康复科护理质量工作总结.docx
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康复科护理质量工作总结
2017年度康复科护理质量汇总分析
一.基础护理质量
1.1-12月质量督查成绩
时间
护理管理
护理安全
危重病人
护理文书
消毒隔离
分级护理
健康教育
专科护理
平均合格率
1月
90.4%
96%
97%
93%
90%
98%
94%
93.8%
94%
2月
93%
96%
98%
93%
94%
96%
93%
94%
94.6%
3月
92.8%
94.4%
96.7%
93%
89%
97.9%
94.8%
86.7%
93.1%
4月
93.7%
93.7%
91.7%
94.5%
96.1%
96.7%
95.2%
91.1%
94.39%
5月
96.9%
96.81%
89.6%
92.73%
95.06%
97.08%
95.44%
82.11%
94.34%
6月
97.87%
97.60%
91.18%
96.36%
91.91%
96.83%
95%
90.52%
94.67%
7月
96.89%
95.77%
91.18%
93.67%
96.18%
92.90%
94.62%
88.42%
93.70%
8月
98.61%
98.21%
91.11%
96.67%
92.94%
90.97%
95.33%
95.26%
94.89%
9月
97.44%
95.90%
94.91%
97.00%
95.59%
98.71%
92.61%
94.21%
95.80%
10月
97.93%
97.61%
92.69%
96.33%
98.24%
98.93%
95.00%
94.21%
96.37%
11月
99.34%
97.61%
96.82%
98.00%
97.65%
99.45%
95.42%
93.95%
97.28%
12月
98.62%
93.85%
96.67%
97.33%
97.26%
95.67%
92.92%
95.26%
95.95%
平均合格率
96.13%
96.12%
93.96%
95.13%
94.49%
96.60%
94.45%
91.63%
94.92%
2017年度质控成绩平均合格率为94.92%,其中消毒隔离、健康教育及专科护理均未达到年初既定目标95%,需重点改进.
2.护理质量管理中存在的问题及改进措施
(1)护理管理
存在问题
1、开水间地面有积水,卫生有死角。
2、护理人员对不良事件如何上报不熟悉。
3、终末消毒不合格
4、分层次培训本记录不全
5、治疗盘、治疗车不清洁
6、病房物品摆放不合理
7、注射泵、输液泵仪器登记本漏登记
8、主任查房本少记录一次记录
改进措施
1、告知护工阿姨及时拖去开水间积水,卫生加强监督,护士长定期抽查。
2、对护士再次培训,对不良事件的上报做到人人掌握。
3、护士有出院病人及时告知护工,督促护工及时拆除床单被套,做好终末消毒。
4、分层次培训本及时完成,护士长不定期抽查,未及时完成者与绩效挂钩。
5、清洁交班,由A2班负责治疗室的清洁,责任到人。
6、巡视病房时及时制止不合理摆放物品现象,必要时帮助病人清理物品,合理摆放
7、告知责任人对每一台机器维护后记得登记,护士长不定期抽查
8、及时补全主任查房本,并规定以后主任查房本应当场完成,不得拖拉。
(2)护理安全
存在问题:
1、配制好的药液未标注配置时间及用途。
2、护士对职业防护知识掌握不全。
3、护士对输血流程及相关知识掌握不全。
4、开口器、口咽通气道已处于近效期无标识。
5、患者三统一未落实到位,一览表不符,过敏史病历不符
6、压疮风险评估漏评
改进措施
1、责任到个人,告知责任人,及时补签,并提高护士的责任感,实施奖惩制度。
2、加强对护士的职业安全教育,共同学习并不定期提问。
3、晨会时加强对输血流程的培训。
4、急救物品专人定期检查,责任到人,护士长加强督查
5、加强三统一管理,加强护理文书及护理病历的督查。
6、责任护士每天根据病人病情,及时准确完成风险评估,体现动态评价
(3)危重病人管理
存在问题:
1、交接班时皮肤交接不严
2、三短七洁未落实到位
3、病人转运本记录不全,漏项
4、责任护士“十知道”回答不全
5、患者管理不到位,胃管无标识。
6、危重病人病情变化风险评估不到位
7、静脉留置针固定不合格
改进措施
1、加强交接班的严格性,仔细检查管道、皮肤及各项风险的评估。
2、及时查看患者的三短七洁执行情况,督促家属完成生活护理,必要时由护士进行。
3、转科患者及时完成各登记本,护士长定期抽查。
4、责护多与病人沟通,观察掌握病情,学习回答问题技巧,熟练掌握病人十知道。
5、静疗小组联络员加强对留置针的培训,并及时督查,更新知识,改正错误的使用方法。
(4)护理文书
存在问题:
1、小夜班未核对医嘱
2、入院时无护理记录,护理记录未及时评估用药效果,满页未及时打印。
3、外出病人体温单未记,转页体温单过敏史漏填。
4、发烧患者夜间体温没有及时记录。
5、风险评估单评分不准确
6、长期医嘱时间有涂改
7、输液卡无执行时间、签字潦草
改进措施
1、对当班护士提出批评,加强责任心,对于核心制度坚决认真落实。
2、加强入院评估并及时记录,责护定期检查护理记录单并及时打印。
3、小夜班绘制体温单时对外出病人需及时交班,病人返回病房时及时记录,过敏史严格填写。
体温异常这在白板上记录,严格测量并记录。
4、学习四评单的评估方法,对于易错点及时咨询上级指导老师及护士长,定期督查。
5、严禁涂改医嘱单,涂改者与绩效挂钩。
(5)消毒隔离
存在问题:
1、锐器盒垃圾超过3/4未及时倾倒
2、治疗车、服药车、病历夹不洁、冰箱未除霜、垃圾桶未做到班班清洁
3、移动消毒机未记录清洁保养、累计时间登记错误
4、家属私自进入治疗室去取物
5、无菌溶液未注明开启时间、责任人及用途
6、止血带未一人一用一消毒
改进措施
1、治疗室卫生由A2班负责,及时检查并更换锐器盒。
2、督促护工做好治疗室保洁工作。
3、加强细节管理,由院感监控护士负责督查
4、加强院感知识学习。
(6)分级护理
存在问题:
1、提问护士30床病人十知道回答不全。
2、7床指甲长、床单位未及时更换。
。
3、10床管道标识脱落
4、责护不知晓药物副作用
5、输液部位外渗
改进措施
1、多与病人沟通,查看病人病例,严格掌握病人病情。
2、加强基础护理,及时发现问题,加强病人管理
3、高位环节,管道病人加强交接班管理,查看各管道固定及标识情况。
4、加强药物相关知识学习,对分管病人的用药及时与医生沟通,了解其作用及副作用。
5、加强巡视,告知患者注意事项,发现问题及时处理。
(7)健康教育
存在问题:
1、护士对疾病诊断及护理措施,护理常规、健康教育制度回答不全。
2、出院患者出院指导未做、转科病人未做入院宣教
3、患者不知消防通道,不清楚饮食制度,私自使用热水袋。
4、患者不知晓小便标本留取方法、B超检查注意事项、鼻饲注意事项、防坠床跌倒措施。
改进措施
1、加强学习,晨会提问。
2、加强出、入院患者的健康教育,转入等同于新入患者。
。
3、加强入院宣教,操作时告知家属注意事项,以促进学习。
4、坠床跌倒高危患者告知患者防范措施,并要求病人复述,以达患者知晓的目的。
(8)专科护理
存在问题:
1、2床颈椎病分型护士不知晓
2、17、20床良肢位摆放不正确
3、4床吞咽障碍患者食物选择不正确
4、患者不知晓尿管的注意事项
5、患者呼吸功能训练未落实。
6、患者饮水计划达不到标准
改进措施
1、加强专业知识学习,多与医生沟通,正确分型,并根据分型实施不同的护理。
2、改善健康宣教方式,尽量选择示范指导,发现患者错误及时更正。
3、指导患者正确选择食物,必要时由医院膳食科配制。
4、带管道患者责护加强宣教,及时巡视,告知患者注意事项,加强督促。
5、加强健康教育,告知患者呼吸功能训练及饮水计划的必要性,使其积极配合康复训练,并加强督促
三、环节质量
2017年4季度环节质量分析
时间
查对及给药安全
输血安全
整体护理
职业防护
平均合格率
1季度
80.2%
97.4%
95.9%
96.4%
92.4%
2季度
96.83%
96.47%
98.1%
92.86%
95.94%
3季度
90.56%
93.45%
97.46%
99.38%
95.21%
4季度
95.70%
97.86%
97.57%
96.88%
97.00%
平均合格率
90.82%
96.30%
97.26%
96.38%
95.14%
2017年度环节质控平均合格率为95.14%,但查对及给药安全合格率较低,需重点质控。
(1)整体护理
存在问题:
1、部分病房不够整洁、有序,物品杂乱。
2、责任护士健康教育不到位
3、个别鼻饲、翻身由护工完成
3、出院指导未及时跟踪
4、患者满意度低于95%
改进措施
1、责任护士增加晨间护理时间,及时巡视病房,协助患者整理物品
2、责任护士多与患者及家属沟通,加强健康教育宣教
3、鼻饲严格护士执行,护工翻身时护士加强指导,告知护工注意事项。
4、加强出院指导及出院随访
5、多与患者沟通,及时为患者解决问题,增加患者满意度
(2)输血安全
存在问题:
1、有一名护士未能答出异常情况处理措施
2、提问其中一名护士不知晓血液应放置于室温下15-20分钟。
改进措施
1、督促个人加强相关输血理论知识学习,巩固知识,加强自身技能学习。
2、认真参与输血相关培训
(3)查对及给药安全
存在问题:
1、护士发药未按规定发放
2、患者未戴腕带
3、患者急诊血未登记
改进措施
1、加强督查,与绩效挂钩
2、加强晨间核查,督促患者佩戴
3、查找责任人,及时补签,加强改进
(4)职业防护
存在问题:
护士回答职业暴露报告程序回答不全
改进措施
将相关知识点纳入近期培训计划,组织学习。
三、满意度
1.
(1)2017年度1-12月满意度比较
2017年度平均满意度为98.09%,二月份满意度低于平均值,需重点加强改善。
(2)满意度调查存在问题分析
存在的问题主要是(5个):
病房不够安静、病房卫生不好、护士操作不熟练、医院伙食差、经常更换责护
改进措施
加强病房卫生管理,保持清洁整齐安静,固定责任护士,责护加强宣教,病房保持安静,组织科室护士进行操作演练,保证操作的熟练度,与食堂沟通,改善伙食。
2.
(1)1-12月健康教育满意度比较
2017年度平均健康教育满意度为97.97%,2、4、6、7月份均低于平均值,需重点加强改善。
(2)健康教育满意度调查问题分析
存在主要问题(5个):
不知晓特殊药物注意事项、主要药物作用、特殊检查注意事项及健康教育资料位置,风险告知不详细。
改进措施:
1、告知患者药物作用、副作用及注意事项。
2、宣教健康教育的资料放置位置
3、加强安全知识宣教,加强风险告知。
4、向患者宣教检查的目的及注意事项
四.护理监测指标汇总:
2017年度1-12月护理监测指标汇总
1、共同向监测指标汇总
监测指标
分子(发生例数)
分母1(高风险人数)
分母2(住院患者总数)
发生率1(例次/高风险人数)
发生率2(例次/住院患者总数)
压疮现患率
2
122
596
0.0164
0.0034
监测指标
分子(发生例数)
分母1(高风险人数)
分母2(住院患者总数)
发生率1(例次/高风险人数)
发生率2(例次/住院患者总数)
院内压疮发生率(含1期)
1
122
596
0.0082
0.0017
院内压疮发生率(不含1期)
1
122
596
0.0082
0.0017
监测指标
分子(发生例数)
分母1(高风险人数)
分母2(住院患者人日数)
发生率1(例次/高风险人数)
发生率2(例次/住院患者人日数)
患者跌倒发生率
0
378
13194
0
0
患者跌倒发生率(有伤害)
0
378
13194
0
0
监测指标
分子(发生例数)
分母1(发生跌倒人次)
发生比例
患者跌倒发生率(1级伤害)
0
0
0.00%
患者跌倒发生率(2级伤害)
0
0
0.00%
患者跌倒发生率(3级伤害)
0
0
0.00%
监测指标(根据科室市级监测的管道汇总)
分子(发生例数)
分母1(带管道例数)
分母2(带管总日数)
发生率1(例次/带管人数)
发生率2(例次/带管总日数)
意外脱管发生率
0
101
1903
0.000%
0.000%
尿管脱管发生率
0
44
428
0.000%
0.000%
胃管脱管发生率
0
44
712
0.000%
0.000%
胸引管脱管发生率
0
0
0
0.000%
0.000%
气管套管脱管发生率
0
9
354
0.000%
0.000%
监测指标
分子(发生例数)
分母1(输液人数)
分母2(输液总人日数)
发生率1(例次/输液人数)
发生率2(例次/输液总人日数)
药液外渗发生率
0
2279
6425
0.000%
0.000%
静脉炎发生率
0
2279
6425
0.000%
0.000%
输液反应
0
2279
6425
0.000%
0.000%
感染
0
2279
6425
0.000%
0.000%
2017年度跌倒、意外脱管、气管插管滑脱发生率均为零,仍需要加强防护。
发生两例压疮。
2、2017年度危重患者护理监测指标汇总
(1-12)月危重患者监测指标
监测指标
分子(发生例数)
分母1(高风险人数)
分母2(住院患者总数)
发生率1(例次/高风险人数)
发生率2(例次/住院患者总数)
院内压疮发生率
0
7
596
0.000%
0.000%
监测指标
分子(发生例数)
分母1(高风险人数)
分母2(住院患者人日数)
发生率1(例次/高风险人数)
发生率2(例次/住院患者人日数)
患者跌倒发生率
0
7
13194
0.000%
0.000%
监测指标
分子(发生例数)
分母1(带管道例数)
分母2(带管总日数)
发生率1(例次/带管人数)
发生率2(例次/带管总日数)
意外脱管发生率
0
2
47
0.000%
0.000%
3、专科护理监测指标
监测指标
带管总例数(分母1)
带管总日数(分母2)
新发尿管感染例数(分子)
新发尿路感染日数(分母)
新发尿管感染例数/带管总例数(发生率1)
新发尿管感染日数/带管总日数(发生率2)
留置尿管泌尿系感染发生率
38
411
1
14
0.0263
0.0341
监测指标
吞咽障碍总例数
吞咽障碍总日数
呛咳发生的例数
呛咳发生总日数
呛咳总例数/吞咽障碍总例数(发生率1)
呛咳总日数/吞咽障碍总日数(发生率2)
吞咽功能障碍致呛咳的发生率
60
1149
10
31
0.1667
0.0270
专科敏感指标分析:
(一)留置尿管泌尿系感染的发生率:
2017年度共有38例带管,现有1例尿路感染发生。
原因分析:
1、间歇性导尿方法不正确损伤尿道
2、膀胱功能训练及饮水计划落实不准确到位
改进措施:
1、指导正确的间歇性导尿方法,动作轻柔
2、对已有损伤的患者由医护人员导尿,或恢复留置导尿
3、遵医嘱进行膀胱冲洗及抗生素治疗
4、指导正确的膀胱功能训练及饮水计划
(二)吞咽功能障碍致呛咳的发生率:
2017年度共有60例吞咽功能障碍病人,10例发生呛咳
原因分析:
1、家属不遵循护士及治疗师的意见选择不当的食材。
2、患者进食习惯不良,进食量过多,进食速度过快。
3、护士宣教不到位,关注度不够。
4、.进食体位不当,床头应抬高45°
改进措施:
1、护士加强对进食食物的选择和进食量的指导,以及进食的体位及时间选择的宣教,对患者家属反复强调遵循治疗师的意见进行经口进食的训练,
2、对发生呛咳的危害及处理措施加强宣教,引起家属重视,发生呛咳应积极采取措施,及时吸除误吸物,预防窒息、吸入性肺炎等意外事件发生。
五、不良事件
2017年1-12月不良事件情况
不良事件
数量
原因
占比
压疮
2
防护措施不到位
1.64%
六、不良事件管理:
1.压疮原因分析及改进措施
压疮后果
例数
占比
治愈
2
100%
原因分析:
1、入院宣教不到位,轮椅转移技术指导欠缺
2、责任护士对皮肤观察不仔细,病情变化的可预见性欠缺
6、特殊药物使用注意事项交代不清
改进措施:
1、患者康复训练返回病房后及时查看皮肤情况,加强交接班
2、加强入院宣教,适当使用护肤用品
3、提高护士可预见性,使用特殊药物时告知患者注意事项。
七、带入压疮管理
1.1-12月压疮汇总
压疮性质
合计
发生压疮例数
带入压疮
1
1
高危压疮
122
0
难免压疮
0
0
1-12月共上报带入压疮例,高危压疮122例,高危压疮发生压疮1例,非高危压疮发生压疮1例。
1-12月带入压疮情况分析
带入压疮分类
总例数
痊愈
好转
加重
无变化
一级
二级
1
1
三级
四级
不可分期
可疑深部组织损伤
合计
八、临床护理路径
临床路径名称
收治例数
入组例数
变异例数
变异率(%)
患者满意度(%)
脑外伤后综合症
5
5
5
100
100
偏瘫
8
8
6
75
100
脑内出血
4
3
3
75
100
脑干梗死
2
2
2
100
100
大面积脑梗死
3
3
3
100
100
多发性脑梗死
18
14
11
78.57
95.46
脑梗死后遗症
4
4
2
50
92.28
颈椎间盘突出
15
15
12
80
99.85
腰椎间盘突出
36
30
22
73.33
99.46
骨折治疗后恢复期
21
20
11
55
97.88
脑出血个人史
18
14
13
92.86
100
截瘫
1
1
1
100
100
高血压脑出血
1
1
1
100
100
基底节出血
1
1
1
100
99.39
脊髓损伤
7
6
4
66.67
100
变异原因:
病人合并其他疾病
九、2018年度护理质量管理重点工作
1、专科护理:
专科护理得分较低,主要与责护宣教不到位,病情观察不及时有关,未进一步完善专科护理,下季度应重点加强专科护理学习,了解理论系统的同时,将其应用于实践工作中,并做好患者及家属健康宣教。
2、消毒隔离:
消毒隔离得分较低,院感监控护士督查力度不够,下季度通过对消毒隔离相关规章制度的学习,了解新修订的制度,加强管理,对个别护士重点指导,护士长及监控护士加强监督,并进行奖惩计划,以增强护士自觉性。
3、健康教育:
健康教育得分较低,下季度通过加强责任护士对病人的宣教,采取多种方法,反复宣教,增加患者的知晓率,护士长定期进行健康教育内容的检查督促及指导,对专科问题及时请专科会诊,给予准确意见,以此增加病人的满意度。