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评审细则解读

二十、医院感染管理与持续改进

评审标准

评审要点

支持材料

检查方法

4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1起施行）等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4．20．1．1

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

（感染管理科）

【Ｃ】

1．有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。

2．有医院感染管理委员会。

至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4．有上述组织的工作制度与职责。

5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。

？

并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。

6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

1.xx同志任职红头文件及人力资源部职称通知（院办）

2.自成立以来医院感染管理委员会会议记录及签到本（感染管理科）

3.医院感染管理专职兼职人员名单、科室成员职称证书、岗位培训证书及近一年继续教育培训证明及考勤表（感染管理科）

4，制度链接（感染管理科）

①医院感染管理三级网络体系结构简图

②医院感染管理制度

③医院感染管理三级网络制度

④感染管理委员会职责

⑤感染管理委员会工作制度

⑥感染管理委员会议制度

⑦医院感染管理科（及专职人员）职责

⑧感染管理科工作制度

⑨医院感染临床管理小组职责

⑩临床医院感染监控医生职责

11.临床医院感染监控护士职责

①医院的工作规划、计划、绩效考核目标包含医院感染管理部分（院办）

②医院感染管理工作计划与实施方案

③医院感染管理科按卫生部的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。

④连续两年的工作报告、工作要点、工作计划、工作总结（感染管理科）

1.查阅任命材料

2.查阅会议记录及签到本

3.查名单、考勤表、证书等

4.查制度、职责

5.查年度工作报告、工作要点、工作计划、工作总结

6.提问感染管理科主任、工作人员、兼职人员和感染监控医生、护士职责及相关制度

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。

1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录（感染管理科）

2、自成立以来医院感染管理委会议记录（感染管理科）

3、医疗废物管理会议记录（感染管理科）

4、手术部位感染分析改进会议记录（感染管理科）

5、上级卫生行政部门（卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅）检查整改材料（感染管理科）

6.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。

（感染管理科）

7.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议,对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。

（感染管理科）

8、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录

9、院感科对各科室考核绩效（奖罚、扣分，应包含考核制度，扣分机制等）此项内容需完善

（感染管理科）

上级卫生行政部门督查记录

医院感染管理委员会会议记录和督查记录和反馈记录

感染管理科的督查记录

年度计划中体现改进（上一年的的问题改进）

相关临床科室监测的结果

3.OA网查询相关内容

4.查看设备使用情况

5.对比感染监测清单

6.查阅前一年和当年原始监测资料

7.现场查看并询问调查方法

8.根据监测项目随机查阅50份出院病历，计算漏报率。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

1、医院感染所有项目（见《医院感染监测规范》）的析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

（感染管理科）

2、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。

（感染管理科）

3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议,对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。

（感染管理科）

4、OA网院感季度总结（感染管理科）

1.查看资料、会议记录

2.抽查改进情况

3.随机考核相关人员

4、OA网查询相关内容

5、查阅近1年监测数据

6、现场查看数据来源方式、提供原始记录，

7、查阅医院重点部位预防标准操作程序

8、现场查看相关科室标准操作程序执行情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

无信息系统

4．20．3．2

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★）

（感染管理科）

【Ｃ】

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

1、连续2年监测计划及目录清单。

2、重点科室风险评估？

3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施？

4、连续2年的手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染率

5、连续2年Ⅰ类切口感染率

6、目标性监测（手术切口、ICU等）汇总及原始资料

7、连续2年感染病例汇总，逐月汇总

8、CRBSI、VAP、UTI防控反馈表，每月一次。

9、手术部位感染跟踪监测数据（文字、图像、视频、调差、反馈、改进）

10、至监测以来CRBSI、VAP、UTI的千口感染率，逐月计算，并列出趋势图。

11、重症监护室（icu）医院感染监测计划

ICU患者呼吸机相关感染监测表

ICU患者留置导尿相关感染监测表

ICU患者深静脉置管相关感染监测表

12、重症监护室（icu）感染风险因素评估表

13、手术室医院感染风险因素评估表

14、ICU感染预防与控制措施

15、医院内肺炎预防与控制制度与措施、导管相关血流感染预防与控制制度与措施、皮肤软组织感染预防与控制措施

16、督导检查记录（周期、不定期）

1、①查阅感染管理科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与检测脏其落实情况。

②抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对相关管理与监测的实施情况。

2、査感染管理科对ICU、血液科、新生儿科、烧伤科、血透中心等感染监控资料和管理制度。

3、①抽调近期微生物实验室的手术部位感染（SSI）阳性结果报吿，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。

②查阅感染管理科手术部位感染（SSI）监测汇总资料。

感染率符合要求。

4、①抽调近期微生物实验室ICU送检血培养、痰培养、尿培养阳性结果报告，追踪感染病例，现场检查预防控制措施实施情况。

②查阅感染管理科CRBSI、VAP、UTI监测汇总资料。

计算CRBSI、VAP、UTI的千口感染率。

5、抽查综合ICU、外科/专科ICU、新生儿科对重点部位感染的预防控制制度，并现场检查相关措施落实情况。

6、抽查风险评估及感染控制情况。

7、日常督查记录

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

1、自监测开始科室重点科室对CRBSI、VAP、UTI的总结报告,感染管理科有备份（感染管理科）（各重点科室）

2、科室感染管理手册，院感登记本

3、连续2年的病例监测反馈（各重点科室）

4、科室根据风险评估、监测计划、防控措施等进行自查及整改记录（各重点科室）

5、主管部门对科室监测定期督导记录（感染管理科）

1、查阅科室近一年自查资料

2、抽查2个科室近一年上报及改进记录

4、查阅监测资料

5、查看感染管理部门近一年督查记录，是否发现实质问题，整改建议有针对性

6、科室管理手册、登记本

7、督导记录

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

如无院感信息系统，此条不达标

1、通过院感系统查询手术部位感染分类情况，年手术量、切口感染

2、有客观指标证实的典型案例

3、ICU目标性监测总结

4、2012.9血透B液检测超标（对发生的医院感染问题的），原因分析、改进措施及效果评价。

4、手术部位目标监测统计和总结

5、信息系统手麻系统与院感实时监控系统对接支持。

1、通过院感系统查询

2、现场查看

3、现场查看信息系统使用效果

4、提供支持决策并获效果的典型案例

4．20．3．3

有医院感染暴发报告流程与处置预案。

（感染管理科）

【Ｃ】

1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。

3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

4．按要求上报医院感染暴发事件。

5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%

1、医院感染暴发应急预案报告、处置、登记本相关。

（感染管理科）

2、获得医院感染信息渠道（季讯、OA网。

《医院质量管理通讯》、召开医院感染管理质量专题会议）（感染管理科）

3、医院感染应急预案演练脚本（感染管理科）

4、医院感染暴发报告处置流程（感染管理科）

5、感染暴发处置的培训记录、考核、原始记录试卷（感染管理科）

1、查阅文件

2、查看有效的信息来源渠道，提问专职人员、医、护各1名"

3、查阅资料，现场查看措施落实情况，并提问专职人员、医、护各2名"

4、查看上报记录，并在接报部门调阅，查看近三年暴发事件处置的总结"

5、提问委员会主任及委员、相关职能部门负责人、专职人员、医、护各1名计算知晓率

6、查原始资料、记录、试卷等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。

2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。

3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。

1、《SICU感染暴发演练方案》

《血液内科感染暴发演练方案》《急诊科感染暴发演练方案》

演练的照片、视频、总结、效果评价报告，演练简报。

（感染管理科）

2、演练科室改进措施报告（相关科室）

3、如何监测医院感染暴发？

1、查阅资料

2、现场查看改进措施落实情况

3、查看核查方法的效果，能否及时发现暴发

4、查看分析记录，并到相关科室查看预警记录，询问科室知晓情况

5、现场查看改进措施实施情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。

2．有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。

1、第二版《医院感染暴发事件的监测、报告、调查与控制制度》《医院感染暴发事件处理流程》《医院感染暴发及突发事件控制应急预案》《医院感染流行、暴发的报告、控制制度》《医院感染流行、暴发的报告、控制制度》《医院感染病例报告制度》等相关制度流程。

（感染管理科）

2、感染管理科及演练科室演练总结报告（包含对问题的改进措施）（感染管理科）、相关演练科室。

3、追踪记录？

（感染管理科）

1查阅近三年原始及更新资料

2、查阅追踪记录并提问演练成员。

3、现场查看改进措施落实情况

4．20．4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

支持材料

检查方法

4．20．4．1

执行手卫生规范，实施依从性监管。

（感染管理科）

【Ｃ】

1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）要求。

3．医务人员手卫生知识知晓率100%。

1、医务人员手卫生规范

2、医务人员手卫生基本原则

3、医务人员手卫生制度

3、医务人员洗手标准操作规程及图示

4、医务人员卫生手消毒标准操作规程

5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示

6、我院手卫生设施汇总，各科室，手卫生知识与技能；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

7、改建手卫生设施的申请

8、连续2年全院全员（所有各类人员）手卫生知识及“六部洗手法”培训

9、“手卫生宣传月”的相关内容，相片、视频、签到、试题、展板等等

1、查培训记录

2、查看所到重点部门及普通病区手卫生设施情况

3、现场提问10人医务人员手卫生基础知识，计算知晓率

4、随机抽查。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

1、连续2年的手卫生知识检查汇总

2、连续2年的手卫生依从性调查原始材料

3、手卫生操作考核原始试卷

4、手卫生质量评价实施方案

5、感染管理科手卫生规范执行情况的督导记录。

（感染管理科、临床科室）

6、科室对手卫生规范执行情况的督导记录。

（临床科室）

1、感染管理部门督查及科室自查、改进记录

2、现场查看整改措施执行情况

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。

1、连续2年的手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。

调查体现趋势改进（趋势变化图），

2、六部洗手法考核准确率100%

1、查阅医务处、护理部及感染管理部门督查及科室自查记录中依从性提高情况

2、暗访重点部门及普通病区10人次医务人员手卫生情况，计算依从性与记录比对；

3、计算洗手方法正确率

4、统计暗访科室前一年手消毒液及皂液消耗量，计算每人、每床日使用量，与依从性比对

4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

支持材料

检查方法

4．20．5．1

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

（★）

（感染管理科）

【Ｃ】

1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。

4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

1、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》

2、多重耐药医院感染控制流程图

3、《多重耐药菌感染防治措施培训制度》

4、《常见多重耐药菌感染患者的隔离措施》

5、《季度总结报告》（季讯）

6、我院感染监测设备设施

7、多重耐药菌感染管理及培训制度

8、多重耐药菌感染预防控制措施

9、MRSA预防控制措施？

10、VRE感染控制措施？

11、铜绿假单胞菌感染控制措施

12、接触、飞沫、空气隔离措施

13、医务人员手卫生措施

14、多重耐药菌隔离措施

15、无菌技术操作原则

16、多重耐药菌环境消毒与保洁制度

17、医院感染标准预防制度

18、感染手术应急流程

19多重耐药菌监测报告处置流程

20、细菌耐药监测预警流程

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