阑尾炎住院病历.docx
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阑尾炎住院病历
姓名：
蒋留贯
病区：
外科病区
性别：
男
出生地：
江苏泰兴
年龄：
59
住址：
江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号
职业：
农民
陈述者：
患者本人
单位：
无
可靠程度：
可靠
民族：
汉族
入院日期：
2014-09-2823:
37
婚姻:
已婚
记录日期：
2014-09-2823:
41
联系人：
农民
关系：
患者本人
主诉：
转移性右下腹痛13小时
现病史：
患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
既往史：
既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物与食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：
生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：
无家族性疾病史。
体格检查T36.7℃P78次/分R18次/分BP110/70mmhg
一般情况：
发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分 心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱与跟腱反射存在。
巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科情况：
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛与反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脏：
未触与，脾脏：
未触与，双肾：
未触与。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：
Hb149g/L，wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：
急性阑尾炎
医师签名：
于洪球
首次病程记录2014-09-28-23:
40患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。
因“转移性右下腹痛13小时”入院。
患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
查体：
T36.7℃P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情况：
发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分 心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
外生殖器未查，肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
无压痛、无叩击痛。
四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
无水肿，双膝腱与跟腱反射存在。
巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
专科情况：
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。
右下腹部肌卫，压痛与反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脏：
未触与，脾脏：
未触与，双肾：
未触与。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：
hb149g/L，wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127
初步诊断：
急性阑尾炎诊断依据：
1、转移性右下腹痛13小时2、T36.8℃神志清楚，精神萎，心肺（-）。
右下腹部肌卫，压痛与反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脾肋下未与，移动性浊音（-）,肠鸣音4次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅检：
血常规：
Hb149g/L，wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127鉴别诊断：
1.需要与内科急腹症鉴别的疾病
（1）右下肺炎和胸膜炎：
右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。
但肺炎与胸膜炎常常有咳嗽，咳痰与胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变与湿罗音等也常存在。
腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。
胸部X线，可明确诊断。
（2）急性肠系膜淋巴结炎：
多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。
由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛与压痛，类似急性阑尾炎。
但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。
（3）局限性回肠炎：
病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。
本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛与压痛，类似急性阑尾炎。
位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。
另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。
2.需要与外科急腹症鉴别的疾病：
（1）溃疡病急性穿孔：
溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。
但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。
查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。
腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。
（2）急性胆囊炎、胆石症：
急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。
检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。
（3）急性美克尔憩室炎：
美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。
憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。
因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。
（4）右侧输尿管结石：
输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。
但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。
腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。
。
治疗计划：
1、积极完善各项检查；2、急诊作手术治疗；3、患者住院期间可能发生：
（1）输液反应，药物不良反应，毒副反应；
（2）发现合并其他疾病；（3）心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；（4）其他不可预料意外情况。
4、患者与家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化与不适，与时通知医护人员。
5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。
6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。
于洪球
谈话时间：
2014年09月28日23时40分地点：
医护办公室
医患沟通具体内容：
1、根据患者病史、症状、体征与相关辅助检查，诊断急性化脓性阑尾炎明确；
2、目前患者阑尾炎症重，应与早作手术治疗。
同时加强抗菌素使用；
3、手术有一定风险性，如切口感染、腹腔残余脓肿等，但患者阑尾已经化脓，阑尾内张力大，炎症可能进一步加重，导致阑尾穿孔，感染中毒性休克等并发症。
如发生此类并发症，将可能危与患者生命。
患者住院期间可能发生：
（1）输液反应，药物不良反应，毒副反应；
（2）发现合并其他疾病；（3）心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；（4）其他不可预料意外情况。
4、患者与家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化与不适，与时通知医护人员。
5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。
6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。
7、我叫于洪球，是你的主治医师，如有任何需要与要求，请与时与我联系。
我一般每天查房四次，我一般都在医护办公室，欢迎多做沟通、交流。
患者或授权委托人签字：
委托人与患者的关系：
医师签字：
备注：
谈话时间：
2014年09月29日00时10分地点：
医护办公室
医患沟通具体内容：
1、明确诊断急性阑尾炎2、手术方式：
阑尾切除术3、麻醉方式：
硬腰联合阻滞麻醉4、术中可能存在的风险：
任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危与生命。
5、术中、术后可能出现的并发症：
麻醉意外、心脑血管意外；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；术中损伤肠管、膀胱；术中损伤重要神经；术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管与窦道形成，切口疝，如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓与肺栓塞、脑栓塞等；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；其它目前无法预计的风险和并发症。
6、需要家属配合事宜：
术前禁食，患者与家属已经选择的手术方案是阑尾切除术。
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，
患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者或授权委托人签字：
委托人与患者的关系：
医师签字：
备注：
谈话时间：
2014年10月05日09时30分地点：
医护办公室
医患沟通具体内容：
1、简要治疗过程：
患者入院后经积极完善各项检查，明确诊断后，于2014-09-29-00:
15在硬麻下行阑尾切除术。
手术顺利，术中见阑尾已化脓，顺行切除，术后予抗菌素、支持、对症治疗，患者一般情况好转。
2、出院前诊断：
急性化脓性阑尾炎3、治疗效果：
患者诉切口疼痛好转，纳可，睡眠可，二便如常。
无咳嗽咳痰，无胸闷、气急。
查体：
T37.1℃，神情，心肺（-），腹平、软，无压痛与反跳痛，移动性浊音（-），NS（-）。
切口无红肿，无渗出，今日予拆线，见切口愈合佳，予以出院，定期复查。
4、出院后注意事项：
出院后注意休息。
定期门诊复查；5、出院用药与用法：
出院后不需要口服或者静脉滴注药物治疗。
6、随访：
如病情有变化，与时门诊复查；本院出院后将有工作人员作电话随访，如有不适，请与时告知。
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者或授权委托人签字：
委托人与患者的关系：
医师签字：
备注：
姓名：
蒋留贯性别：
男年龄：
59病区：
外科病区
手术日期：
2014-09-29开始时间：
00：
45结束时间：
01：
30手术时间：
0小时45分钟术前诊断：
急性阑尾炎
术后诊断：
急性化脓性阑尾炎
手术名称：
阑尾切除术
手术者：
于洪球、陈金明助手：
------手术护士：
无
麻醉方法：
硬麻麻醉者：
沈宏伟巡回护士：
苏爱华
手术经过：
体位：
仰卧皮肤消毒：
碘伏切口部位：
右麦氏切口长7cm
引流材料名称：
-数目：
-放置位置：
-
送检标本名称：
阑尾
1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾，清点手术用品。
2、取右下腹部麦氏切口长7cm，切开皮肤与皮下组织，止血、保护皮肤，逐层进腹，洗手，探查腹腔：
肝、脾、胰腺、盆腔内未与包块。
右下腹部粘连成团，细致分离粘连后，见右下腹部有黄绿色脓性渗出液，吸尽渗液约200ml后，沿结肠带向下寻出阑尾，见其长约6cm，粗约1cm直径，内有结石2枚，充血水肿严重，上付脓苔，盲肠水肿严重，术中诊断为急性化脓性阑尾炎，决定行阑尾切除术，双钳钳夹阑尾系膜，切断后，7号丝线双重结扎。
压榨阑尾根部，以7号丝线结扎，在距离阑尾根部1cm处以1号丝线作荷包，切除阑尾，以苯酚、无水酒精、蒸馏水三棒棉签依次处理阑尾残端，包埋入荷包，收紧荷包线，固定系膜于其上。
查无出血，清点器械无误。
3、手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后病员安返。
标本常规送检。
手术医师
于洪球
2014
年
09
月
29
日
01
时
50
分
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