河北省二级综合医院评审综合评分标准汇编.docx

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河北省二级综合医院评审综合评分标准汇编

河北省二级综合医院评审综合评分标准

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1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改的重点项目

【A】

3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

从信息系统查看临床路径与单病种质量控制管理情况

1.3.1.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责

从信息系统核实对口支援人员下乡期间有无在本院工作情况

1.3.4.1根据《中国人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

查看信息系统信息上报情况

2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约

【C】1、医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

现场查看预约诊疗服务，提供两种以上形式，如电话、网络、现场等预约情况，核实分时段预约和复诊患者预约情况

2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例

1、查看信息系统预约管理平台及门诊大厅、医院网站等公布门诊预约诊疗的方式、操作流程、门诊医师出诊及变更。

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2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务

【A】符合“B”，并

1、信息系统支持病历资料协同传输。

从信息系统查看病历资料协同传输情况

2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序

C3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

B2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

1、实地查看门诊科室布局、流程及分层挂号、自动挂号情况

2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度

3、实地查看医院急诊与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接情况，与院内各科室信息系统对接情况

2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录

从医院信息系统查询各项数据

3．1．1．1条码管理相关设备

A2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）可使用条码管理。

3.1.4.1条码管理相关设备

A2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。

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3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程

查看信息系统自动识别、提示危急值情况

3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程（★）

查看信息系统自动识别、提示危急值处置及监控情况

3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）

C1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

A1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库

查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统、数据库及与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网络对接情况

3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动

A医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统、数据库及与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网络对接情况

4.2.4.1有医疗风险管理方案

从信息系统查看，医疗风险监控与预警系统

4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台

【C】临床路径与单病种质量信息管理平台

现场查看临床路径与单病种管理信息系统，实时监测分析数据情况

4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

现场查看信息系统，临床路径患者入组率和入组完成率

4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。

从信息系统提取单病种质量信息，核查准确，可追溯情况

4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物

2、查看信息系统抗菌药物使用率和使用强度等情况

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价

1、从信息系统查看住院病历质量监控与评价情况

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4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求

【B】符合“C”,并

3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能

2、查看信息系统对医疗质量管理和医院感染监控情况

4.13.6.2运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理

查看信息数据库或精神科统计资料

4.14.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量

【A】1、医院有药品质量监测网络（平台）

查看医院信息系统中药品质量监测网络（平台），并演示应用情况

4.14.2.10应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行

【C】

1、有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息

【B】

有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新

【A】

1、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

应用药品管理信息系统对抗菌药品等实行分级管理的追踪评价及持续改进资料

现场查看药品管理信息系统：

（1）与医疗机构整体信息系统联网同步运行，功能完善；

（2）信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统；

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统和各项统计功能。

（4）合理用药监控和超常预警系统，可审核处方。

（5）医院信息系统能对抗菌药品分组管理进行权限设置和用药时限管理

（6）处方点评分析统计

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4.14.3.6药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施

5、查看信息系统药师审核处方（用药医嘱）的功能，或其他方式审核情况

4.14.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序

现场查看医院不良事件报告信息管理系统运行情况

4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务

2、从LIS系统查看急诊检验项目报告时间及开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、感染等指标的测定情况

4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求

实地查看信息系统检验项目价格及执行情况

4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求

查看LIS系统，了解临检、生化、免疫及微生物常规项目出具报告时间，查看时限符合率

4.15.6.3常规开展室内质控

从LIS系统查看每检测批次室内质控结果

4.15.6.7实验室信息管理完善

【C】

1、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

2、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理

【B】

1、提供自动化化验报告单系统。

2、标本使用条形码管理

【A】

实验室数据至少保留3年以上在线查询资料

现场查看实验室信息管理系统：

1、与医院信息系统联网情况。

2、计算机系统覆盖全部检验项目和检验全过程情况。

3、门诊自助取化验报告单系统。

4、标本使用条形码管理。

5、在线查3年以上的实验室数据

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4.16.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序

病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序

从信息系统查看补充、更改或迟发报告规范情况及授权医师签字情况，统计病理报告单签字与授权文件符合率

4.16.4.4有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度

抽查信息系统细胞病理学诊断报告，查看授权人签字情况，统计合格率和签字符合率

4.16.6.2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整

【A】信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料

2、从病理科计算机系统中调取申请病理检查患者的相关病历资料

4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要

【A】

2、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能

3、医生工作站调阅，至少具备3年在线查询

3、查看PACS系统，满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能。

查看各影像检查项目患者编码管理和在线存储情况

4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量

查看医院医疗安全（不良）事件报告系统

4.18.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要

【C】

5、有输血信息管理系统。

2、查看输血信息管理系统

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4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度

1、从输血信息系统查看，血液出入库记录完整率、供受血血型复查率及血液有效期内使用率。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测

【A】

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。

2、查看医院信息系统对医院感染危险因素检测及分析功能。

4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★）

【A】

2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。

4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

【A】

1、多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得

查看医院信息系统院感信息共享情况

4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度

【A】

1、有信息化管理措施，提高管理效率和成效

应用药品管理信息系统对抗菌药物等实行分级管理的追踪评价及持续改进资料

查看医院信息系统对抗菌药物管理情况

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4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责

【A】

通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进

查看血液透析室信息系统，质量监测、追踪分析评价情况

4.20.7.2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标

现场查看血液透析数据库，核对其各项指标。

并核实网络上报信息情况

4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录

2、信息系统查看住院患者的姓名等基本信息的完事性

4.23.2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历

2、从信息系统查看医生工作站处方和化验报告查询功能

4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案

1、查看病案管理信息系统中住院患者的姓名索引及病案号管理功能。

根本不知道□4.23.2.6保持病案的可获得性

标题：

大学生“负债消费“成潮流2004年3月18日

大学生购买力有限，即决定了要求商品能价廉物美，但更注重的还是在购买过程中对精神文化爱好的追求，满足心理需求。

2、传统文化对大学生饰品消费的影响1、查看病案管理系统的病案示踪功能

图1-4大学生购买手工艺制品目的4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码

【A】

在上海，随着轨道交通的发展，地铁商铺应运而生，并且在重要商圈已经形成一定的气候，投资经营地铁商铺逐渐为一大热门。

在人民广场地下的迪美购物中心，有一家DIY自制饰品店--“碧芝自制饰品店”3、有信息系统支持疾病分类与手术操作分类

我们熟练的掌握计算机应用，我们可以在网上搜索一些流行因素，还可以把自己小店里的商品拿到网上去卖，为我们小店提供了多种经营方式。

在大学生对DIY手工艺品价位调查中，发现有46%的女生认为在十元以下的价位是可以接受；48%的认为在10-15元；6%的则认为50-100元能接受。

如图1-2所示1、现场核对，病案管理信息ICD10、ICD9编码的正确率

五、创业机会和对策分析4.23.5.2建立出院病案信息的查询系统

动漫书籍□化妆品□其他□【C】

1、有出院病案信息的查询系统

1、通过信息系统查看病案信息查询系统。

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4.23.7.1医院电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。

【C】

4、建立电子病历系统

【A】

有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

1、现场查看电子病历系统功能应用水平分组在二级以上。

2、现场查看电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求，具备病案质量控制、信息采集、统计分析功能。

4.23.7.2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模板拷贝生成的病历记录

【B】

计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制

现场查看计算机打印病历符合卫生部《病历书写基本规范》

5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施

现场查看护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络系统

6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（★）

【A】

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理

从信息系统抽查各级各类卫生技术人员至少10员，有无违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动情况

6.2.2.2依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。

各部门据此制定内部工作制度和流程

查看医院内网是否方便员工查阅工作制度、工作流程

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6.2.4.2建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作

查看医院运行基本统计指标数据库

6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构

【C】

1、有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议

2、依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员

【B】符合“C”，并

1、院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录

2、建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

【A】符合“B”，并

不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意

1、院长任组长的医院信息化建设领导小组文件

2、信息科人员名单

3、医院信息化领导小组的信息建设专题会和多部门协调会议的记录。

4、向各科征求意见并改进和完善信息工作的记录

6.5.1.2制定信息化建设中长期规划和年度工作计划

【C】

1、有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划

2、信息化建设规划与医院中长期规划一致

【B】符合“C”，并

规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等

【A】符合“B”，并

年度目标明确，量化可行，有追踪机制。

1、医院信息化建设中长期规划（实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等）

2、医院信息化建设年度工作计划

追踪医院信息化建设年度目标量化、考评及落实情况

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6.5.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度

【C】

1、多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

2、医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

【B】符合“C”，并

根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度

【A】符合“B”，并

有效执行，效果良好

1、信息系统建设和管理制度。

2、信息化建设和管理制度的修订记录。

6.5.2.1管理信息系统应用满足医院管理需求

【C】

有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

【B】

有决策支持系统（DSS）

【A】

信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表

现场查看：

1、医院管理信息系统（HMIS）中的门诊收费、住院收费、医院感染监控、消毒供应室追溯监控、医疗质量管理、护理管理、教学科研管理、病案统计、患者咨询服务、院长综合查询等子系统运行状态及功能演示

2、医院资源管理信息系统（HRP）中的人力资源管理、财务管理、药品管理、设备材料管理、物资供应管理、绩效考核、成本核算等子系统运行状况及功能演示

3、医院决策支持系统（DSS）运行状况及功能演示

4、信息系统收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料并自动生成各项相关的统计报表

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6.5.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求

【C】

1、有临床信息系统（CIS）,建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台

2、平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3、平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统

【B】

1、规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）

2、有门诊预约挂号和临床路径管理系统

【A】符合“B”，并

信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理规范和技术规范。

实地查看：

临床信息系统（CIS）中的门诊挂号（包括预约）、门诊医生工作站、分诊管理、门诊输液、病人入出转院、住院医生工作站、住院护士工作站、电子病历（EMR）、临床路径、临床检验、医学影像存档与通信、超声、病理、手术麻醉、输血管理、重症监护管理、合理用药管理等子系统运行状态及功能演示

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6.5.3.1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享

【C】

1、医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。

2、具备院内各部门、各科室的信息共享。

3、具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换

【B】符合“C”，并

持续改进信息共享与交互质量

【A】符合“B”，并

实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）

信息共享与交互质量改进资料

现场演示院内、外以及区域信息集成与交互共享情况

6.5.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护

【C】

1、实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。

2、有信息系统安全措施和应急处理预案。

3、信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4、实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统），病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

【B】符合“C”，并

1、有安全临管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。

2、有信息安全应急演练。

【A】符合“B”，并

信息系统安全保护等级不低于第二级

1、信息安全等级保护制度及实施方案。

2、信息系统安全保障方案与应急处理预案。

3、信息系统操作权限分级管理规定。

4、信息管理部门安全监管与应急演练记录。

5、医院信息系统安全等级证明

实地查看信息系统网络运行及监控情况（网络监控、杀毒软件、服务器及数据的灾备方案，操作权限管理、身份认证、信息调阅等。

）

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6.5.4.2加强信息系统运行维护

【C】

1、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

2、有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

3、有信息系统软件更新、增补记录。

4、有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记

录和值班记录，及时处置安全隐患。

【B】符合“C”，并

1、有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

2、有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

【A】符合“B”，并

有完善的监控制度和监控记录，及时处理预警事件，定期