结直肠ERAS实施流程.docx
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结直肠ERAS实施流程
.结直肠ERAS实施流程
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结直肠ERAS实施流程V1——ERAS项目为主线
结直肠ERAS实施流程V2——ERAS时间为主线
结直肠ERAS实施流程V1（项目为主线）
实施项目
项目内容
介绍
实施时间
负责人
术前管理目标
患者教育
门诊宣教
通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒
门诊接诊
护士/外科医师
入院宣教
1.所有患者在术前应接受专门的咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣教；
2.行肺功能锻炼（爬楼梯、吹气球）；如何进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；如何预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。
3.临床门诊医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。
接诊后至术前
护士
术前营养支持
入院后营养状况评估
1.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；
2.术前行全量放疗患者或者新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，建议进入快速康复路径应慎重；
3.患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养；
4.常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物。
术前
护士/营养师
营养支持指征
1.6月内体重下降>10%;
2.患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；
3.BMI<18.5kg/m2
4.白蛋白<30g/L（无肝肾功能障碍）
营养支持目标
白蛋白>35g/L;
如条件允许，建议术前营养支持7-10天；
如条件不允许，营养支持至术前。
肠道准备
术前肠道准备
1.不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。
2.术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。
术前
护士
术前抗焦虑
术前抗焦虑
1.除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。
2.对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。
术前
麻醉医师
禁食禁饮
术前禁食禁饮
无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。
术前6h-术前2h
护士
预防性镇痛
术前预防镇痛
术前使用氟比洛芬酯等NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。
术前
护士/外科医师
预防性抗生素的使用
术前预防性抗生素的使用
1.预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。
2.单一剂量与多剂量方案具有同样的效果。
3.如果手术时间>3h，可以在术中重复1次剂量。
切开皮肤前30min使用
护士/外科医师
术中管理目标
麻醉
麻醉方式
1.可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。
2.中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。
切皮前
麻醉医师
切口和术式选择
手术方式
1.直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。
2.结肠开放手术应用ERAS取得的效果也较好。
术中
外科医师
体温控制
预防术中低体温
术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。
术中
麻醉医师
体液管理
避免体液超载
避免体液超载；推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡；低血压时使用血管加压素；晶体平衡液优于生理盐水。
术中
麻醉医师
医用管道放置
尽量减少置管
1.结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。
2.如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。
3.在术后不应常规使用鼻胃管减压。
通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。
给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。
术中
外科医师
腹腔引流
在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。
术中
外科医师
尿道引流
1.在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。
2.行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。
术中
外科医师
术中镇痛
预防性镇痛
采取微创手术方式、切口长效局麻药物罗哌卡因阻滞；
3.手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯100mgiv进行预防性镇痛。
缝皮前
外科医师/麻醉医师
术后管理目标
术后镇痛
镇痛原则及方案
根据疼痛评分，采用多模式镇痛。
以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。
具体治疗方案见＃。
术后立即
麻醉医师/外科医师
预防术后恶心呕吐
预防术后恶心呕吐
1.应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。
2.有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。
3.如果病人发生恶心、呕吐时,可以联合使用这些药物。
术后
麻醉医师/外科医师
促进胃肠功能恢复
促进胃肠功能恢复
使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。
从手术前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。
术前、中、后
护士/麻醉医师/外科医师
营养治疗
术后营养治疗
术后4小时就应鼓励病人口服进食,进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。
营养不良病人，应在回家后继续口服辅助营养物。
术后4小时
护士
术后活动
术后早期下床活动
1.根据病人客观情况，每天计划及落实病人的活动量，并且应建立病人的活动日记。
目标是在手术后第一天下床活动1~2h，而以后至出院时每天应下床活动4~6h。
使用便携式的胸段硬膜外止痛泵或者常规使用氟比洛芬酯等NSAIDs可以很好地进行术后止痛，这是促进病人早期活动的重要保证。
术后第一天至出院
康复治疗师/护士
出院
出院标准
1.恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地止痛；可以自由活动到卫生间。
病人达到以上全部要求并愿意出院时,应给予出院。
2.应充分遵守确定的出院指征。
术后
外科医师
随访及结果评估
出院后随访及结果评估
病人回家24~48h内应进行电话随访及指导，术后7~10d应来门诊进行回访，如进行伤口拆线以及讨论病理检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。
一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。
出院后
外科医师/护士
结直肠ERAS实施流程V2（时间为主线）
实施时间
实施项目
项目内容
介绍
负责人
入院
患者教育
评估
生活方式教育
通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒
护士/外科医师
术前一个月（4周）
入院宣教及护理/优化身体情况
1.所有患者在术前应接受专门的咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣教；
2.行肺功能锻炼（爬楼梯、吹气球）；如何进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；如何预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。
3.临床门诊医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。
护士
术前7-10天/根据实际情况直至术前
术前营养支持
入院后营养状况评估
1.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；
2.术前行全量放疗患者或者新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，建议进入快速康复路径应慎重；
3.患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养；
4.常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物。
护士/营养师
营养支持指征
1.6月内体重下降>10%;
2.患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；
3.BMI<18.5kg/m2
4.白蛋白<30g/L（无肝肾功能障碍）
护士/营养师
营养支持目标
白蛋白>35g/L;
如条件允许，建议术前营养支持7-10天；
如条件不允许，营养支持至术前。
护士/营养师
术前
肠道准备
术前肠道准备
1.不提倡对结直肠手术的病人常规肠道准备。
2.术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。
护士
术前
麻醉用药
术前麻醉用药
1.除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。
2.对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。
麻醉医师
术前6h-术前2h
禁食禁饮
术前禁食禁饮
无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。
护士
术前15分钟
预防性镇痛
术前镇痛
在术前采用NSAIDs类药物（如氟比洛芬酯50mgiv）防止痛觉过敏的发生，进而减轻术后疼痛的发生
护士/外科医师
切开皮肤前30min使用
预防性抗生素的使用
术前预防性抗生素的使用
1.预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。
2.单一剂量与多剂量方案具有同样的效果。
3.如果手术时间>3h，可以在术中重复1次剂量。
护士/外科医师
术中管理目标
切皮前
麻醉
麻醉方案
1.可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。
2.中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。
麻醉医师
术中
切口和术式选择
手术方式
1.直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。
2.结肠开放手术应用ERAS取得的效果也较好。
外科医师
体温控制
避免术中低体温
术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。
麻醉医师
体液管理
减少术中液体及钠盐液体输入量
减少术中液体及钠盐液体输入量。
麻醉医师
医用管道放置
放置鼻胃管
1.结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。
2.如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。
3.在术后不应常规使用鼻胃管减压。
通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。
给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。
外科医师
腹腔引流
在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。
外科医师
尿道引流
1.在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。
2.行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。
外科医师
术后管理目标
术后第1天
1.如果术中放置胃管，应在病人麻醉清醒前予以拔除。
2.应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。
3.有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。
4.嘱病人多咳嗽，帮助病人下床活动1~2h。
5.术后4h就应鼓励病人口服进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。
6.根据疼痛评分，采用多模式镇痛。
以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。
具体治疗方案见＃
护士/外科医师
术后第2天
1.在胸段硬膜外镇痛患者，在导尿管放置24h后拔除。
2.应下床活动4~6h。
3.根据胃肠耐受量逐渐增加进食量。
4.术后镇痛：
根据疼痛评分，采用多模式镇痛。
以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。
具体治疗方案见＃
护士/外科医师
术后第3天
1.行经腹低位直肠前切除术的患者，在导尿管放置2d左右拔除。
2.应下床活动4~6h。
3.根据胃肠耐受量逐渐增加进食量。
4.术后镇痛：
根据疼痛评分，采用多模式镇痛。
以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。
具体治疗方案见＃
护士/外科医师
术后第4天
符合下列标准可以出院
1.恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地止痛；可以自由活动到卫生间。
2.病人达到以上全部要求并愿意出院时,应给予出院。
3.应充分遵守确定的出院指征。
4.患者出院当日，完善效果评价，回收自评表。
护士/外科医师
出院后
随访及结果评估
出院后随访及结果评估
病人回家24~48h内应进行电话随访及指导，术后7~10d应来门诊进行回访，如进行伤口拆线以及讨论病理检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。
一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。
外科医师/护士
＃术后疼痛方案：
非甾体类抗炎药物被多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证首选NSAIDs，其针剂与阿片类或曲马多合用可以节俭阿片类或曲马多类药物用量20-50%。
1.轻度疼痛：
（1）对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；
（2）NSAIDs或NSAIDs+
（1），如氟比洛芬酯50mg~100mgbidiv；（3）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射。
2.中度疼痛：
（1）对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；
（2）NSAIDs或NSAIDs+
（1），如氟比洛芬酯100mgbidiv；（3）外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物PCIA，（4）硬膜外局麻药复合阿片类PCEA。
3.重度疼痛：
（1）对乙酰氨基酚和局麻药切口浸润；
（2）NSAIDs或NSAIDs+
（1），如氟比洛芬酯100mgbidiv；（3）硬膜外局麻药复合阿片类PCEA；（4）外周神经阻滞或神经从阻滞配合曲马多或阿片类药物PCIA。
4.氟比洛芬酯术后应用5-7天，根据年龄、症状适当增减用量及病人对疼痛的敏感度适当增减剂量、使用时间。
5.术后康复锻炼前，需保障充分镇痛，可给予如氟比洛芬酯50mgiv。
6.术后镇痛应根据患者年龄、症状及对疼痛的敏感度适当增减剂量和使用时间。
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