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胆道疾病教案知识分享
板书设计：
胆道疾病
一、解剖生理概要
胆道系统的应用解剖
（一）胆道系统的组成：
1.肝内胆管：
2.肝外胆管
胆道系统的生理功能
（一）胆汁的生成,分泌和代谢
1.胆汁的分泌,成分,性质和功能
2.胆汁分泌的调节:
3.胆汁的代谢
（二）胆管的生理功能
1.输送胆汁:
入胆囊和十二指肠
2.分泌胆汁
3.胆汁动力调节:
（三）胆囊的生理功能
1.浓缩胆汁:
2.储存胆汁:
3.排出胆汁:
:
4.分泌粘液:
二、特殊检查
（一）B超检查:
1诊断胆系结石:
2鉴别黄疸原因:
对黄疸原因定位,定性
3诊断其它胆道疾病:
4术中B超检查:
干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超
（二）放射学检查:
1腹部平片:
意义小
2口服法胆囊造影:
口服碘番酸,准确性差,被B超取代
3静脉法胆囊造影:
30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代
4经皮肝穿刺胆管造影（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）:
5内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）:
6CT:
平扫加增强:
（三）核素扫描检查:
（四）胆道镜检查:
1术中检查:
2术后检查:
（五）十二指肠引流:
三、胆道先天性畸形
（一）先天性胆道闭锁Congenitalbiliaryatresia
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.诊断:
5.治疗:
（二）先天性胆管扩张症：
1.特点:
2.病因:
3.病理:
4.临床表现:
5.诊断:
6.治疗:
手术治疗
四、胆石病
（一）胆石症的概述与分类：
1.概述:
.
2.分类:
（二）胆囊结石（Cholecystolithiasis）：
1.特点:
2.成因:
3.临床表现:
4.诊断:
5.治疗:
6.开腹胆囊切除术:
7.腹腔镜下胆囊切除术:
（Laparoscopiccholecystectomy,LC）
8.经皮胆囊碎石（PCCL）:
（三）胆管结石：
1.分类:
2.肝外胆管结石:
3.肝内胆管结石（hepatolithiasis）:
五、胆道感染
（一）与胆石症的关系
（二）分类
1.根据部位:
2.根据病程:
（三）急性胆囊炎（acutecholecystitis）:
1.概念:
2.分类:
3.急性结石性胆囊炎
（四）慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）:
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.体格检查:
5.影象学检查:
6.治疗:
（五）急性梗阻性化脓性胆囊炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis）
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.体格检查:
5.实验室检查:
6.影象学检查:
7.诊断:
8.治疗:
六、原发性硬化性胆管炎
（一）概念:
（二）病理:
1胆管弥漫性炎症
2胆管广泛纤维化
3胆管狭窄
（三）特点:
1临床少见,多见45岁以下,男女之比:
3/2
2肝外胆管病变明显,胆囊无病变
（四）转归:
1胆汁性肝硬化
2门静脉高压症
3肝衰
（五）病因:
1自身免疫性疾病（常合并溃结,Crohn病,RF）
2慢性肠炎性感染（常合并肠道炎性疾病）
3病毒感染
4中毒
（六）临床表现:
1黄疸（间歇性加重,并出现持续性梗阻性黄疸伴瘙痒）
2间歇性右上腹疼痛伴恶心,呕吐
3畏寒,发热
4乏力,体重下降
5晚期出现肝硬化,门脉高压症和肝衰的症状
（七）诊断:
（ERCP,MRCP有诊断价值,PTC较难成功）
1肝外胆管呈节段式狭窄,尤以肝管分叉处明显
2肝内胆管呈分支减少并僵直
（八）治疗:
（无特效治疗方法）
1无症状,无黄疸患者无需治疗
2非手术治疗（减轻黄疸,控制感染,护肝等）①激素②免疫抑制剂③抗生素
3手术治疗（引流胆汁,胆管减压,减轻肝损害）①胆管-空肠Roux-en-Y吻合术
②金属支撑架③肝管-空肠Roux-en-Y吻合术④肝移植
七、胆道蛔虫病
（一）特点:
1多发儿童与青少年2农村多见3发病与卫生条件有关4如今发病明显下降
（二）病因:
1虫体原因:
①喜碱厌酸②钻孔习性
2人体原因:
①胃肠道功能紊乱②饥饿③发热④妊娠⑤驱虫不当
（三）病理:
1急性胰腺炎（蛔虫机械刺激致Oddi括约肌痉挛引起）
2急性重症胆管炎（蛔虫带入肠道细菌引起）
3肝脓肿（蛔虫带入肠道细菌引起）
4胆结石核心（虫卵和死虫在胆道内沉积引起）
5胆囊穿孔（蛔虫钻入胆囊引起）
（四）临床表现:
1突发剑突下钻顶样绞痛
2伴恶心,呕吐
3痛可突然缓解,宛如常人
4胆管炎症状
5黄疸少见
（五）体格检查:
剑突下或右上腹轻微深压痛
（六）诊断:
1剧烈的腹部疼痛和轻微的腹部体征
2B超检查（首选）:
平行强光团,蛔虫蠕动
3ERCP检查:
可见蛔虫
（七）治疗:
1非手术治疗（首选）:
2手术治疗:
八、胆道疾病常见并发症
（一）胆囊穿孔:
1.特点:
2.治疗:
（二）胆道出血:
1.临床表现:
2.非手术治疗:
3.手术指征:
4.手术方法:
（三）胆管炎性狭窄:
1.胆管狭窄类型:
2.治疗:
（四）胆源性肝脓肿:
九、胆道肿瘤
（一）胆囊息肉样病变:
1.特点:
2.分类:
3.诊断:
4.治疗原则:
5.胆囊腺瘤:
（二）胆囊癌（carcinomaofgallbladder）:
1.病因:
2.病理:
3.临床表现:
4.治疗:
（手术为主）：
5.预防:
（三）胆管癌（carcinomaofbileduct）:
1.病因:
不明：
2.病理:
3.临床表现:
4.体格检查:
5.实验室检查:
6.影象学检查:
7.治疗:
（手术为主）
教学过程：
胰腺疾病
一、解剖生理概要
胆道系统的应用解剖
（一）胆道系统的组成：
1.肝内胆管：
特点:
（1）左肝管:
细长,2.5-4cm,与胆总管夹角:
90°
（2）右肝管:
粗短,1-3cm,与胆总管夹角:
150°
（3）肝总管:
直径:
0.4-0.6cm;长:
2-4cm
（4）胆总管:
直径:
0.6-0.8cm;长:
7-9cm,分段:
a:
十二指肠上段（手术处）
b:
十二指肠后段
c:
胰腺段
d:
十二指肠壁内段
（5）胆囊:
囊性,梨形,长:
8-12cm;宽:
3-5cm;容积:
40-60ml
分三部:
（a:
胆囊底b:
胆囊体c:
胆囊颈（Hartmann袋）
概念:
（1）胆囊三角（Calot三角）:
胆囊管,肝总管,肝下缘构成
（2）乏特壶腹（Vater壶腹）:
胆总管,主胰管于肠壁汇合,膨大形成
（3）胆总管血供:
胃十二指肠,肝总,肝右动脉
（4）胆系静脉:
胆囊,肝外胆道静脉汇入门静脉
（5）胆系淋巴:
胆囊淋巴入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结;肝外胆管淋巴入
肝总管和胆总管后方淋巴结
（6）胆系神经:
腹腔神经（迷走神经,交感神经）
（7）Oddi括约肌:
胆管括约肌,胰管括约肌,壶腹周围括约肌
（8）肝外胆管壁的组成:
粘膜层;平滑肌和弹力纤维层;浆膜层
（9）胆囊壁的组成:
粘膜层;肌层;外膜层
胆道系统的生理功能
（一）胆汁的生成,分泌和代谢
1.胆汁的分泌,成分,性质和功能
（1）分泌:
肝细胞（3/4）,胆管（1/4）分泌胆汁为800-1200ml/日
（2）成分:
水（97%）,胆汁酸,胆盐,胆固醇,胆色素,脂肪酸等
（3）性质:
中性或弱碱性
（4）功能:
①乳化脂肪②抑制病菌生长和内毒素生成③刺激肠蠕动④中和胃酸
2.胆汁分泌的调节:
3.胆汁的代谢
（1）胆汁代谢中的重要成分:
①胆汁酸（盐）②胆固醇③磷脂酰胆碱④胆色素
（2）脂质代谢:
①微胶粒②磷脂泡
（3）胆汁酸代谢:
①胆汁酸的合成②胆汁酸的肠肝循环
（4）胆红素代谢:
①胆红素的脂化②UDPGA③葡萄糖醛酸苷酶④MCB
（二）胆管的生理功能
1.输送胆汁:
入胆囊和十二指肠
2.分泌胆汁
3.胆汁动力调节:
（1）入胆囊由肝分泌胆汁速率和Oddi括约肌收缩压决定
（2）入十二指肠由胆囊内压和Oddi括约肌收缩压决定
（3）肝脏最大分泌压（39cmH2O）（4）总胆管内压（12cmH2O）
（5）胆囊管开放压（8cmH2O）（6）胆囊内压（10cmH2O）
（7）Oddi括约肌收缩压（12-15cmH2O）（8）胆汁反流压（20cmH2O）
（三）胆囊的生理功能
1.浓缩胆汁:
90%水吸收,浓缩胆汁5-10倍
2.储存胆汁:
胆囊容积:
40-60ml,储存500ml/日
3.排出胆汁:
由胆囊收缩和oddi括约肌松弛实现:
（1）神经因素
（2）体液因素①激素②代谢产物③药物
4.分泌粘液:
20ml粘液/小时,主要成分:
粘蛋白
二、特殊检查
（一）B超检查:
1诊断胆系结石:
①胆囊内结石,2mm以上,诊断率:
95-100%②肝外胆管结石,诊断率:
80%
③胆总管下段结石,诊断率差④肝内胆管结石诊断率:
60-90%
2鉴别黄疸原因:
对黄疸原因定位,定性
①胆管有无扩张②胆管有无扩张部位③胆管有无扩张程度
④梗阻部位回声影像
3诊断其它胆道疾病:
①胆囊炎②胆囊息肉③胆囊和胆管肿瘤④胆道蛔虫
⑤先天性胆道畸形
4术中B超检查:
干扰少,明显提高胆系疾病诊断率,如腹腔镜B超
（二）放射学检查:
1腹部平片:
意义小
2口服法胆囊造影:
口服碘番酸,准确性差,被B超取代
3静脉法胆囊造影:
30%泛影葡胺,显影不清晰,被PTC,ERCP取代
4经皮肝穿刺胆管造影（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）:
临床广泛应用
（1）优点:
①操作简单,胆道扩张者成功率高②肝内外胆管显示清晰
③有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质
④有助于黄疸的诊断与鉴别诊断
（2）缺点:
①有创性的检查②有并发症发生的可能（胆汁漏,胆道出血,胆道感染）
5内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）:
临床广泛应用
（1）优点:
①可观察十二指肠及乳头的病变并取活检
②可收集十二指肠液,胆汁和胰液行理化及细胞学检查
③肝内外胆管和胰管显示清晰
④有助于了解胆道疾病的部位,范围,程度及性质
⑤有助于黄疸的诊断与鉴别诊断
⑥可用于治疗,如鼻胆管引流,Oddi括约肌切开取石
⑦基本无创
（2）缺点:
①操作较复杂,要特殊培训②有并发症发生的可能（胰腺炎和胆管炎）
③对胆总管下段肿瘤,检查较困难④较痛苦
6CT:
平扫加增强:
（1）优点:
①无损伤,安全②成像无重叠,分辨率高
③对胆系肿瘤,结石等疾病诊断率较高
（2）缺点:
①费用高②B超可取代
（三）核素扫描检查:
99mTc-EHIDA,SPECT,临床较少应用
（四）胆道镜检查:
1术中检查:
①疑有胆管内结石②疑有胆管内肿瘤③疑有胆管内狭窄
2术后检查:
经T管瘘道插入胆道检查,取石等
（五）十二指肠引流:
置管于十二指肠,收集胆总管,胆囊和肝胆管胆汁定性,临床较少应用
三、胆道先天性畸形
（一）先天性胆道闭锁Congenitalbiliaryatresia
1.病因:
（1）先天性发育畸形学说
（2）病毒感染学说
2.病理:
（1）胆道闭锁①肝内性②肝外姓③混合性
（2）胆道狭窄
3.临床表现:
（1）黄疸
（2）营养及发育不良
（3）肝脾肿大
4.诊断:
（1）黄疸进行性加重
（2）利胆药,苯巴比妥及激素治疗无效
（3）十二指肠引流液无胆汁
（4）B超检查
（5）99mTc-EHIDA扫描
5.治疗:
手术治疗（唯一方法）:
（1）手术方式:
①胆囊或胆管与空肠的Roux-en-Y吻合②Kasai肝门空肠吻合
③肝移植
（2）围手术期处理①术前②术后
（二）先天性胆管扩张症：
1.特点:
（1）:
好发于胆总管（先天性胆总管囊肿）
（2）:
好发于东方国家（日本）
（3）:
好发于女性（男女之比约为1:
3-4）
2.病因:
（1）:
先天性胰胆管合流异常（胰液反流,胆管壁受损）
（2）:
先天性胆管发育不良（空泡化,胆管壁囊性化）
（3）:
遗传因素（性染色体）
3.病理:
根据部位,范围及形态,分为5类:
Ⅰ型:
（肝总管或胆总管球型或葫芦型扩张,临床最常见）
Ⅱ型:
（胆总管壁侧方憩室样膨出）
Ⅲ型:
（胆总管开口处囊性脱垂）
Ⅳ型:
（肝内外胆管囊性扩张）
Ⅴ型:
（肝内胆管多发囊性扩张,Caroli病）
4.临床表现:
腹痛,腹部包块,黄疸（三联症）
5.诊断:
（1）三联症
（2）B超（3）核素扫描（4）PTC（5）ERCP
（6）MRCP
6.治疗:
手术治疗
（1）完整的囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合
（2）囊肿肠吻合术（二期手术）
（3）肝移植（Caroli病）
四、胆石病
（一）胆石症的概述与分类：
1.概述:
胆囊与胆管结石的总称,属常见病,多发病.
2.分类:
（1）根据发病部位:
①胆囊结石②胆管结石
（2）根据发病原因:
①原发胆囊结石②原发胆管结石
③继发胆管结石④复合性结石
（3）根据胆石成分:
①胆固醇结石（cholesteralcalculus）
②胆红素结石（bilirubin〜）
③混合性结石（mixed〜）
④黑色素结石（melanin〜）
⑤碳酸钙结石（calciumcarbonate〜）
（二）胆囊结石（Cholecystolithiasis）：
1.特点:
胆固醇结石为主,女性多见,成人多见
2.成因:
（复杂,多因素）
（1）胆固醇过饱和,析出,沉淀
（2）促成核因子（粘蛋白,钙离子,MCB等）
（3）胆囊收缩力↓,胆汁淤积
3.临床表现:
（分为无症状和有症状两类）
（1）无症状胆囊结石可无临床表现
（2）有症状胆囊结石临床表现:
①胆绞痛②胃肠道不适③Mirizzi综合症
④胆囊积液⑤其他:
（A.继发性胆管结石B.胆
源性胰腺炎C.胆石性肠梗阻D.胆囊癌）
4.诊断:
（1）临床表现
（2）实验室检查
（3）影象学检查:
①B超（首选）②CT,MRI等
5.治疗:
（1）无症状胆囊结石可观察
手术指征:
①造影胆囊不显影②结石直径>2cm③合并糖尿病
④老年或心肺功能不全者
（2）有症状胆囊结石原则上行胆囊切除术
手术方法:
①开腹胆囊切除术（OC）②腹腔镜下胆囊切除术（LC）
（3）其他方法:
①中西医药物溶石②经皮胆囊碎石（PCCL）③体外震波碎石
6.开腹胆囊切除术:
（1）手术过程见图
（2）术中探察胆总管指征：
①术前证实或怀疑胆总管结石
②术中触及胆总管内结石，蛔虫，肿块或见胆总管扩张
（3）优点：
疗效确切，费用较低
（4）缺点：
创伤重，痛苦大，疗程长，恢复慢
7.腹腔镜下胆囊切除术:
（Laparoscopiccholecystectomy,LC）
（1）手术过程见图
（2）手术禁忌症：
①胆囊癌②合并原发胆管结石③合并严重腹腔感染
④合并腹腔广泛粘连⑤合并妊娠⑥凝血功能障碍
⑦心肺功能障碍
（3）优点：
疗效确切，创伤轻，痛苦小，疗程短，恢复快
（4）缺点：
费用较高
8.经皮胆囊碎石（PCCL）:
（1）手术示意图
（2）手术禁忌症：
（3）优点:
创伤轻,痛苦小,清除结石效果确切,疗程短,恢复快和近期效果显著
（4）缺点:
复发率高,2年复发率70%
（三）胆管结石：
1.分类:
（1）根据病因:
①原发性胆管结石②继发性胆管结石
（2）根据部位:
①肝外胆管结石②肝内胆管结石
2.肝外胆管结石:
（1）病理:
①胆道梗阻②胆道感染③肝细胞损伤④胆源性胰腺炎
（2）临床表现:
①腹痛②寒战高热③黄疸肝细胞损伤
（3）诊断:
①临床表现（Charoot三联症）②体格检查（剑突下或右上腹深压痛）
③实验室检查:
WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT等
④影象学检查:
B超,ERCP,MRCP,PTC等
（4）鉴别诊断:
①肾绞痛②肠梗阻③胰头癌
（5）治疗:
（手术为主）
手术原则:
①去除病灶②解除狭窄③通畅引流
手术方法:
①胆总管切开取石+T型管引流术,适用:
单纯胆道结石,胆管扩张轻
②胆肠内引流术,适用:
难取尽胆道结石,胆管扩张重
③Oddi括约肌成型术,适用:
同胆肠内引流术,但胆管扩张轻
④经内镜下括约肌切开取石术,适用:
胆总管下段单发结石
围手术处理:
术前:
①积极治疗心,肺,肾及糖尿病等并发症②术前纠正水,电,酸碱平衡紊乱
③术前营养支持,护肝④补充维生素K⑤使用抗生素和激素
术后:
①调节水,电,酸碱平衡②注意低镁③合理使用抗生素
④维护心肺功能⑤防止并发症
3.肝内胆管结石（hepatolithiasis）:
（1）病理:
①具肝外胆道结石病理②肝内胆管狭窄③胆管炎④肝胆管癌
（2）临床表现:
①病症不典型②可无症状或肝区胀痛③寒战高热（合并感染）
④黄疸不明显⑤胆源性肝脓肿⑥胆汁性肝硬化
⑦肝胆管癌⑧胆管支气管瘘
（3）诊断:
影象学检查:
①B超②PTC③ERCP④MRCP
（4）鉴别诊断:
①肝炎②胃病
（5）手术治疗:
（首选）
手术原则:
①取尽结石②解除狭窄③去除病灶④通畅引流⑤预防复法
手术方法:
①高位胆管切开取石②胆肠内引流术:
A.防止狭窄B.防止复发
③去除肝内感染病灶（肝切）
（6）中西结合治疗:
①消炎利胆中药②针灸
（7）残石的处理:
①胆道镜取石②激光碎石③药物溶石
五、胆道感染
（一）与胆石症的关系
（二）分类
1.根据部位:
（1）胆囊炎
（2）胆管炎
2.根据病程:
（1）急性
（2）亚急性（3）慢性
（三）急性胆囊炎（acutecholecystitis）:
1.概念:
化学性和细菌性炎症
2.分类:
（1）急性结石性胆囊炎
（2）急性非结石性胆囊炎
3.急性结石性胆囊炎
（1）病因:
①胆囊管梗阻②细菌感染③其他因素
（2）病理:
①胆囊肿大,粘膜充血水肿②囊壁增厚,血管扩张,浆膜脓性渗出物
③囊壁血运受阻,胆囊缺血坏死④胆囊穿孔
⑤胆管炎,胰腺炎,胆囊胃肠道内瘘
（3）临床表现:
①突发右上腹阵发性绞痛②伴恶心,呕吐,厌食等
③其他:
发热,黄疸
（4）体格检查:
①右上腹压痛,反跳痛②Murphy征阳性③固定压痛性包块
④弥漫性腹膜炎
（5）实验室检查:
白细胞,转氨酶,AKP,胆红素,淀粉酶增高
（6）影象学检查:
①B超②99mTc-EHIDA扫描
（7）诊断:
①临床表现②体格检查③实验室检查④影象学检查
（8）鉴别诊断:
①胃十二指肠穿孔②急性胰腺炎③高位阑尾炎④肝脓肿
⑤结肠肝曲病变⑥右侧肺炎,胸膜炎⑦肝炎
（9）治疗:
①非手术治疗②手术治疗③手术时机的选择:
（A.发病48-72小时内B.非手术治疗无效C.严重并发症D.年老,体弱患者）
④手术方法的选择（A.胆囊切除术B.胆囊造口术）
（四）慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）:
1.病因:
①急性胆囊炎②胆囊结石
2.病理:
①囊壁炎性细胞浸润②囊壁增厚,纤维组织增生③囊壁瘢痕形成
④胆囊萎缩
3.临床表现:
①右上腹疼痛不典型②伴腹胀,嗳气,厌食等
4.体格检查:
①右上腹轻压痛,反跳痛②Murphy征阳性
5.影象学检查:
①B超②口服胆囊造影
6.治疗:
①非手术治疗②手术治疗
（五）急性梗阻性化脓性胆囊炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis）
1.病因:
（1）胆管结石
（2）胆道蛔虫（3）胆管肿瘤（4）硬化性胆管炎
（5）胆肠吻合术后（6）T型管造影后（7）PTC后
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