失禁相关性皮炎讲解.docx

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失禁相关性皮炎讲解

读书报告

题目：

失禁相关性皮炎护理研究进展

报告人：

严加洁

指导老师：

卢婉娴

轮转科室：

危重症医学科东区

时间：

2016.8

一、失禁相关性皮炎概述

失禁相关性皮炎（Incontinence-AssociatedDermatitis，IAD）是指皮肤暴露于尿液或粪便后导致皮肤炎症反应，表现为皮肤发红，伴有或不伴有水泡、渗液、糜烂及皮肤二重感染。

其主要集中于会阴部、腹股沟、肛周、大腿内侧及臀部,是失禁常见一种并发症。

Nancy将IAD区分为轻、中、重三级，轻度表现为皮肤完整，有轻度发红；中度表现为发红明显，皮层受损，伴有疱疹,患者主诉疼痛；重度表现为皮肤深红,较大范围皮层受损伴渗出。

二、失禁相关性皮炎发生机制

失禁相关性皮炎（IAD）发病机制尚不全部清楚，目前已经有研究证实尿液和粪便刺激是导致失禁相关性皮炎原因之一。

由于皮肤长时间处于潮湿环境下,外界刺激物随着水分増多使其渗透性加强,尤其尿粪双失禁时,皮肤PH值会升高，皮肤由于受到外界刺激,细胞会自动释放炎症介质,此时皮肤内角质细胞弹性降低、细胞收缩、皮肤屏障功能减弱,伴有细菌或和真菌感染,从而皮肤出现缺失、侵蚀、渗出、水疱等皮肤损伤。

而在皮肤刺激方面,强弱排序依次是:

水样便失禁>尿粪双失禁>成形粪失禁>尿失禁>持续潮湿。

尿失禁指不受自主意志按制尿液自尿道漏出症状。

尿中尿素氮会使皮肤PH值増高,呈碱性,对皮肤产生刺激性,而尿液自身会增加皮肤摩擦力,潮湿环境下就更易发生IAD。

粪失禁指不受自主意志控制气体、液体或固体类物质自肛口漏出。

成型粪便含有约水分,而不成形或水样便中则含有80%-85%水。

水样便中蛋白水解酶和脂肪分解酶会造成皮肤角质层聚角蛋白微丝保湿作用和细胞间脂质润肤作用破坏。

在潮湿环境下,成形粪便因含低活性各种酶且PH值较近中性,因而对皮肤损伤相对较小。

而水样便,其PH值较高,各种酶浓度和活性也高,因此对皮肤损伤更大,更易发生IAD。

粪便中有大量肠道菌群,而胃肠道内本身存在各种真菌,也较易合并真菌感染。

研究报道表明单纯尿失禁和IAD关联不显著,大便失禁更易引起IAD发生。

尿粪双失禁时,其中尿素氨,活性酶显著增加,使环境更加潮湿,皮肤PH值明显升高,伴有细菌、真菌入侵,更易发生IAD,且常会伴随其他疾病,如真菌性皮炎（念珠菌感染多见）,单纯性或生殖部疮疹。

文献报道皮肤处于潮湿环境下超过2天,其屏障功能受损,短时间内尿粪会使皮肤完整性破坏,易于细菌入侵,细菌定植,从而导致皮炎发生。

三、IAD和压疮区别

可以从视诊、触诊、病史评估、使用物理鉴别工具等方面来区别。

1.视诊。

在位置上，压疮常存在于骨隆突处，如骶尾部，而失禁相关性皮炎常存在于会阴、肛周、皮肤皱褶处、使用可吸收垫子产品等处；在颜色上，压疮表现为压之不褪色红色、淡红色/深红色、紫蓝色（可疑深部组织损伤）等，而失禁相关性皮炎表现为鲜红或浅红色；在深度上，前者可为部分至全层皮肤受损，甚至累及皮下组织、肌肉、骨骼，而后者多为浅表性，只侵蚀表皮和真皮；在边界上，前者相对较清楚，后者多为弥散、不规则状；在伤口周围皮肤上，前者一般为正常，可触及肿胀，而后者多有红色炎性水肿；其他方面，前者可有分泌物和坏死组织，后者一般无分泌物或坏死组织。

2.触诊。

I期压疮和轻、中度失禁相关性皮炎都表现为皮肤红斑，但I期压疮皮肤红斑是以压之不褪色为特点因此，评估者可轻轻按压发红部位，如受压后不能变白则提示为压疮，反则为失禁相关性皮炎。

3.关注病史。

压疮常发生于活动减少或感觉下降，存在压力、剪切力和摩擦力等因素患者身上；失禁相关性皮炎则常发生于大便和（或）小便失禁患者身上。

Kottner等对多中心失禁相关性皮炎流行病学二次研究显示，大便失禁、会阴部潮湿、糖尿病病史、高体质量指数（BMI）是失禁相关性皮炎发生高危因素。

但须注意是，失禁也是压疮一个高危因素，2014年，Beeckman等一项meta分析发现，尿失禁患者压疮发生率是小便正常者1.92倍；大小便双重失禁患者压疮发生率是大小便正常者4.99倍。

因此对压疮和失禁相关性皮炎进行鉴别时，要结合患者具体情况，综合考虑。

4.使用物理鉴别工具。

失禁相关性皮炎是皮肤暴露于尿液和（或）粪便导致皮肤炎症反应，是皮肤由表及里损伤；而压疮是局部组织受压所致缺血性损伤，由于深部肌肉组织比皮肤更难以耐受缺血，因此损伤是由深部组织逐渐波及到皮肤表面基于此原理，一些物理工具可通过测量皮肤层和软组织改变（表明相应表皮和深部组织损伤），来鉴别压疮和失禁相关性皮炎。

物理鉴别工具有表皮下含水量检测仪，超声诊断仪，超声弹性成像检测仪，热像图成像检测仪。

四、失禁相关性皮炎评估量表使用

失禁相关性皮炎评估量表主要包括两种，一种是发生失禁相关性皮炎风险评估量表，科用于筛查发生失禁相关性皮炎高危患者；一种是失禁相关性皮炎严重程度评估量表，用于评估已经发生失禁相关性皮炎严重程度。

目前文献报道评估量表有5种，其中由国内学者翻译、引进并在临床应用有2个，分别是会阴皮肤评估工具（PerinealAssessmentTool—PAT）和IAD严重度评估量表（TheIncontinence-associatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS）。

会阴皮肤评估工具（PerinealAssessmentTool—PAT）关于危险因子评估表,2002年Nix循证设计出会阴评估工具（PAT）,是评估IAD发生危险因素,不能用于IAD严重程度评估。

该量表通过刺激物类型、刺激时间、会阴部皮肤状况及危险因素（如感染、鼻饲、低白蛋白等）四方面来评估。

每项1～3分,总分3～12分,分数越高,发生IAD风险越大。

目前该量表已在临床上使用,国内学者检验评定信度为0.889,且重测信度、结构效度上总体较好,推荐作为预防IAD发生初筛工具。

IAD严重度评估量表（TheIncontinence-associatedDermatitisAndSeverityInstrument,IADS）该量表是2010年美国伤口造口失禁护理大会上提出,主要从发病部位、发红、皮损及皮疹4个方面来评估IAD及其严重程度,同时对易发IAD13个部位皮肤进行评估（会阴、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器、耻骨弓上皮肤、腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧）。

该量表也已经由国内学者翻译、引进并做信校度检验，其效度为0.98,适用于临床基础及专科护理人员。

五、失禁相关性皮炎预防及处理方法

任何皮肤问题,预防效果远大于治疗,因此当皮肤问题没有很严重时,实施相应护理措施维持皮肤完整性就显得尤为重要了。

国际伤口造口治疗师协会（WCET）是一个世界性组织,其致力于完善伤口、造口失禁护理,其专家们达成共识,即不论预防还是护理,都应有标准化且持续护理模式,IAD预防及护理国外有较规范模式,针对高危患者,较为推荐方案即皮肤评估及组合性皮肤护理程序：

①皮肤避免受刺激物长期接触;②皮肤清洗;③皮肤滋涧;④皮肤保护及搭配使用可吸收护理用品。

IAD预防主要在于尽快地移除刺激并进行皮肤保护，皮肤护理方案应当包括皮肤清洁、保湿和保护

1.皮肤避免长期接触刺激物。

刺激物通常指尿、粪或两者皆有。

对单纯尿失禁患者，男患者可选用一次性尿套或导尿装置,女患者可用导尿装置，以减少或避免尿液和皮肤接触。

对于单纯粪失禁或尿粪双失禁患者，除了传统使用一次性垫巾、纸尿裤等，也有使用各类导管如肛管、气管插管、三腔二囊管等插入肛口引流粪便。

目前最好方法是采用一件式肛门造口袋连接负压吸引瓶来收集、引流大便，已经有研究证实该方法可以有效预防和降低失禁相关性皮炎发生率，减少了护理人员工作量，并且优于前面提到各种方法。

目前我院ICU所使用就是一件式肛门造口袋连接负压吸引瓶来处理失禁患者大便，且该装置创新性增加了可注水管，对于大便粘稠者，通过向肛袋内注水，以稀释大便，更加利于大便引流，使用效果更好。

2.皮肤清洗。

清洁皮肤目前以擦洗、喷洗为主,擦拭,轻拍或自然蒸发来干燥皮肤。

皮肤PH值为5.4～5.9，国外建议使用PH接近5.5清洗液,以减少皮肤损伤。

目前国外免冲洗皮肤清洗液是弱酸性,其机理是通过乳化作用使皮肤污物和细菌彻底从皮肤上清除。

皮肤清洗液内含清洁剂和表面活性剂,同时含有润肤或保湿成分,利于维持皮肤屏障功能。

国外研究证明弱酸性免冲洗皮肤清洗剂要优于“肥皂+水”，对于脆弱皮肤而言,免冲洗皮肤清洗液更安全。

日常肥皂PH在9.5～11左右,在水中溶解后PH值増加，会破坏皮肤屏障功能。

3.皮肤滋润。

皮肤屏障作用取决于角化细胞和细胞间脂质,角质层保水能力取决于其有序排列。

而润肤就是修复或增强皮肤保湿屏障,保持或增加其含水量,减少水分丧失。

滋润剂通常含水分、保湿剂和润肤剂。

国外绝大部分清洗液都含保湿剂或和润肤剂。

高效保湿剂主要包含甘油,a-氨基酸,丙二醇,尿素,山梨糖醇等,其作用是加强真皮层到表皮层水分吸收;润肤剂主要成分为脂质,包含脂肪、蜡或油类,皮肤干燥者润肤剂可提高皮肤水合作用并降低其撕脱发生，lAD患者皮肤持续处于潮湿环境中,因此润肤剂比保湿剂效果好

4.皮肤保护。

WOCN临床指南指出保持皮肤干燥并在失禁一定时间后选用皮肤保护剂。

皮肤保护剂指喷洒皮肤后形成一层封闭且半透明保护膜,方便皮肤呼吸,防止浸溃,减少尿液或粪便刺激。

皮肤保护剂可以减少IAD和II期压疮发生率,同时减少护理成本,节省时间,并且更利于皮肤保护。

现阶段国外护理人员主要选用皮肤保护剂有凡±林油膏、二甲基括油膏、氧化巧膏和液体丙帰酸（无痛保护膜）。

国内目前在IAD预防护理上大多数以经验为主,选用皮肤保护剂主要有六类:

粉剂类、油剂类、膏剂类、液体类、抗生素类及无痛皮肤保护膜。

粉剂类:

该类用品可吸收部分尿液及稀便中水,降低皮肤摩擦；包括康惠尔粉，氟哌酸粉，蒙脱石散等。

油剂类:

该类产品含油脂,局部外用形成一层保护膜,将尿液和粪便隔离,同时不浸渍周围皮肤,减轻皮损；包括赛肤润，复方氧化锌油，山茶油，麻油，紫草油等。

膏剂类:

该类产品外用后形成一层保护膜,其粘性大作用皮肤持久,有利于将尿液和粪便隔离；包括鞣酸软膏，生肌膏，湿润烧伤膏。

液体类:

该类产品多为中成药制剂,具有收敛、燥湿、杀菌之功效；包括康复新液，3%棚酸溶液，活性银离子等。

抗生素类:

该类产品通过抑制细菌内蛋白质合成来阻止细菌繁殖包括红霉素软膏，莫匹罗星软膏，达克宁散等。

无痛皮肤保护膜:

无痛皮肤保护膜是现阶段比较专业皮肤保护剂,是目前失禁患者皮肤保护理想方法,患者感觉舒适,无痛感,操作简单方便,不良反应少。

台湾失禁照护指南指出：

使用无痛皮肤保护膜相对于以凡士林为基底保护膏%可以降低皮肤红疹、浸润和脱皮现象，尚无对于其他从保护剂临床效果和护理成本比较确定结论，对于各种皮肤保护剂优缺点、使用方法和选择依据尚需更多研究。

六、目前国内IAD相关研究现状

国内文献资料多集中在失禁相关性皮炎护理进展、各类皮肤保护剂及外用药物对其疗效应用性研究以及IAD发生危险因素分析，护理人员对失禁相关性皮炎认知调查，标准化护理流程或防控指引用于预防失禁相关性皮炎发生效果评价，应用质量管理方法例如品管圈降低IAD发生，失禁相关性皮炎风险评估量表在失禁患者中应用，预防IAD皮肤保护措施系统评价等，对住院患者失禁相关性皮炎发生率横断面调查多为针对ICU护理单元调查，对全院范围内或多中心合作住院患者失禁相关性皮炎发生率研究报道不多。

七、小结

通过查阅资料，本人了解并掌握了失禁相关性皮炎定义、临床表现及分级、发生机制和原因、和压疮区别、防护措施，对我今后临床实践工作有非常好指导意义。

对失禁患者护理不再像以前只是机械性去处理大便，现在已经掌握使用一件式造口袋来处理患者大便，并按照“清洁-润肤-保护”三部曲该方法来护理失禁患者皮肤。

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目前国内IAD相关研究现状

国内文献资料多集中在失禁相关性皮炎护理进展、各类皮肤保护剂及外用药物对其疗效应用性研究,IAD发生危险因素分析，护理人员对失禁相关性皮炎认知调查，标准化护理流程或防控指引用于预防失禁相关性皮炎发生效果评价，应用质量管理方法例如品管圈降低IAD发生，失禁相关性皮炎风险评估量表在失禁患者中应用，预防IAD皮肤保护措施系统评价，住院患者失禁相关性皮炎流行病学调查目前国内相关研究及报道尚缺乏。