医疗机构卫生监督管理档案1.docx
《医疗机构卫生监督管理档案1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构卫生监督管理档案1.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医疗机构卫生监督管理档案1
医疗机构
卫生监督管理档案
监督机构名称：
医疗机构名称：
建档期限：
年月日—年月日
医疗机构简况
医疗机构名称：
登记号：
地址：
法定代表人：
主要负责人：
医疗机构类别：
医疗机构性质：
床位数（牙椅）：
服务对象：
所有制形式：
注册资金：
联系电话：
邮政编码：
《医疗机构执业许可证》发证机关：
《医疗机构执业许可证》有效期限：
年月日——年月日
《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关：
《母婴保健技术服务执业许可证》有效期限：
年月日——年月日
《放射诊疗许可证》发证机关：
《放射诊疗许可证》有效期限：
年月日——年月日
备注：
医疗机构卫生技术人员情况
科室
姓名
职称
专业
执业证书号
合计
医师：
护士：
其他：
注：
表格不够，可另行加页
卫生技术人员变更情况
年度
人员变更情况
（增加、减少或变更执业范围）
年
年
年
年
年
注：
表格不够，可另行加页，无变更情况填写“无”
《医疗机构执业许可证》
校验记录
校验年度
校验日期
校验结果
合格（）
暂缓（）
合格（）
暂缓（）
合格（）
暂缓（）
合格（）
暂缓（）
合格（）
暂缓（）
《医疗机构执业许可证》
变更记录
变更日期
变更项目
变更后情况
注：
表格不够，可另行加页
医疗机构执业许可证（副本）
粘贴线
母婴保健技术服务执业许可证（副本）
粘贴线
放射诊疗许可证（副本）
粘贴线
卫生监督机构检查标准记录
粘贴线
卫生监督检查反馈意见
粘贴线
卫生监督意见书
粘贴线
不良记分通知书
粘贴线
行政处罚决定书
粘贴线
医疗机构整改报告
粘贴线
升级会员 