产科住院病历范文产科病历书写范文.docx

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产科住院病历范文产科病历书写范文

产科住院病历范文产科病历书写范文

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾

五官器：

外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：

平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：

无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：

近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：

无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：

无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：

无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：

无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物等过敏史：

无

个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。

无烟酒嗜好。

月经史137经量中等，色暗红，无痛经史。

末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。

丈夫30岁，体健。

家族史父64岁，健在。

母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa（200/130mmHg）。

兄妹各一，均健康。

否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。

发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：

无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

眼部：

大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

好。

耳部：

耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

鼻部：

无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

口腔：

呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。

舌

苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。

口腔粘膜无出血及溃疡。

扁桃体不肿

大，无脓性分泌物。

咽后壁无充血。

咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

动，甲状腺不肿大。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

张血管。

双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：

呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

心脏视诊：

未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：

心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

擦感。

叩诊：

左、右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊：

心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

音。

腹部视诊：

全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

触诊：

肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

叩诊：

肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：

肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。

肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。

二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

产科情况

腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

直肠指诊宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

骨盆外测量髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

检验及其他检查

小结

患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。

停经后发现血压高已13周。

以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。

入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。

宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

初步诊断1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产2.妊娠高血压综合征，重度

参考资料：

姓名：

苟天红职业：

其他

年龄：

20岁婚姻：

已婚

性别：

女入院日期：

xx/6/11/09：

35

民族：

汉族采史日期：

xx/6/1109：

40

籍贯：

重庆供史者：

孕妇本人（可靠）

住址：

铜梁旧县长武二队

主诉停经39+4周，见红5+小时。

现病史LMP09-09-07，EDCxx-06-14。

停经1＋月自查尿HCG阳性，孕10周有少许阴道出血，量少。

27周有感冒自服感冒药（具体不祥）孕早期无明显厌食、恶心等早孕反应。

孕4月余始觉胎动至今。

孕期经过尚顺利，无阴道流液、出血，无头晕、头痛、眼花、视力模糊及皮肤搔痒等不适，无双下肢水肿。

未定期作产检。

近2天有不规律腹胀，今日来院住院”。

孕期精神食欲可，二便正常，体重增加23kg。

月经史13岁5/28-30天，量中，无痛经，平素白带多,有异味。

婚育史20岁结婚，丈夫体健。

G1P0，.

既往史否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、输血史，否认药物食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史出生于重庆，现居住于重庆，否认疫区疫水接触史，否认毒物接触史，无大量吸烟饮酒等不良嗜好。

家族史父母体健，否认家族中遗传病史。

体格检查

T36.7℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg

发育正常，营养中等，步入病房，，神清，自动体位，查体合作。

全身皮肤及巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，球结膜无水肿；口唇无紫绀。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双肺呼吸动度佳；双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音；心界不大，心率82次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。

腹膨隆，右下腹一斜形疤痕约6cm，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。

肝脾未触及肿大，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如。

双下肢浅静脉无曲张，双下肢无水肿，外阴浅静脉无曲张。

生理反射存在，未引出病理反射征。

产科检查

宫高32cm，腹围94cm，胎心140次/分，先露头，胎方位LO，骨盆外测量25-27-19-9cm，阴查：

未做。

胎儿体重估计3200g。

辅助检查

B超（xx/6/11我院）：

宫内单活胎，头位，胎盘成熟度3级。

诊疗计划：

入院诊断：

1、产科护理常规妊娠39+4周G1P0LO临产

2、完善血常规、凝血象等相关辅助检查

3、注意观察注意胎心及产兆

体温单（逆序）

医嘱单（逆序）

入院记录

病程记录（顺序）

病例讨论记录（顺序）

会诊记录

手术记录

麻醉记录

麻醉医师术前、术且访视记录

手术清点记录

手术安全核查表

手术风险评估表

手术患者交接单

手术知情同意书

麻醉知情同意书

术中冰冻病理检查同意书

输血或血液制品治疗同意书

各种知情同意书（或告知书）

特殊治疗（检查）记录单

各种审批单

化验粘贴单（顺序）

医学影像检查报告（包括X线、超声、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）

心电图

病理报告单

其他辅助检查单

患者入院评估单

健康教育计划实施单

患者转科交接单

护理记录单

危重患者护理记录单

住院病历质量评估表

住院病人入院证

行政文件（外单位来信、来函）

你是不是回答医生说：

怀孕一次，生育一次？

如果是的话意思就是孕一产一了。

足（月生）-早（产）-流（产）-存（活）.

2个足月生，没有早产，没有流产，先子女数2个

中医（中西医结合）病历书写范文

住院病历

姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.

婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..

常住地址：

...

入院时间：

xx年4月13日10时病史采集时间：

xx年4月13日10时

病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（－）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（－），Babinski（－），Gordon（－），Chaddock（－），Kernig（－）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断

中医诊断：

咳嗽

风热型

西医诊断：

急性支气管炎

实习医师：

住院医师：

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