中国民营口腔行业风控白皮书.docx

中国民营口腔行业风控白皮书.docx

《中国民营口腔行业风控白皮书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国民营口腔行业风控白皮书.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中国民营口腔行业风控白皮书

序

临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后，必须向病人提供包括诊断

结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是

治疗方案的性质、目标、依据以及可能同时存在的损伤、风险、不可预测

的意外，还需告知病人可供选择的治疗方案及其利弊等信息，使病人或家

属经深思熟虑自主作出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种治疗方

案的意愿和承诺；在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施由其确认

的治疗方案。

这就是所谓的知情同意（Informed Consent）。

2010 年 7 月 1 日实施的《侵权责任法》第 55 条、第 56 条规定：

患方对医疗措施的选择必须有"书面的知情同意"。

在口腔医疗行为过程中，正确地实施知情同意，是保护医生和患者、

提高医疗质量、减少医疗纠纷的有效手段。

为了提升民营口腔医疗机构从业者的医疗风险防范意识、促进民营口

腔医疗机构的健康发展，中华口腔医学会民营口腔医疗机构特别成立了由

卢海平、何宝杰、甘宝霞、贺周、冀新江、钟红阳、单伟文、任福、陈雪

峰、闫鹏等组成的民营口腔医疗机构风险控制小组，收集口腔门诊常见项

目的知情同意书，经过反复修改编撰成册，供大家在门诊实务中参考使

用。

卢海平

一、充填修复知情同意书 .............................................................................. - 1 -

二、根管治疗知情同意书 .............................................................................. - 2 -

三、拔牙知情同意书 ...................................................................................... - 3 -

四、牙周基础治疗知情同意书 ...................................................................... - 4 -

五、牙周手术知情同意书 .............................................................................. - 5 -

六、固定义齿修复知情同意书 ...................................................................... - 6 -

七、活动义齿修复知情同意书 ...................................................................... - 8 -

八、总义齿修复知情同意书 .......................................................................... - 9 -

九、种植手术知情同意书 ............................................................................ - 10 -

十、口腔正畸知情同意书 ............................................................................ - 11 -

十一、儿童牙病治疗知情同意书................................................................. - 13 -

十二、儿童束缚治疗知情同意书................................................................. - 14 -

十三、冷光美白治疗知情同意书................................................................. - 15 -

十四、MRC 肌功能治疗知情同意书 .......................................................... - 17 -

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1. 医师须向患者说明“充填修复治疗的必要性”及“充填修复治疗选择不同材料的收费”。

2. 医师须“根据疾病治疗的需要帮助患者选择适合的材料”。

3. 医师须“征得患者同意后实施充填修复治疗”。

4. 充填修复治疗后 1 年内出现充填修复体脱落，免费充填修复。

5. 医师未向患者说明以上情形，患者可以拒绝缴费。

6. 缺损（充填）修复牙位：

7. 缺损（充填）修复类型：

□龋洞充填               □楔状缺损充填      □牙体缺损充填      □    前牙美学修复

8. 充填材料选择：

9. 充填修复收费（¥）：

                   元/牙位，总计：

        元

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完

成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                                     医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系                                                                                                                          年        月      日

一、充填修复知情同意书

-1-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1. 根管治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其

过程较为复杂，费用较高；

2. 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张 X 线片（一般两到

三张）才能完成整个疗程；

3. 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯

曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患

牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有损害；

4. 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。

如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全

身反应，应及时复诊，进一步治疗；

5. 根管治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙

不适。

如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。

但应遵医嘱及时复查；

6. 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗；

7. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩

核冠修复；

8. 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。

对于治疗效果不佳的病例，医患双

方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完

成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                                                    医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

                                                                                 年      月      日

二、根管治疗知情同意书

-2-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况

请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1. 药物及麻醉过敏史、手术史

2. 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）

3. 全身系统性疾病，如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4. 口腔恶性肿瘤及放疗史

5. 处于月经期或妊娠期哺乳期

本人已经据实回答了医师提出的有关问题，通过医师的介绍知道了拔牙手术过程中可能发生的并发

症，如：

1、麻醉并发症：

●晕厥 ●过敏反应 ●中毒 ●注射区疼痛和水肿 ●血肿 ●感染

●注射针折断 ●暂时性面瘫 ●神经损伤 ●暂时性牙关紧闭 ●暂时性复视或失明

2、牙拔除术中并发症：

●软组织损伤 ●骨组织损伤 ●口腔上颌窦交通 ●下颌骨骨折 ●颞下颌关节脱位

●邻牙或对颌牙损伤 ●神经损伤 ●断根或牙移位 ●术中出血过多

3、牙拔除术中并发症：

●出血 ●感染 ●拔牙后疼痛 ●面颊部肿胀反应 ●干槽症

4、其它：

如果出现上述并发症同意医师按医学常规进行处理。

本人同意          （牙位）进行拔牙手术治疗。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合

医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                                                    医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

                                                                                 年      月      日

三、拔牙知情同意书

-3-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1．包括洁牙在内的各项牙周病治疗须持有效期内血常规和凝血功能化验报告单，必要时可能需要增加

其它特殊检验，并由初诊医师检查病情后预约实施治疗。

2．牙周病治疗前需要进行问诊和牙周检查，根据病情需要拍摄 X 片，包括全景片、根尖片或牙 CT。

3．患者在治疗前须如实向医师告知自身的健康状况，系统性疾病及过敏史等情况，以减少治疗风险和

术后并发症的发生几率。

4．牙周基础治疗需要反复多次，自我口腔保健和维护期治疗至关重要，并需贯穿终生，否则牙周疾病

容易复发，并导致前期治疗的疗效丧失。

5．牙周洁治术能使牙齿清洁美观，但不能增白牙齿，也不能去除其它原因引起的口臭。

6．牙周洁治术不包括去除牙面色素的费用，如有要求须另外预约进行其它治疗。

因使用工具所限，牙

齿表面窝沟点隙等处的色素不可能被全部清除。

7．牙周基础治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，治疗后可使牙龈炎性肿胀消退，纤维增生性牙龈

肿胀需要另外预约手术切除。

8．牙周基础治疗后，由于牙石被清除，会出现牙缝增大，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等刺激痛，牙

齿暂时性松动，食物嵌塞增多。

多数情况下这些症状都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。

偶可

发生颞下颌关节脱位，菌血症引发的发热，牙龈肿胀甚至牙周脓肿，须及时就诊进一步治疗。

9．牙周基础治疗不能解决因牙根暴露、楔缺及龋病等引起的冷热敏感、疼痛等症状，如发生相关症状

需要专门诊治。

10.牙周基础治疗不会对您的牙体组织、充填体、修复体、种植体和正畸装置产生直接损害。

但若牙体

组织缺损过大，或存在继发龋、不良充填体、修复体或正畸装置，在牙周基础治疗过程中，有时可能会出

现充填体、修复体和正畸装置的松动、脱落，或牙体组织的折断，这并非牙周治疗本身所导致，但可以针

对性妥善处理。

11. 若您在麻醉下进行治疗，请在麻效过后再行言语和饮食，以避免不必要的创伤。

12. 拔牙是牙周病的治疗方法之一，对于预后不佳及影响后期修复的患牙应及时拔除。

13. 因患者个体差异，每人的治疗方案和疗效不尽相同，医生可能根据疗效和病情发展不断调整治疗方

案及费用，遵守医嘱将使您有可能获得最佳的治疗效果。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                             医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

                                                 年      月      日

四、牙周基础治疗知情同意书

-4-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

拟定手术：

麻醉方式：

请仔细阅读以下内容：

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的

并发症和风险向患者及家属详细说明：

1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等

2．术中出血及术后渗血或血肿

3．术中根据情况改变手术方案或终止手术

4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难

5．术后伤口感染或裂开

6．术后牙龈退缩，龈乳头消失

7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续

破坏或根折

8．术后手术切口形成疤痕影响美观

9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                  医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

患者关系：

                                  年        月        日

五、牙周手术知情同意书

-5-

六、固定义齿修复知情同意书

姓名性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1. 冠桥修复治疗。

冠修复是牙体缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。

1.1. 冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。

活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙

髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症

状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

1.2. 冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复

效果。

1.3. 冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙

齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷

冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力

易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。

全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多

的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

1.4. 冠桥修复体粘固后短期内出现咬合不适，及时复诊进行调牙合处理。

1.5. 戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能

发生冠桥周围组织炎症。

1.6. 固定桥是以天然牙为支持的一种人工修复体，随着患者年龄的增长，局部或全身健康的变化，基

牙的代偿功能会有所降低，若超出代偿的生理限度将导致牙周组织发生病变，影响固定桥的使用。

1.7. 患者的口腔卫生习惯基戴牙后牙周卫生和健康维护队修复治疗预后也有很大影响，要积极维护好

基牙牙周组织的健康。

-6-

1.8. 各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格

根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____

元/克加收。

2. 桩核修复治疗

2.1. 当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然

后再在其上进行牙冠修复。

2.2. 需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。

若因为各种情况无法选到完

善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

2.3. 桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。

如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长

度，桩核会容易脱落。

2.4. 需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。

特别是外伤后或根管壁薄弱的牙

齿桩核修复后可能会出现根裂。

患者应避免咀嚼较硬的食物。

若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者

自理。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

-7-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还

需复诊调改方可正常使用。

活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有

关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。

2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要

磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转

或需进行脱敏治疗。

3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后

可明显好转。

4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出

清洗并漱口，以维护口腔组织健康。

夜间睡眠不宜戴用假牙。

5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。

戴用一段时间后卡环变松假牙

容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。

需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误

吞或误吸。

6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机

溶剂清洗，不宜干燥存放。

注意避免因受外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                         医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

                                      年      月      日

七、活动义齿修复知情同意书

-8-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

1. 总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需

四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。

总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条

件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降

低使用效果。

2. 总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。

3. 总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可

明显好转。

总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

4. 总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。

每次进食后应及时取出清洗并漱口，以

维护口腔组织健康。

夜间睡眠不宜戴假牙。

5. 总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机

溶剂清洗，不宜干燥存放。

注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。

患者签字：

                                                                               医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

                                                   年      月      日

八、总义齿修复知情同意书

-9-

姓名

性别：

年龄：

病历号：

诊断

请仔细阅读以下内容：

医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我

有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危

及生命。

3. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

1）术中损伤神经、血管及邻近器官， 2）骨侧壁穿孔；3）

调改、损伤邻牙和对合牙；4）术中、术后出血；5）上颌窦穿孔；6）局部肿痛；7）各种感染（细菌、真菌、病

毒等）；8）局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9）局部一时性或永久性麻木；10）颌骨骨折；11）诱发全身并发

症；12）种植体愈合不良；13）种植体脱落；14）修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂

者更难配色，与天然牙齿存在色差；15）术中可能改变手术方案或终止手术；16）有时无法成功兼顾功能和美

观或美观达不到预期，如；17）种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；

4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素:

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取

积极应对措施。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，

配合医生完成全部治疗以获得理想的治疗