循证医学考试重点.docx

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循证医学考试重点

循证医学：

有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。

核心思想：

最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。

实践循证医学五部曲：

①确定拟弄清的临床问题

②检索有关的医学文献

③严格的文献评价

④应用最佳成果于临床决策

⑤总结经验与评价能力

原则：

指特定的患病的人群干预对照组或另一种可用于比较的干预措施结局研究设计

检索和收集证据的基本步骤：

①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索

检索式：

①布尔逻辑检索、、

②位置运算符、、③范围运算符＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共个

④截词检索包括截词符和通配符

⑤优先检索→→→→→

⑥限定字段检索：

字段标识符即字段名词即字段释义

证据评价的基本要素：

真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价

真实性评价的角度：

①研究设计的因素

②研究对象的因素

③观测结果的因素

④资料的收集与整理的因素

⑤系统分析的因素

评价临床意义的效果指标：

事件发生率：

例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。

这些事件在不同的组别则分别表示为：

①实验组事件发生率

②对照组事件发生率

③预期事件发生率：

即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。

绝对危险降低率：

即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。

例如：

实验组病死率，对照组为，则＝＝

相对危险降低率：

即为被去除所得的商数值的％

例如：

＝－＝－／＝

预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数

例如：

应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要例，才可取得防止一例死亡的效果，＝

绝对危险增高率常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，＝－

相对危险增高率即为被去除所得商值的百分率：

＝－

治疗多少例患者才发生一例副作用＝

相对危险度：

用于观测某种危险因素暴露组事件发生率的比值比，其用于前瞻性的对照研究，通常≥方有临床意义

比值比：

用于回顾性病例－对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比，其意义与相近

可信区间：

为了有助于判断上述指标的真实范围，应用有关的统计学方法，计算相应的的可信区间，其分布范围越窄，其精度越高。

有关诊断性实验临床意义的评价指标：

敏感度，特异度，准确度，阳性预测值，阴性预测值等

干预效果测试的指标

正效

负效

事件率：

有效、治愈率等

事件率：

不良反应率

绝对危险降低率

绝对危险增高率

相对危险降低率

相对危险增高率

预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数

治疗多少例患者才发生一例副作用

诊断性试验常用指标：

敏感度：

诊断性实验检测为阳性的病例，在用金标准确定为有病的病例中所占的比例，称敏感度。

敏感度越高，则假阴性的病例越少，有助于筛查相应的疾病。

＝

特异度：

诊断性实验检测为阴性的病例，在用金标准确定为无病的病例中所占的比例，称特异度。

特异度越高，则假阳性的病例越低，特别有助于确定诊断。

＝

患病率：

经诊断性实验检测的全部病例中，真正有病患者所占比例，＝

阳性预测值：

诊断性实验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为有病病例所占的比例。

＝

阳性似然比：

诊断性实验中，真阳性在有病患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值，称阳性似然比。

表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。

＝［］［］＝

假设性检验的方法：

基本思想：

把握小概率事件在一次抽样试验中是几乎不可能发生的原理

步骤：

①建立假设、选用单侧或双侧检验，确定检验水准

②选择适当检验方法，计算统计量

③确定值并做出推断结论

注意事项：

①使用两个前提通过对样本的分析去推断总体各样本资料对其总体应界良好的代读性②不能判断差别的大小③结论不能绝对论④方法与科技设计、资料分布特征有关

系统评价：

是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论，同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时更新

特征

叙述性文献综述

系统评价

研究的问题

涉及的范围常较广泛

常集中于某一临床问题

原始文献来源

常未说明，不全面

明确，常为多渠道

检索方法

常未说明

有明确的检索策略

原始文献的评价

常未说明，有潜在偏倚

有明确的选择标准

原始文件的评价

评价方法不统一

有严格的评价方法

结果的合成

多采用定性方法

多采用定量方法

结论的推断

有时遵循研究依据

多遵循研究依据

结果的更新

未定期更新

定量根据新试验进行更新

单个试验质评要点评价工具

的质量评价工具：

偏倚风险评估工具

观察性研究评价工具：

量表（）队列研究（）病例对照研究（）横断面研究：

清单

非随机试验性研究评价工具：

量表

诊断性研究评价工具：

工具

动物性实验评价工具：

清单

分析观察树的指标

相对危险度

比值比

绝对危险度

均数差值

标准化均数差值

分析的实质

①计算平均值的方法加权平均数

②通过评估平均值来估计共同疗效

③利用所有可得的资料从而增加估计的准确性。

异质性检验分析前必要工作分析尽管制定了严格的文献纳入及排除标准，最大限度地控制了异质性来源。

但由于一些潜在混杂因素依然存在，如研究对象，设计方案以及统计分析模型上的差异等，均可导致异质性，若此时将结果强行合并在一起，势必会出现问题。

因此，分析之前，应进行异质性检验，并根据异质性检验结果，来决定是否估计合并效应量若异质性过于明显，则应探讨异质性的来源并进行相应处理。

异质性检验方法主要有：

检验法与目测图形法等。

检验法的无效假设为所有纳入研究的效应量均相同（即），则定义为平均，平均进一步转化为－其中为第个研究的权重值。

为第个研究的效应量，平均为合并效应量。

为纳入的研究个数。

服从于自由度为的分布。

若＞下标，则＜，表明纳入研究间的效应量存在异质性，可进一步计算异质指数定量描述异质程度。

检验前必须计算值。

异质性由于纳入同一个分析的所有研究都存在差异，因此将分析中不同研究间的各种变异称之为异质性。

异质性分类临床异质性，方法学异质性，统计学异质性。

图森林图是以及其可信区间绘制而成，横坐标为效应量尺度，以为中心对于或则以为中心，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序将各个研究结果依次绘制到图。

森林图可用于描述每个研究的结果及其特征，展示研究间结果的差异情况。

①当研究的包含了，即在森林图中其的横线与无效竖线相交时，可认为实验组观察组发生率与对照组发生率相等，实验观察组暴露因素无效。

②当＜或其对应的上、下限均＜时即在森林图中其对应的横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线的左侧，可以为实验组观察组发生率大于对照组发生率，若为不利事件，则为有害因素若为有益事件，则为有益因素。

③反之，当＞时，结果正好与＜相反。

临床指南是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。