肝胆系统疾病的营养治疗.docx
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肝胆系统疾病的营养治疗
肝胆系统疾病的营养治疗
脂肪肝:
肝内脂质积聚主要是甘油三酯，根据脂肪含量，可将其分为：
轻型（肝脂肪含量占湿重5%~10%）、中型（含脂肪10%~25%）和重型（含脂肪大于25%）三型。
病因:
引起脂肪肝的原因较多。
我国以肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎后引起较多，其他类型的如酒精性脂肪肝（欧美脂肪肝最常见病因）、药物中毒性脂肪肝、营养不良性脂肪肝及妊娠急性脂肪肝则相对少见。
促进因素:
食物中供给脂肪过多，使进入肝脏的脂肪酸过多。
肝脏内合成的甘油三酯增多或氧化减少。
肝内脂蛋白合成减少或释放障碍，导致甘油三酯在肝脏蓄积。
临床表现:
除原发病表现外，绝大多数脂肪肝患者无任何症状，在体检中偶然发现有肝肿大或谷丙转氨酶、谷草转氨酶等轻度或中毒增高，或进行B超、CT检查时，提示可能有脂肪肝。
部分患者有食欲不振、乏力、腹胀、右上腹部不适、隐痛等。
重症病例可出现黄疸、恶心、呕吐等症状。
营养是维持肝脏正常结构与功能的物质基础,肝脏又是充分发挥营养效能的重要条件。
因此在肝胆疾病防治措施中，合理营养具有特殊意义。
营养治疗的目的:
通过控制总能量，限制脂肪和胆固醇的摄入，给予充足的蛋白质、维生素、矿物质及膳食纤维，可以促进脂肪酸氧化分解，改善肝功能。
营养治疗的原则
1、控制能量摄入能量摄入过多对脂肪肝不利，可使脂肪合成增多，加速脂肪肝病变，应适当控制能量。
体重在正常范围内的病人每日供给30~35kcal/kg，以防止发胖，避免加重脂肪肝。
对于肥胖或超重者，每日能量控制在20~25kcal/kg。
控制或减轻体重，一个理想的目标是六个月内减体重的10%左右。
2、高蛋白饮食高蛋白饮食有保护肝功能、促进已损坏的肝细胞复原和再生的作用，还可以提供蛋氨酸、胱氨酸、苏氨酸、赖氨酸和色氨酸等抗脂肪因子，使肝内合成的脂蛋白顺利运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。
故每日供给蛋白质1.5g/kg左右为宜。
可选用脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼肉、兔肉及煮过的瘦猪肉、牛肉、鸡肉等食物。
3、控制脂肪和胆固醇全天脂肪不超过40克，因脂肪过多对肝病不利，可影响胆固醇水平，还能在肝内沉积，妨碍肝糖原合成，并使肝功能减退，故应限制脂肪摄入量。
可采用植物油，因植物油不含胆固醇，所含的谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有较好的去脂作用，对治疗有利。
应避免动物油（鱼油除外）。
每日胆固醇摄入量小于300mg，限制动物内脏、蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、脑髓、鱼卵等含胆固醇高的食物。
4、适当控制碳水化合物摄入过多易转化为脂肪而导致肥胖，不利于脂肪肝的恢复。
另外摄入过多的碳水化合物能刺激胰岛素分泌，使肝脏合成甘油三酯增多。
增加肝内脂肪的堆积，对脂肪肝不利。
所以碳水化合物应小于总能量的55%。
最好选用粗粮、米面及小米等粮谷类，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。
5、多进食新鲜蔬菜、水果它们富含维生素和矿物质，有助于维持病人的正常代谢，加速肝细胞修复，帮助病人康复。
蔬菜、水果还富含膳食纤维，膳食纤维可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到降低血脂、血糖的作用。
6、忌酒，忌用肉糖、鸡汤、鱼汤以及辛辣调味剂。
7、少盐饮食每日食盐5克以下，因盐能增加胃液分泌，促进食欲。
8、烹调方式采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，忌油炸、煎、炒的方法。
9、饮食制度每日进膳3次。
10、食谱举例。
餐别内容食物重量（g或ml）
7:
00牛奶250枣窝头玉米面30拌黄瓜黄瓜150
11:
00二米粥大米50小米50烩三丝鸡肉100莴笋50胡萝卜20虾皮熬大白菜大白菜250虾皮2
15:
00猕猴桃200
18:
00酱牛肉牛肉75素小白菜豆腐北豆腐100小白菜200馒头富强粉75
全日用油10全日用盐4
肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性疾病。
临床上早期可无症状，后期可出现肝功能损害和门静脉高压以及多系统受累的多种表现，如消化道出血、肝性脑病、激发感染等。
病因 引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外已酒精中毒多见。
病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒性肝炎重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。
酒精中毒长期大量饮酒（每日摄入乙醇80克达10年以上）时，易引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
营养障碍慢性炎症性肠病，食物中长期缺乏蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂肪肝物质等，可引起肝细胞脂肪变性和坏死，最后导致肝硬化。
其他有胆汁淤积、循环障碍、工业毒物、药物等。
肝硬化的基本治疗是支持疗法，使肝脏获得丰富的营养，以促进肝细胞的修复与再生。
下文是对营养原则的具体介绍。
临床症状
肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，肝功能代偿期症状较轻，有乏力、食欲减退、腹胀不适、上腹隐痛、恶心等。
肝功能失代偿期可有肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、不规则低热、食欲不振、厌油腻、恶心呕吐、浮肿、出血倾向、贫血等，还可有脾大、食管和胃底静脉曲张、腹水等门静脉高压症。
营养治疗的目的
供给充足的蛋白质和维生素，保护肝功能，促进肝细胞的修复与再生，增强免疫功能，使病情缓解，延长肝功能代偿期。
营养治疗的原则
能量每日供给能量126kj/kg（30kcal/kg）左右为宜。
蛋白质每日供给蛋白质100~150克左右。
高蛋白质有利于保护肝功能，促使已经损坏的肝细胞恢复和再生，患者如因血浆白蛋白过低而有腹水和水肿时，更应该给予高蛋白饮食。
但当肝功能严重衰竭，出现肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质摄入量。
脂肪脂肪摄入量不宜太高，过多的脂肪沉积于肝内，会影响肝糖元的合成，使肝功能进一步受损。
肝脏有病变时，胆汁合成减少，影响脂肪的消化和吸收。
但脂肪过少会影响脂溶性维生素的吸收和菜肴的品味，降低患者的食欲，故不应过分限制，而应选择易消化的植物柚和奶油。
脂肪应占总能量的25%，每日不超过50克为宜。
碳水化合物糖类能使肝糖元含量增加，促使肝细胞再生。
肝脏中右足量的糖原存在可防止毒素对肝细胞的损害。
所以肝硬化患者应给予高糖饮食，每日可供给主食300~500克。
如果患者不能多进食，可口服甜鲜果汁、糖藕粉、果酱、蜂蜜等甜品（蜂蜜和左旋糖易在肝中形成糖原，对保护肝细胞有利）。
不要时可由静脉补充碳水化合物。
维生素多进食含维生素丰富的食物，因各种维生素对肝细胞及其功能有不同的作用。
对于非酒精性肝硬化患者建议每日增加维生素A5000~15000IU.B族维生素有保护肝细胞和防止脂肪肝的作用，并参与核酸及胆碱的合成，参与脂肪和糖的代谢，故应多选食蛋、奶、瘦肉、燕麦、绿色蔬菜、酵母等富含B族维生素的食物。
维生素C有促进代谢和解毒作用。
维生素D可以减缓或终止骨软化和骨质疏松的进展。
肝硬化合并贫血时，应适当补充维生素B12和叶酸。
有凝血障碍者，可多选用含维生素K丰富的食物，如卷心菜、菜花、花生油等。
维生素E有抗氧化和保护肝细胞的作用，也应适量补充。
水、矿物质肝硬化患者常有缺锌及贫血，应注意铁、锌的补充。
有腹水、水肿的病人，应严格限制钠和水的摄入。
水应限制在1000ml/d左右，如有稀释性低钠血症，则应限制在300~500ml/d。
每日摄入钠盐500~800毫克（食盐1.2~2.0克），因每克钠潴留200毫升水，故限制钠盐的摄入比限制水的摄入更重要。
通过限制钠和水的摄入，部分病人可产生自发性利尿，使腹水减退。
忌用辛辣调味品及肉汤、鸡汤、鱼汤、酒精饮料等，以减轻肝脏负担。
食物烹调方法采用蒸、煮、烩、炖、熬、焖等方式，使制成的食品柔软、易消化。
饮食制度少量多餐，每日进膳4-5次。
肝性脑病
肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱的综合征，主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识丧失、行为失常和昏迷。
病因
★大部分肝性脑病是有各型肝硬化引起，病毒性肝硬化引起的最多见。
★由改善门静脉高压的门体分流手术引起。
★小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
★原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等是较少见的病因。
肝性脑病常见的发病诱因有感染、上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、外科手术等。
发病机制
肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。
一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间由手术造成的或自然形成的侧支分流。
主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
肝性脑病的发病机制主要有以下三种学说。
★氨中毒学说
认为肝功能衰竭时，肝合成尿素及清除氨的能力减退甚至丧失。
肝内或肝外门静脉存在分流时，肠源性氨未经肝解毒直接进入体循环，使血氨增高，影响脑的能量代谢神经细胞膜极递质，引起中枢神经系统功能紊乱。
★假神经递质学说
认为肝功能衰竭时，食物中芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸）的代谢产物酪胺和苯乙胺（假神经递质），取代了正常神经递质（去甲肾上腺素），干扰了神经的正常传导，使兴奋冲动不能正常的传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。
★氨基酸代谢不平衡学说
肝硬化失代偿期时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调，可引起肝昏迷。
临床表现
营养治疗能减少能量消耗，保护脑细胞功能，预防或减轻肝昏迷的发生或发展。
那么他的营养原则又有哪些？
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图检查，肝性脑病可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期四期。
前驱期可有轻度的性格改变和行为失常，如激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。
昏迷前期以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，可有扑翼样震颤及脑电图异常。
昏睡期以昏睡和精神错乱为主。
昏迷期患者神志完全丧失，不能唤醒。
以上各期的临床表现可以重叠，分界不很清楚。
营养治疗在肝性脑病中起着重要的作用。
他能减少能量消耗，保护脑细胞功能，预防或减轻肝昏迷的发生或发展。
营养治疗目的
严格控制饮食中蛋白质的摄入量，食谱中尽量选用含氨少的食物，防止血氨升高。
促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。
减少能量消耗，保护脑细胞功能，预防或减轻肝昏迷的发生或发展。
营养治疗的原则
1、能量供给充足的能量，以满足人体及脑组织代谢需要，减少体内组织蛋白分解，促进肝功能恢复。
（1）昏迷病人每日供给能量1200~1400kcal，完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入，停用蛋白质，同时应补充多种维生素。
葡萄糖除供给能量外，还可以减少组织蛋白分解，促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，从而降低血氨。
（2）病人复苏后，随着病情好转，每日供给能量1600kcal左右。
2、蛋白质对于有症状的肝性脑病病人来说，蛋白的控制是饮食治疗的核心，是防止血氨升高的基本措施之一。
蛋白质摄入过多会诱发或加重肝昏迷，蛋白质摄入量过少，则不利于受损肝细胞的修复，对于蛋白质在什么阶段给病人最合适以及给多大的量还没有非常一致的意见，应根据肝脏失代偿的程度。
现阶段需要临床试验来确定一些标志，这些标志用来评价什么时候应限制蛋白的摄入量以及什么时候什么速度恢复正常的饮食来保持正氮平衡。
对于蛋白的限制通常是以20~30克/天开始，随病情好转，3~5天可以加10克，只要病人能耐受，可逐渐加到0.8~1.0g/kg体重。
目前营养治疗的具体方法如下：
（1）血氨轻度升高或中度升高，无神经症状者，可采用低蛋白饮食，每日供给蛋白质0.5g/kg（一日总量约30克）。
病情好转后，每天调整蛋白质供给量，每日增加5-10克。
直到每日蛋白质达0.8-1g/kg。
这个水平被认为能维持正氮平衡。
（2）昏迷病人，必须停用蛋白质，完全由葡萄糖提供能量，可由静脉或鼻饲输入。
发病48-72小时后，每日供给蛋白质0.3g/kg，应采用无动物蛋白的食物。
（3）病人复苏后，每日可经口或鼻饲给20~30克的蛋白质，若病人症状无进行性加重，血氨未升高。
肝功能稍有好转，神志逐步清醒，可每隔2~3日增加蛋白质10克/天，直到每日供给蛋白质50克。
（4）应选用含氨少的植物类食物，植物性蛋白质含较多精氨酸、天门冬氨酸和谷氨酸，对降低血氨有益。
病情好转后可增加少量动物性食品。
牛奶、蛋类比肉类产氨量少。
（5）选择富含支链氨基酸的食物，因肝昏迷病人血中支链氨基酸水平下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值由正常的3.0~3.5下降至1.0以下。
黄豆、牛奶内富含支链氨基酸，而芳香族氨基酸含量较少，对恢复患者氨基酸代谢平衡有一定的作用。
3、低脂肪每日供给脂肪30~40克，宜选用植物油。
4、碳水化合物采用高糖饮食，应占总能量的70~75%。
5、维生素必须大量补充各类维生素，尤其是B族维生素及维生素C、A、E、K、叶酸、犯酸、尼克酸等。
6、水和电解质饮食调配时要预防及纠正水、电解质紊乱，若伴有腹水或水肿，应给予低盐或无盐饮食。
7、严禁进食粗糙质硬的食品。
8、防止便秘为减少氨的吸收，需防止便秘，可进食缓泻的食品如蜂蜜、香油等。
供给适量质软、无刺激性的膳食纤维，不但有利胆作用、而且能刺激肠道蠕动，有利通便。
9、饮食制度少量多餐，每日5~6餐。
10、饮食性和选择昏迷前期，以给予极易消化的少渣半流质或流质饮食。
昏迷者，可采用鼻饲或静脉补充营养。
有食管静脉曲张者，采用鼻饲时应慎重。
胆囊炎和胆石症
胆囊炎和胆结石是消化系统常见疾病，二者常同时存在，互为因果，故合并叙述。
胆石症是指胆道系统的任何部位发生结石的疾病。
由于中国、***等国家的饮食习惯与西方国家有显著区别，故胆石的性质与西方国家也有显著的差别，西方人胆固醇结石占70%~80%，而东方人由于动物脂肪摄入少，血中胆固醇浓度一般低于西方人，故胆固醇结石较少见，胆色素结石较西方人多见。
我国各地区胆石症的种类和发病率也有区别。
急性胆囊炎是由于胆管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的急性胆囊炎症性病变，属于常见病，多见于中年肥胖女性，女性发病比男性多1.5~2倍。
慢性胆囊炎是胆囊的慢性炎症性病变，约有70%的慢性胆囊患者胆囊内有结石存在。
饮食营养与本病的发生和发展、防治有着密切的关系。
胆囊炎和胆石症的危险因素：
（以下几项均与饮食密切相关）
1、高脂肪、低膳食纤维饮食
2、肥胖
3、高脂血症
4、糖尿病
★急性胆囊炎
（一）病因
1、胆囊出口梗阻急性胆囊炎患者中，70%以上是由于结石梗阻胆囊管所致。
2、胰液返流当胆囊管和胰管的共同通道发生梗阻时，胰液返流进入胆囊，被胆汁中胆盐激活的胰消化酶对胆囊壁产生化学性刺激和腐蚀作用引起本病。
3、细菌感染有血源性及肠源性等感染途径。
4、其他因素较少见的病因有严重创伤、烧伤或腹部手术后。
（二）临床症状
可有发热、右上腹痛和压痛、恶心、呕吐、轻度黄疸和外周血白细胞计数增高等表现。
常于饱餐后获高脂饮食后突然发作，患者中有典型胆绞痛既往史者占2/3。
营养治疗的目的严格限制脂肪和胆固醇的摄入，供给充足的碳水化合物及维生素，保护肝脏及胆囊功能。
营养治疗原则
（1）急性发作期：
应禁食，使胆囊休息，以利于疼痛缓解。
为保护机体的营养需要，可以由静脉补充营养。
（2）疼痛缓解后：
根据病情循序渐进调配饮食，可选用高糖清流质饮食，如藕粉、浓米汤、蔬菜汁、鲜果汁、米汤家蜂蜜或蜂蜜水。
（3）恢复期：
可给予低脂肪低胆固醇半流质饮食，逐渐改为低脂低胆固醇软饭。
（4）饮食禁忌：
忌辛辣调味品及兴奋神经系统的食物，如辣椒、胡椒、芥末、浓茶、咖啡、酒精饮料及肉糖、鸡汤、鱼汤等。
忌油腻食物。
（5）烹调方法：
宜采用蒸、煮、烩、炖、熬等烹调方式。
忌用油煎、炸、炒等方式。
饮食温度：
宜进食温热的食物。
温热的食物能使胆道口和胆道壁的肌肉松弛，利于胆汁排出。
（7）饮食制度：
少量多餐，每日进膳5~6次。
3、食疗方剂：
配方1：
冬瓜皮60~90克（鲜品加倍），加水浓煎，一日2~3次饮服。
因冬瓜皮有利二便、消水肿、散热毒的作用，可作为急性胆囊炎的辅助治疗。
配方2：
玉米适量，加水煮饮服。
此方可利二便，是急性胆囊炎的辅助治疗方法。
★慢性胆囊炎
营养治疗的目的限制饮食中脂肪和胆固醇的摄入，供给适量的能量及蛋白质，保护肝脏及胆囊的功能，减轻临床症状，预防结石形成。
营养治疗的原则
（1）能量：
每日供给能量1800~2000kcal。
肥胖者应适当减少，消瘦者可酌情增加。
（2）蛋白质：
每日供给1~1.2g/kg为宜。
可选用大豆制品及高蛋白低脂肪的动物性食品，如鸡蛋清、鱼类、虾类、兔肉、瘦肉、鸡肉等。
（3）脂类：
①限制脂肪摄入，每日供给脂肪30~45克，应平均分配到三餐中，切忌集中于一餐，以免引起胆绞痛。
最好采用植物油，多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例以1：
1：
1为宜。
过多摄入多不饱和脂肪酸，可以降低血胆固醇，但可增加胆结石的发病率，这可能与多不饱和脂肪酸促进胆固醇排入胆道和肠道有关。
②每日胆固醇供给量＜300mg。
限制含胆固醇的食物，如脑、动物内脏、蛋黄、鱿鱼、鱼子等，以减轻肝脏对胆固醇的代谢负担，保护肝脏功能，防止胆结石的形成。
③补充卵磷脂。
磷脂占胆汁的25%~35%，胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者保持一定比例，才能使胆固醇保持溶解状态，而不致析出形成结石。
（4）碳水化合物：
易于消化、吸收，对胆囊的刺激较脂肪和蛋白质弱，故每日供给300~350克为宜。
应选用含复合糖为主的食物，如米、面、马铃薯等，适量限制蔗糖和葡萄糖的摄入。
肥胖病人应适当限制主食和甜食。
（5）膳食纤维：
每日摄入25克左右为宜。
膳食纤维可促使肠蠕动，增加粪便量及排便次数，可抑制肠道内胆汁酸及胆固醇的吸收，可溶性膳食纤维可降低人的血浆胆固醇，故可减少胆石的形成。
富含可溶性膳食纤维的食物有水果、蔬菜、大麦、燕麦麸和荚豆，富含不溶性膳食纤维的食物有麦麸、水果、蔬菜及豆类。
（6）维生素和矿物质：
多选用含钙、钾、镁、铁、锌及维生素B族、C族和可溶性维生素丰富的食物。
维生素K可缓解胆管痉挛和胆石症引起的疼痛，故应多选食富含维生素K的绿叶蔬菜及牛奶、奶制品、肉类、蛋类、谷类及水果。
（7）多饮水：
每日至少2000ml以上。
可以稀释胆汁，减少胆石形成。
（8）忌酒、辛辣食物及辛辣调味品：
它们可增强胆囊收缩，使胆道口括约肌不能及时松弛，影响胆汁的排出，引起胆绞痛，加重病情。
（9）烹调方法：
饮食宜清淡、少渣、易消化。
可采用蒸、煮、烩、炖、汆等方式。
忌用油煎、炸、炒等烹调方式，因脂肪摄入量太高可引起胆绞痛。
应避免胀气的食物。
饮食的温度以温热为宜，温热的食物可使胆道口和胆道壁肌肉松弛，利于胆汁排出。
（10）饮食制度：
少食多餐，定时定量，每日进膳4~5次。
多餐可刺激胆汁分泌和排出，保持胆道通畅。
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