中医助理医师大纲《中医诊断学》解析.docx
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中医助理医师大纲《中医诊断学》解析
2012中医助理医师大纲《中医诊断学》
第一单元绪论
要点：
中医诊断疾病的三大原则1。
审察内外，整体察病整体观念是中医学的一个基本特点。
人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。
同时，疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。
因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。
所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。
2。
辨证求因，审因论治辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。
所谓辨证求因的“因”，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键，作为辩证论治的主要依据。
这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什么？
病位在何处？
其病程发展及病变机理如何？
如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。
若是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。
假如有舌红、口渴、脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。
由此可知，仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境界。
3。
四诊合参，从病辨证诊断疾病要审察内外，整体察病。
那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合参，即四诊并用或四诊并重。
四诊并用，并不等于面面俱到。
由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。
四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。
只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故《医门法律》说：
“望闻问切，医之不可缺一”。
此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。
如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。
从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。
例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名和征候，才能进行恰当的治疗。
这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。
病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。
而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。
一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。
症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。
征候由一系列有密切联系的症状组成。
因而可以更好地反映病变的本质。
祖国医学强调辨证论治，但这不等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。
才可作出更确切的判定
第二单元问诊
细目一：
问寒热
要点：
1.恶寒发热的临床意义恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。
它是外感表证的主要症状之一。
出现恶寒发热症状的病理变化，是外感表证初起，外邪与卫阳之气相争的反应。
外邪束表，郁遏卫阳，肌表失煦故恶寒。
卫阳失宣，郁而发热。
如果感受寒邪，可导致束表遏阳之势加重，恶寒症状显著；感受热邪，助阳而致阳盛，发热症状显著。
询问寒热的轻重不同表现，常可推断感受外邪的性质。
如恶寒重，发热轻，多属外感风寒的表寒证。
发热重，恶寒轻。
多属外感风热的表热证。
恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓，多属外感表虚证。
恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。
有时根据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。
一般地说，邪轻正盛，恶寒发热皆轻；邪盛正实，恶寒发热皆重；邪盛正虚，恶寒重，发热轻。
2.但寒不热的临床意义在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。
可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。
根据患者怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶风、恶寒、寒战、畏寒等。
恶风：
是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。
多为外感风邪所致。
风邪在表，卫分受损，则失其温分肉司开阖的作用，故遇风有冷感而避之可缓。
此外，恶风还可见于素体肺卫气虚肌表不固者。
恶寒：
是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。
多为外感病初起，卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒。
此时虽加及衣火，仍不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而寒冷感无明显缓解。
可见于多种外感病的初期阶段，病性多属于实。
寒战：
患者恶寒的同时伴有战栗者，称为寒战，是恶寒之甚。
其病机、病性与恶寒同。
应注意，外感病中恶风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短，很快就会出现发热症状，成为恶寒发热或寒热往来。
亦有少数病例存在时间较长，一般亦必然会出现发热。
这些对于掌握疾病的进程有一定帮助。
畏寒：
是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。
机体内伤久病，阳气虚于内。
或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。
此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复，肌表得温，畏寒即可缓解。
3.但热不寒（壮热、潮热、微热）的临床意义患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒。
可见于里热证，由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同，临床上有壮热、潮热、微热之分。
壮热：
即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。
为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致。
潮热：
即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。
外感与内伤疾病中皆可见有潮热。
由于潮热的热势高低、持续时间不同，临床上又有以下三种情况：
阳明潮热：
此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。
其特点是热势较高，热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。
是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致，病在阳明胃与大肠。
湿温潮热：
此种潮热多见于“温病”中的湿温病，故称湿温潮热。
其特点是患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。
临床上又称之为“身热不扬”，多在午后
热势加剧，退后热不净。
是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范畴。
阴虚潮热：
此种潮热多见于阴虚证候之中。
其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称“五心烦热”。
严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为“骨蒸潮热”。
是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢而生内热。
微热：
即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过38度，又称长期低热。
可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。
温病后期，余邪未清，余热留恋，患者出现微热持续不退。
由气虚而引起的长期微热，又称为气虚发热。
其特点是长期发热不止，热势较低，劳累后发热明显增重。
其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而郁于肌表，故发热。
劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。
小儿夏季热：
小儿在气候炎热时发热不已，至秋凉时不治自愈，亦属微热。
是小儿气阴不足（体温调节机能尚不完善），不能适应夏令炎热气候所致。
4.寒热往来的临床意义医学教育网整理
细目二：
问汗
要点：
特殊汗出（自汗、盗汗、绝汗、战汗）的临床表现及意义病理上的发汗，有多种情况。
凡营卫不密，内热壅盛，阴阳失调，皆可引起出汗的异常而有汗。
询问出汗的时间与汗量的多少，病程的长短，常能判断疾病在表在里，阴阳或盛或衰以及预后的良恶。
如患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是外感风邪所致。
患者若大汗不已，伴有蒸蒸发热，面赤，口渴饮冷，属实热证。
是里热炽盛，蒸津外泄，故汗出量多。
此时邪气尚实，正气未虚，正邪相搏，汗出不止，汗出愈多，正气愈伤。
若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。
此时汗出常称为“脱汗”、“绝汗”。
是久病重病正气大伤，阳气外脱，津液大泄，为正气已衰，阳亡阴竭的危候，预后不良。
白天经常汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。
常常伴有神疲乏力，气短懒言或畏寒肢冷等症状，多因阳虚或气虚不能固护肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄所致。
因活动后阳气敷张外散，使气更虚，故出汗加重。
因此，自汗多见于气虚或阳虚证。
患者经常睡则汗出，醒则汗止，称为盗汗。
多伴有潮热、颧红、五心烦热、舌红脉细数等症，属阴虚。
阴虚则虚热内生，睡时卫阳入里，肌表不密，虚热蒸津外泄，故盗汗出。
醒后卫阳出表，玄府密闭，故汗止。
患者，先恶寒战栗，表情痛苦，辗转挣扎，继而汗出者，称为战汗。
多见外感热病的过程中，邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。
战汗是邪正交争的表现，多属邪盛正虚，一旦阳气来复，邪正剧争，就可出现战汗。
战汗的转归，一为汗出病退，脉静身凉，烦渴顿除，此为正气胜于邪气，病渐转愈，属佳象；一为战汗之后热势不退，症见烦躁，脉来急疾。
此为正气虚弱，不能胜邪，而热复内陷，疾病恶化，属危象。
细目三：
问疼痛
要点：
1.疼痛的性质及临床意义疼痛的性质：
由于引起疼痛的病因病机不同，其疼痛的性质亦不同，临床可见如下几类。
①胀痛：
痛且有胀感，为胀痛。
在身体各部位都可以出现，但以胸胁、胃脘、腹部较为多见。
多因气机郁滞所致。
②刺痛：
疼痛如针刺，称为刺痛。
其特点是疼痛的范围较小。
部位固定不移。
多因瘀血所致。
全身各处均可出现刺痛症状，但以胸胁、胃脘、小腹、少腹部最为多见。
③绞痛：
痛势剧烈如绞割者，称为绞痛。
其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感，疼痛难以忍受。
多为有形实邪突然阻塞经络闭阻气机，或寒邪内侵，气机郁闭，导致血流不畅而成。
可见于心血瘀阻的心痛，蛔虫上窜或寒邪内侵胃肠引起的脘腹痛等。
④串痛；疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。
其特点是痛处不固定，或者感觉不到确切的疼痛部位。
多为风邪留着机体的经络关节，阻滞气机，产生疼痛。
气无形而喜通畅，气滞为痛，亦多见串痛。
可见于风湿痹证或气滞证。
⑤掣痛：
痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛，称为掣痛。
其特点是疼痛多呈条状或放射状，或有起止点，有牵扯感多由筋脉失养或经阻滞不通所致。
可见于胸痹、肝阴虚、肝经实热等证。
⑥灼痛：
痛处有烧灼感，称灼痛。
其特点是感觉痛处发热，如病在浅表，有时痛处亦可触之觉热，多喜冷凉。
多由火热之邪串人经络，或阴虚阳亢，虚热灼于经络所致。
可见于肝火犯络两胁灼痛，胃阴不足脘部灼痛及外科疮疡等证。
⑦冷痛：
痛处有冷感，称冷痛。
其特点是感觉痛处发凉，如病在浅表，有时触之亦觉发凉，多喜温热。
多因寒凝筋脉或阳气不足而致。
⑧重痛：
疼痛伴有沉重感，称重痛。
多见于头部、四肢及腰部。
多因湿邪困阻气机而致。
多见于湿证。
⑨空痛：
痛而有空虚之感，称空痛。
其特点是疼痛有空旷轻虚之感，喜温喜按。
多为精血不足而致。
可见于阳虚、阴虚、血虚或阴阳两虚等证。
⑩隐痛：
痛而隐隐，绵绵不休，称隐痛。
其特点是痛势较轻，可以耐受，隐隐而痛，持续时间较长。
多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气血运行滞涩所致。
2.头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛的要点及临床意义疼痛部位：
询问疼痛的部位，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。
①头痛：
整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。
无论外感内伤皆可引起头痛。
外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。
内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。
脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。
凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。
如头重如裹，肢重者属风湿头痛。
凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。
如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。
如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。
头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛。
如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛。
凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛。
凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛。
凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。
凡头痛，恶心呕吐，心下痞闷，食不下，属食积头痛。
头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关，如头项痛属太阳经病，前额痛属阳明经病，头侧部痛属少阳经病，头顶痛属厥阴经病，头痛连齿属少阴经病。
②胸痛：
是指胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。
胸居上焦，内藏心肺，所以胸病以心肺病变居多。
胸病总由胸部气机不畅所致。
胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。
胸痛憋闷，痛引肩臂者，为胸痹。
多因心脉气血运行不畅所致。
可见于闷阳不足，痰浊内阻或气虚血瘀等证。
胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。
是因心脉急骤闭塞不通所致。
胸痛、壮热面赤，喘促鼻煽者，为热邪壅肺，肺失宣降所致。
胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。
胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。
胸胀痛。
走窜、太息易怒者，属肝气郁滞。
因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。
胸部刺痛、固定不移者，属血瘀。
③胁痛：
是指胁一侧或两侧疼痛。
因胁为肝胆所居，又是肝胆经脉循行分布之处。
故胁痛多属肝胆及其经脉的病变。
胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结所致。
胁肋灼痛，多为肝火郁滞。
胁肋胀痛，身目发黄，多为肝胆湿热蕴结，可见于黄疸病。
胁部刺痛、固定不移。
为瘀血阻滞，经络不畅所致。
胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛是饮邪停留于胸胁所致，可见于悬饮病。
④胃脘痛：
胃脘，包括整个胃体。
胃上口贲门称上脘，胃下口幽门称下脘，界于上下口之间的胃体称中脘。
胃脘痛即指胃痛而言。
凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃，皆可影响胃的气机通畅，而出现疼痛症状。
胃脘痛的性质不同，其致病原因也不同。
如胃脘冷痛，疼势较剧，得热痛减，属寒邪犯胃。
胃脘灼痛，多食善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛。
胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞，多是肝气犯胃所致；胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；胃脘胀痛，嗳腐吞酸，厌食为食滞胃脘。
胃脘隐痛，呕吐清水，属胃阳虚；胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。
⑤腹痛：
腹部范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。
脐周围称为脐腹，属脾与小肠。
脐以上统称大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，属脾胃及肝胆。
脐以下为小腹，属膀胱、胞宫、大小肠。
小腹两则为少腹，是肝经经脉所过之处。
根据疼痛的不同部位，可以测知疾病所在脏腑。
根据疼痛的不同性质可以确定病因病性的不同。
如大腹隐痛、便溏、喜温喜按，属脾胃虚寒。
小腹胀痛，小便不利多为癃闭，病在膀胱。
小腹刺痛，小便不利，为膀胱蓄血。
少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉。
绕脐痛，起包块，按之可移者，为虫积腹痛。
凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按，得食痛甚者，多属实证。
凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者，多属虚证。
凡腹痛得热痛减者，多属寒证。
凡腹痛，痛而喜冷者，多属热证。
6.腰痛：
根据疼痛的性质可以判断致病的原因。
如腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限，多为寒湿痹证。
腰部冷痛，小便清长，属肾虚。
腰部刺痛，固定不移，属闪挫跌扑瘀血。
根据疼痛的部位，可判断邪留之处。
如腰脊骨痛，多病在骨；如腰痛以两侧为主，多病在肾；如腰脊痛连及下肢者，多病在下肢经脉。
腰痛连腹，绕如带状，多病在带脉。
细目四：
问头身胸腹
要点：
头晕的要点及临床意义头晕：
是指患者自觉视物昏花旋转，轻者闭目可缓解，重者感觉天旋地转，不能站立，闭目亦不能缓解。
因外邪侵入或脏腑功能失调引起经络阻滞，清阳之气不升或风火上扰，造成邪干脑府或脑府失养而头晕。
临床常见风火上扰头晕；阴虚阳亢头晕，心脾血虚头晕,中气不足头晕，肾精不足头晕和痰浊中阻头晕等。
细目五：
问耳目
要点：
1.耳鸣、耳聋的概念及临床意义①耳鸣。
患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮水声，或左或右，或两侧同时鸣响，或时发时止，或持续不停，称为耳鸣。
临床有虚实之分，若暴起耳鸣声大，用手按而鸣声不减，属实证，多因肝胆火盛所致；渐觉耳鸣，声音细小，以手按之，鸣声减轻，属虚证，多由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。
②耳聋。
即病人听觉丧失的症状，常由耳鸣发展而成。
新病突发耳聋多属实证，因邪气蒙蔽清窍，清窍失养所致，渐聋多属虚证，多因脏腑虚损而成。
一般而言，虚证多而实证少，实证易治，虚证难治。
2.目眩的概念及临床意义目眩。
是指视物昏花迷乱，或眼前有黑花闪烁，流萤幻祝的感觉。
多因肝肾阴虚，肝阳上亢，肝血不足，或气血不足，目失所养而致。
细目六：
问睡眠
要点：
1.失眠的概念及临床意义失眠；失眠又称“不寐”、“不得眠”，是指经常不易入睡，或睡而易醒，不易再睡，或睡而不酣，易于惊醒，甚至彻夜不眠的表现。
其病机是阳不入阴，神不守舍。
气血不足，神失所养；阴虚阳亢，虚热内生；肾水不足，心火亢盛等，皆可扰动心神，导致失眠，属虚痰火、食积、瘀血等邪火上扰，心神不宁，亦可出现失眠，属实证。
可见于心脾两虚、心肾不交、肝阳上亢、痰火扰心、食滞胃腑等证。
2.嗜睡的概念及临床意义嗜睡；嗜睡，又称多眠，是指神疲困倦，睡意很浓，经常不自主地人睡。
其轻者神识清楚，呼之可醒而应，精神极度疲惫，困倦易睡，或似睡而非睡的状态，称为“但欲寐”。
如日夜沉睡，呼应可醒，神识朦胧，偶可对答，称为“昏睡”。
嗜睡则为神气不足而致。
湿邪困阻，清阳不升；脾气虚弱，中气不足，不能上荣，皆可使精明之府失于清阳之荣，故出现嗜睡。
可见于湿邪困脾、脾气虚弱等证。
如若心肾阳衰，阴寒内盛神气不振，可出现似睡非睡的但欲寐。
可见于心肾阳衰证。
若邪扰清窍，热蔽心神，即可出现神识朦胧，昏睡不醒。
可见于温热病，热入营血，邪陷心包之证。
也可见于中风病。
大病之后，精神疲惫而嗜睡，是正气未复的表现。
细目七：
问饮食与口味
要点：
1.口渴与饮水：
口渴多饮、渴不多饮的临床意义①口渴多饮：
即病人口渴明显，饮水量多，是津液大伤的表现。
多见于实热证，消渴病及汗吐下后。
②渴不多饮：
即病人虽有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。
是津液轻度损伤或津液输布障碍的表现。
可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等证。
2.食欲与食量：
食欲减退、厌食、消谷善饥、饥不欲食的临床意义
（1）食欲减退与厌食：
食欲减退，又称“纳呆”、“纳少”，即病人不思进食。
厌食又称恶食即厌恶食物。
不思饮食与厌恶食物，大体上有两种情况，一是不知饥饿不欲食，二是虽饥亦不欲食或厌恶食物。
二者病机均属脾胃不和消化吸收功能减弱所致。
①食欲减退，患者不欲食，食量减少，多见于脾胃气虚、湿邪困脾等证。
②厌食，多因伤食而致。
若妇女妊娠初期，厌食呕吐者，为妊娠恶阻。
③饥不欲食，是患者感觉饥饿而又不想进食，或进食很少，亦属食欲减退范畴。
可见于胃阴不足证。
（2）多食易饥，是患者食欲亢进，食量较多，食后不久即感饥饿，又称为“消谷善饥”，临床多伴有身体逐渐消瘦等症状。
可见于胃火亢盛、胃强脾弱等证。
亦可见于消渴病。
总由胃的腐熟太过而致。
3.口味：
口淡、口甜、口黏腻、口酸、口涩、口苦、口咸的临床意义口味，是指病人口中的异常味觉。
口淡乏味，多因脾胃气虚而致。
口甜，多见于脾胃湿热证。
口粘腻，多属湿困脾胃。
口中泛酸，可见于肝胆蕴热证。
若口中酸腐，多见于伤食证。
口苦，属热证的表现，可见于火邪为病和肝胆郁热之证。
口咸，多属肾病及寒证。
细目八：
问二便
要点：
1.大便异常（便次、便质、排便感觉）的要点及临床意义问大便
健康人一般一日或两口大便一次，为黄色成形软便，排便顺利通畅，如受疾病的影响，其消化功能失职则有粘液及未消化食物等粪便。
气血津液失调，脏腑功能失常，即可使排便次数和排便感觉等出现异常。
（l）便次异常：
便次异常，是排便次数增多或减少，超过了正常范围，有便秘与泄泻之分。
①便秘：
即大便秘结。
指粪便在肠内滞留过久，排便间隔时间延长，便次减少，通常在四至七天以上排便一次，称为便秘。
其病机总由大肠传导功能失常所致。
可见于胃肠积热，气机郁滞、气血津亏、阴寒凝结等证。
②溏泻：
又称便溏或泄泻，即大便稀软不成形，甚则呈水样，排便间隔时间缩短，便次增多，日三、四次以上。
总由脾胃功能失调、水停肠道、大肠传导亢进所致。
可见于脾虚、肾阳虚、肝郁乘脾、伤食、湿热蕴结大肠，感受外邪等证。
（2）排便感觉异常：
排便感觉异常，是指排便时有明显不适感觉，病因病机不同，产生的感觉亦不同。
①肛门灼热：
是指排便时肛门有烧灼感。
其病机由大肠湿热蕴结而致。
可见于湿热泄泻、暑湿泄泻等证。
②排便不爽：
即腹痛且排便不通畅爽快，而有滞涩难尽之感。
多由肠道气机不畅所致。
可见于肝郁犯脾、伤食泄泻、湿热蕴结等证。
③里急后重：
即腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。
紧急而不可耐，称里急；排便时，便量极少，肛门重坠，便出不爽，或欲便又无，称后重，二者合而称之里急后重。
是痢疾病证中的一个主症。
多因湿热之邪内阻，肠道气滞所致。
④滑泻失禁：
即久泻不愈，大便不能控制，呈滑出之状，又称“滑泻”。
多因久病体虚，脾肾阳虚衰，肛门失约而致。
可见于脾阳虚衰、肾阳虚衰，或脾肾阳衰等证。
⑤肛门气坠：
即肛门有重坠向下之感，甚则肛欲脱出。
多因脾气虚衰，中气下陷而致。
多见于中气下陷证。
2.小便异常（尿次、尿量、排尿感觉）的要点及临床意义问小便
健康人在一般情况下，一昼夜排尿量约为1000一1800毫升，尿次白天3－5次，夜间0～1次。
排尿次数、尿量，可受饮水、气温、出汗、年龄等因素的影响而略有不同。
受疾病的影响若机体的津液营血不足，气化功能失常，水饮停留等，即可使排尿次数、尿量及排尿时的感觉出现异常情况。
（1）尿量异常：
尿量异常，是指昼夜尿量过多或过少，超出正常范围。
①尿量增多：
多因寒凝气机，水气不化，或肾阳虚衰，阳不化气，水液外泄而量多。
可见于虚寒证，肾阳虚证及消渴病中。
②尿量减少：
可因机体津液亏乏，尿液化源不足或尿道阻滞或阳气虚衰，气化无权，水湿不能下入膀胱而泛溢于肌肤而致。
可见于实热证、汗吐下证、水肿病及癃闭、淋证等病证之中。
（2）排尿次数异常：
①排尿次数增多；又叫小便频数，总由膀胱气化功能失职而致。
多见于下焦湿热、下焦虚寒、肾气不固等证。
②排尿次数减少：
可见于癃闭，在排尿异常中介绍。
（3）排尿异常：
是指排尿感觉和排尿过程发生变化，出现异常情况，如尿痛、癃闭、尿失禁、遗尿、尿闭等。
①小便涩痛：
即排尿不畅，且伴有急迫灼热疼痛感，多为湿热流入膀胱，灼伤经脉，气机不畅而致。
可见于淋证。
②癃闭：
小便不畅，点滴而出为癃，小便不通，点滴不出为闭，一般多统称为癃闭。
病机有虚有实。
实者多为湿热蕴结、肝气郁结或瘀血、结石阻塞尿道而致。
虚者多为年老气虚，肾阳虚衰，膀胱气化不利而致。
③余沥不尽：
即小便后点滴不禁。
多为肾气不固所致。
④小便失禁：
是指小便不能随意识控制而自行遗出。
多为肾气不足，下元不固；下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液而致。
若患者神志昏迷，而小便自遗，则病情危重。
⑤遗尿：
是指睡眠中小便自行排出，俗称尿床。
多见于儿童。
其基本病机为膀胱失于约束。
可见于肾阴、肾阳不足，脾虚气陷等证。
第三单元望诊
细目一：
望神
要点：
得神、失神、假神的常见表现及临床意义1.得神
得神又称有神，是精充气足神旺的表现；在病中，则虽病而正气未伤，是病轻的表现，预后良好。
得神的表现是：
神志清楚，语言清晰，面色荣润含蓄，表情丰富自然；目光明亮，精彩内含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳，肌肉不削。
2.失神
失神又称无神，是精损气亏神衰的表现。
病至此，已属重笃，预后不良。
失神的表
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