腰椎骨折临床路径.docx

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腰椎骨折临床路径

腰椎骨折临床路径

（2017年县医院适用版）

一、腰椎骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腰椎骨折（ICD-10:

腰椎骨折:

S32.0、陈旧性腰椎骨折：

T91.105）

行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：

81.04-81.08）

或者球囊扩张、骨水泥注入（ICD-9-CM-3：

81.66002）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.病史：

主要症状包括外伤史、腰背痛、可能伴马尾神经症状。

2.体征：

可出现下肢感觉、运动、反射改变；腰部叩痛。

3.辅助检查：

影像学检查有相应节段的骨折、椎体高度降低、椎管内侵入、神经压迫的表现。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.腰椎骨折诊断明确。

2.手术治疗指征：

椎体高度丢失超过1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脱位。

3.无手术禁忌证。

4.手术治疗：

手术方案主要为椎管减压，根据情况可加用内固定、植骨融合。

（1）椎管减压包括有限减压及全椎板切除减压；

（四）标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合腰椎骨折编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤4天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规；

（2）凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；

（3）胸部X线平片、心电图；

（4）影像学检查：

腰椎正侧位；腰椎CT和/或MRI检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

心肺功能检查、双下肢血管彩色超声等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

2.术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤5天。

1.麻醉方式：

气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉。

2.手术方式：

后路腰椎管减压，根据情况选用内固定植骨融合。

3.手术内植物：

椎弓根螺钉、钛棒、椎间融合器、自体骨、同种异体骨、人工骨、骨水泥。

4.术中用药：

麻醉用药、抗菌药、激素（甲强龙、地塞米松），必要时使用止血药。

5.根据畸形情况决定是否使用术中脊髓功能监测。

6.输血：

视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的项目：

血常规、腰椎正侧位片。

2.必要时复查的项目：

CT或MRI、肝肾功能、电解质。

3.术后用药：

（1）抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；

（2）术后抗凝:

参考《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，对于高龄（年龄＞60岁）患者可考虑术后12-24小时后给予抗凝治疗；

（3）术后镇痛：

参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》（《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期）；

（4）术后必要时使用激素：

地塞米松、甲强龙等；

（5）根据病人具体情况选择使用预防并发症的药物。

4.必要时制作术后支具。

（十）出院标准。

1.切口：

愈合好，无感染征象，或可在门诊处理的未完全愈合切口。

2.没有需要住院处理的并发症和合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.合并症：

本病多为外伤所致，可能合并其他部位损伤，导致术前检查和准备时间延长。

2.并发症：

本病术后可能出现心、肺、脑并发症，以及新发神经系统症状，导致术后治疗时间延长。

3.内植物选择：

根据矫形方法选用不同内植物。

4.植骨融合选择：

根据术中情况选用不同植骨材料及方法。

二、腰椎骨折临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腰椎骨折

行椎管减压或加用内固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：

81.04-81.08）

患者姓名：

     性别：

  年龄：

  住院号：

   门诊号：

住院日期：

 年 月 日 出院日期：

 年 月 日  标准住院日≤12天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

l询问病史及体格检查

l医师查房

l初步的诊断和治疗方案

l完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

l开检查检验单

l上级医师查房与术前评估

l确定诊断和手术方案

l完成上级医师查房记录

l实施所有需要检查的项目

l收集检查检验结果并评估病情

l请相关科室会诊

l上级医师查房，术前评估和决定手术方案

l完成上级医师查房记录等

l向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

l麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

l完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

l骨科护理常规

l二级护理

l饮食

l患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

l血常规、血型、尿常规

l凝血功能

l电解质、肝肾功能

l传染性疾病筛查

l胸部X线平片、心电图

l卧位腰椎正侧位、斜位，腰椎CT检查

l根据病情：

下肢血管超声、血气分析

l必要时行腰椎MRI、肺功能、超声心动图

长期医嘱：

l骨科护理常规

l二级护理

l饮食

l患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

l根据会诊科室要求安排检查检验

l神经营养治疗，对症治疗

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

l术前医嘱

l明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合

l术前禁食水

l术前用抗菌药物皮试

l手术抗菌药物带药

l一次性导尿包术中用

l术区备皮

l药物灌肠

l配血

l其他特殊医嘱

主要

护理

工作

l入院介绍（病房环境、设施等）

l入院护理评估

l观察心肺功能、劳动耐力

l观察患者病情变化

l防止皮肤压疮护理

l心理和生活护理

l指导呼吸功能锻炼

l指导卧床下肢功能锻炼

l做好备皮等术前准备

l提醒患者术前禁食水

l术前心理护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2-5天

（手术日）

住院第6天

（术后第1日）

住院第7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

l手术

l向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

l术者完成手术记录

l完成术后病程

l上级医师查房

l麻醉医师查房

l观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

l上级医师查房

l完成常规病程记录

l观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

l观察下肢运动、感觉

l上级医师查房

l完成病程记录

l根据情况可拔除引流管，伤口换药

l指导患者功能锻炼

l指导患者坐起（根据病情）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

l骨科术后护理常规

l一级护理

l饮食

l轴向翻身

l留置引流管并记引流量

l抗菌药物

l其他特殊医嘱

l必要时术后激素预防脊髓水肿

临时医嘱：

l今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合

l心电监护、吸氧（根据病情需要）

l补液

l胃粘膜保护剂（酌情）

l止吐、止痛等对症处理（酌情）

l急查血常规

l输血（根据病情需要）

长期医嘱：

l骨科术后护理常规

l一级护理

l饮食

l轴向翻身

l留置引流管并记引流量

l抗菌药物

l其他特殊医嘱

l必要时术后激素预防脊髓水肿

l必要时神经营养药物

临时医嘱：

l复查血常规

l输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

l镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

l骨科术后护理常规

l一级护理

l饮食

l轴向翻身

l抗菌药物

l其他特殊医嘱

l必要时术后激素预防脊髓水肿

l必要时神经营养药物

临时医嘱：

l复查血常规（必要时）

l输血及或补晶体、胶体液（必要时）

l换药，拔引流管

l拔尿管（根据病情）

l止痛等对症处理（酌情）

主要

护理

工作

l观察患者病情变化并及时报告医师

l术后心理与生活护理

l指导术后患者功能锻炼

l观察患者病情并做好引流量等相关记录

l术后心理与生活护理

l指导术后患者功能锻炼

l观察患者病情变化

l术后心理与生活护理

l指导术后患者功能锻炼

l指导正确的翻身及坐起方法

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8天

（术后第3日）

住院第9天

（术后第4日）

住院第10-12天

（术后第5-7日）

主

要

诊

疗

工

作

l上级医师查房

l住院医师完成病程记录

l伤口换药（必要时）

l指导患者功能锻炼

l复查术后腰椎正侧位（根据患者情况）

l定做术后支具（必要时）

l上级医师查房

l住院医师完成病程记录

l伤口换药（必要时）

l指导患者功能锻炼

l指导正确使用支具

l上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

l完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

l向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

l骨科术后护理常规

l二级护理

l饮食

l抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

l其他特殊医嘱

l必要时神经营养药物

临时医嘱：

l复查血尿常规、生化（必要时）

l补液（必要时）

l换药（必要时）

l止痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

l骨科术后护理常规

l二级护理

l饮食

l抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

l其他特殊医嘱

l必要时神经营养药物

临时医嘱：

l复查血尿常规、生化（必要时）

l补液（必要时）

l换药（必要时）

l止痛等对症处理（酌情）

出院医嘱：

l出院带药

l日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）

l3个月后门诊复查

l不适随诊

主要

护理

工作

l观察患者病情变化

l术后心理与生活护理

l指导患者功能锻炼

l观察患者病情变化

l指导患者功能锻炼

l术后心理和生活护理

l指导患者办理出院手续

l出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名