完整版危机干预徐凯文课件记录簿.docx
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完整版危机干预徐凯文课件记录簿
危机的评估与行动干预：
理论，伦理与法律
徐凯文
天津爆炸事件的心理危机干预
对消防队员应该接受长期的心理干预，需要本地化。
发生危机最焦虑的是哪些处理危机的人。
伦理原则：
保密原则与危机干预的矛盾
“你要是告诉我爸妈我就死给你看。
”
要在最短的时间内通过共情与来访者建立关系。
——菩萨心肠
但是，如果在危机干预的时候，为避免风险要采取——霹雳手段
大概三分之的危机干预之后需要进行专科治疗，治疗效果有限，至少保证生命安全。
但是咨询师没有权利把来访者送到精神病医院。
如何做？
涉及法律问题。
危机干预的三阶段
（危机评估）
先评估危机有多严重，严重程度不同，采取的方法不同。
危机程度越高，需要动用越多的资源，尤其是人。
1.行动干预
目标——保证生命安全
2.心理干预
危机是机遇
危机发生的时候，是改变最有可能发生的时候。
如：
天津事件会带来消防系统的变革
所以危机干预不能只看到危险，还要看到机遇。
3.心理治疗
大部分个案还需要进行长期的心理治疗
心理危机的树理论
树根：
家庭与依恋关系
如：
一个动物恐惧的个案，可以追溯到他与父母的关系，处理好树根的问题，症状就会消失。
没有办法建立亲密关系的人，必然存在幼年时的家庭问题。
树干：
社会支持、信仰、价值观
四大宗教都产生于乱世。
宗教本来就是人类发展出来应对自己痛苦、创伤、死亡的方式。
如：
对消防战士的心理干预：
你对自己职业的看法，对自己职业的价值感，认同感，意义感，这些都可以成为心理资源
树叶：
成就感、自我实现
对人来说最基本的需求还是亲密关系。
财富可以支撑脆弱的自尊，但是不足以让我们幸福的生活，成就感也一样。
阳光、雨露：
社会环境
从以上四个方面进行评估，也可以从这四个方面做干预。
举例北大女生室友矛盾的危机事件：
打与自己关系最好的室友，因为父母离异，有强烈的被抛弃感，所以见到关系好的室友与他人吃饭会觉得愤怒。
大一时候就表现出危险性：
剪室友衣服，涂红墨水扔掉
她在什么情况下情绪更不稳定？
？
是什么点会引发她自杀？
资源：
父母、朋友都没有。
以前学习成绩好是她的资源，到了北大之后变得不优秀，之前支撑他19年的东西没有了，所以发生了危机。
那么，有没有可能从学习这个方面作为资源做工作？
你愿不愿意找一位学长辅导你学习？
大四再次出现危机：
刺激性事件：
周围的同学都拿到出国的offer，她没有拿到。
用浓硫酸的瓶子装里白醋，让室友不爽她就觉得很爽——边缘型人格障碍。
可恨之人必有可怜之处。
测验
1.自杀身亡的人中，很可能以前曾经尝试自杀。
yes
如：
一个坐地铁想在北京找个没人地方自杀的学生。
入学新生测评属于高危，高中有过两次自杀经历。
割脖和跳楼。
休学一年考进北大有一次割腕。
（割脖子以自杀为主，割腕以自残为主。
）
抑郁症的自杀率是一般人的20.4倍。
在曾经尝试过自杀的人中自杀致死比例更高，30多倍。
如果造成他曾经尝试自杀的原因没有解决，那他更可能自杀，因为他已经尝试过自杀，突破对死亡的恐惧。
2.常常声称要自杀的人通常不会自杀。
no
有的事情判断错了没关系，有的事情判断错了是要命的。
做危机干预常常是战胜自己的过程。
为回避对他人死亡的焦虑，有可能会以为对方不会自杀。
自杀分为：
冲动性自杀：
没有计划，突然情绪崩溃，这种情况比较少
非冲动性自杀：
有预谋，有计划，有措施，有过程，所以可以预防。
自杀纠结期：
人死灯灭的恐惧感，会有挣扎纠结，行为有所异常，心神不宁，焦虑不安。
自杀呼救期：
向周围的人透露他的想法，传递出信息，期待的是有人关心和阻止他。
但是因为传递的信息可能模糊不清，旁边的人没有接受到。
迹象如：
拖延的人变得特别勤快，好像换了一个人，最近好像性格有变化，处理未了事（干净、了无牵挂可以走了）。
“你看这些万年青，我很快会用到了。
”说的委婉是因为病耻感，羞耻感。
病耻感是预防自杀最大的障碍。
对疯狂的歧视，其实是因为人们都有对疯狂的恐惧，对失去控制的控制。
不敢说出来，是怕周遭的眼光。
自杀平静期：
当你遇到困难时，一定要寻找专业的帮助。
如：
一个肺结核的学生
他自杀的原因绝不会是因为肺结核。
他回不了家，因为他是孤儿。
我们要重视每一次自杀的呼救。
要评估和确认他是说说而已，还是真的要去做。
3.一个有自杀倾向的人一切正常了说明已经好起来了。
no
自杀平静期：
做好决定，准备自杀的过程是平静舒服的，所以会表现的一切正常，但是其实危险正在发生。
4.性格外向、阳光开朗、生活态度积极的人往往比内向压抑的人更不容易自杀。
no
几乎这世界上最出名的喜剧演员都是抑郁症患者。
卓别林、憨豆、周星驰……
有些人需要用外向阳光来应对内心的痛苦。
通过学生自杀个案的心理解剖发现10个里有8个都是活泼开朗积极学生会干部。
就其原因都有树根的问题
5.生活压力大时预测自杀的有效因素。
yes
压力从何而来？
压力基本不是原因，只是诱因。
有可能攻击自己，也可能攻击他人。
如：
中科院博士伤人的刑事案件，事发前两个月经历了毕业、就业、结婚、为人父的喜悦。
从心理学的角度来说，变化即焦虑。
人在压力环境下会有认知狭隘。
人在情绪支配下就会变得盲目。
6.如果一个人已经下定决心要自杀，他人通常无法制止。
no
作为一个危机的处理者，如果你没有信心去处理，很有可能做不下来。
如：
化学学院的博士想要自杀
如果很容易获得自杀的工具，自杀的风险很高。
如：
跳楼的个案。
骨头碎了，内脏破裂但是不会立即死去是非常痛苦的。
最后一句话“救救我，我想活。
”但是还是没有救活。
又如：
跳未名湖的女孩，不知道父亲是谁，妈妈一直说爸爸是因为自己是女儿才跟妈妈离婚的。
但是她最放不下的人是外婆，其实跳湖的一瞬间想到外婆已经后悔了不想死了。
很多下定决心想要死的人，在死的那刻都会有后悔。
咨询师可以接触来访者身体吗？
中老年女性的咨询师可以有适当的身体语言鼓励来访者。
如：
留遗书被发现的女生。
背过身不见父母
咨询师：
我可不可以坐在你面前？
危机时刻发生的时候，身体接触不是绝对的禁忌。
利用来访者的移情，咨询师把手放在她的膝盖上。
说：
你是一个非常好的女孩，我绝不允许你就这样离去，我一定会尽一切努力……坚定的看着来访者的眼睛说：
你现在需要去看精神科医生接受治疗。
顺利收治住院，休学。
干预成功——他不会死
干预失败——危机严重——住院——他死不成
差点出错：
评估出错，院系认为没有自杀风险，没有实施24小时监护，结果两天后服毒自杀，还好之前有约定，在服毒前给徐老师发短信，在服毒半小时后被发现救回。
7.决定自己的生死是一个人的基本人权。
no
关于人权。
人究竟有没有自杀权？
从道德上没有论断，但是从法律上
人有维持自己生命和健康的权利。
美国：
如果来访者有自杀倾向，精神科医生：
符合某种精神疾病诊断，让他住院或者强制住院。
咨询师：
报警911，警察持枪带走，还会带来危机评估专家和救护车，如果诊断高危，警察带去医院强制住院。
如果反抗就是袭警，如果带枪有可能会被击毙。
中国医生只有诊断权，没有强制住院的权利。
关于自由。
中国近现代史上最民主自由的时期是十年文革。
随便跑到人家家里去，拿走人家东西，因为身份问题虐待和虐杀他人。
当民主和自由没有界限的时候，就会带来最大的不自由和不民主。
自由的前提是责任。
如：
一个想自杀的有孩子的女性，会因为孩子活下去。
人不仅仅属于自己。
文革时自杀的教授是维护自己自尊的最后的方式。
留专业的危机干预电话。
所有护栏加高半米。
想办法拖延时间，情绪可能会自然的平复下来。
人的身心是一个动态平衡的过程。
正常是一个范围。
有涨伏，有变化。
危机干预的重要策略就是拖延时间。
如：
DID病人，其中一个要自杀的人格：
我知道你对我很好，我要通过我的死来让你知道这世间的恶。
处方：
当你的感觉越来越不好，就回宿舍吃半片奥氮平睡觉。
8.与有自杀倾向的人交谈时要注意不要直接讨论自杀哦问题，因为谈论自杀可能会引发他下决心自杀，或提示他如何成功的自杀。
no
作业：
请学生跟父母谈他们年轻的时候，或者是以往有没有过自杀的经历或者想法。
再深度的催眠来访者内心也是清楚的，也知道不能做伤害自己和他人的事情。
之所以接受暗示是因为来访者愿意接受这个暗示。
先对病耻感做处理，想要自杀者才会承认自己想要自杀的念头。
几乎所有人都有想过自杀，有想法又有计划，认真的考虑过自杀的人有半分之二三十。
真正去实施的人有百分之一到二，最后自杀致死，千分之2.8.
我注意到你最近过的很痛苦，这些痛苦让你不堪重负，在你最痛苦的时候有没有想过自杀？
大多数人都恐惧死亡，当你以镇定、温暖和支持的态度跟来访者谈论死亡的时候，来访者可能会告诉你。
你不怕这个事情会发生，让来访者感受到你的专业不会让这个事情发生。
当有人在电话里打电话说要自杀怎么办？
拖时间。
你在哪里？
校外
为什么这个时候要自杀？
考试失败
你准备用什么方法自杀？
吃药
你准备吃什么药？
扑尔敏
你现在手里有多少片扑尔敏？
4片
你会很困，死不了，你今天死不了，你在哪里，我去接你，我们见面再说。
在急诊室门口。
自杀纠结期就是这样……
直接问可以得出准确的信息，做出准确的判断。
危机干预案例讨论
c同学，年龄19岁大二女生
室友报告c同学当天状态很差，并报有自杀倾向，希望咨询师到宿舍进行危机干预。
来者不拒，去者不追？
但是在来访者可能有生命危险的情况下，于情于理于法都是可以追的。
伦理原则的第一条是善行。
以最终可以达到帮助来访者的目的。
有能力和有意愿去帮助来访者时不同的。
上述案例中最大的问题是：
没有人陪伴当事人。
危机干预的首要原则：
安全第一
保证生命安全，才有机会去干预和改变。
当我不知道她有多危险的时候，我们就要当她是最危险的个案来处理。
处理个案过程中如果你不知道该做什么事情，干一件事情始终是对的——提高安全监护等级，保证生命安全。
室友报告c同学情绪异常发展过程。
14.c同学报告其好友a同学不理会她，情绪低落，室友劝导c并问a事情发生经过，a表现没有不理c，但c同学因此出现异常。
17.没有离开宿舍，没有吃正餐，只吃零食，逻辑出现问题，不与人接触。
思维行为紊乱。
18.逃课，整天在宿舍打游戏。
把签名改成：
一切到了该结束的时候
19.5点起床，坐立不安，坐立不安，双眼无神，表情淡漠，想与室友讲话又说不出来，原本喜欢的音乐会门票也送人。
行为紊乱，床铺很乱，拿出箱子收拾衣服，又不知道该去哪里，表示有轻生的想法，但又害怕死亡。
另外：
室友表示c同学在他们来咨询师之前正在与男朋友谈分手事宜。
表示担心c同学一个人在宿舍做傻事。
抑郁的人想死，焦虑的人怕死。
焦虑和抑郁的人会共病的。
一个抑郁状态的人突然处在焦虑状态是很危险的，因为他在纠结是不是要实施自杀。
自罪自责到妄想的地步：
如：
世界上所有的人都讨厌我。
判断异常的标准：
跟他本人平常的表现比较，
个案突然脱落，突然决定结束咨询，有可能是因为他已经做好了要自杀的准备。
考虑文化因素对自杀的影响。
来访者开始处理身边的亲密关系，故意发火，发生冲突，这样我死了你们就不会难过了。
处理自己的财物也是危险信号：
定时发送邮件，一个跳楼的个案，我死了照顾不了父母了，把钱取出来给爸妈。
自己最喜欢的东西都送人了，宠物送人了……都可能是危险信号
咨询师对c同学的现实情况评估：
人际：
同学关系良好，有好友a，
学习：
优异，国外实习的机会
家庭：
父母离异，母女关系不怎么样，经济情况不错。
总结：
应激事件的评估
家庭社会因素：
7岁以下孩子生病会有个特点：
儿科疾病会有突然的发烧，烧的很厉害，因为调节温度的中枢没有发育好。
吃美林可能没有用。
医生要做的先是量体温。
体温39度以下物理降温。
so——危机评估第一要务是判断他是否会自杀？
风险有多高？
极高危需要立刻住院24小时监护。
危机评估
自杀与心理社会因素
1.人际关系问题：
亲密关系丧失
2.被抛弃或拒绝
3.丧失
4.工作和经济情况
5.不良的心理因素和个性因素
自杀与精神疾病
各种抑郁、精神分裂症、酒中毒、人格障碍、神经症、器质性精神障碍等
自杀与躯体疾病
中枢神经系统疾病、恶性肿瘤、艾滋病、病程迁久，久治不愈的躯体疾病可能导致自杀
青少年自杀特点
在美国和加拿大15-19岁青少年第二大死因，在中国是第一大死因。
对青少年的心理健康教育：
如果周围有人想要自杀，一定要报告老师，让有经验的人去处理
危险警示
沟通：
1.网络时代的来临对自杀干预是有帮助的。
如微博、微信、文章、诗句、日记、期刊、艺术作品等线索发现自杀危险。
专注于死亡、死后的世界等有关的主题上。
通知警察，手机定位。
凭身份证查询入住酒店。
一边拖住时间，一边派人寻找。
2.与课程内容无关的关于自杀的问题。
如：
用北大id发自杀贴的清华研究生。
ip线索
失踪了……
新技术跟危机干预的关系：
研究自杀者的网络行为特征。
绝大多数的人会搜索和浏览关于自杀的关键词，要么为了写作业，要么为了寻求自杀的方法。
从技术上讲不难，这些人群极有可能是高危。
但是涉及伦理问题：
个人隐私。
如：
新疆反恐，通过网络和手机的监控
警告的行为：
情绪失控，冲动
1.威胁要自杀
2.7点见照片
自杀的风险因素
人口学特征：
年龄
自杀评估（徐老师的方法）
简单易行才是好的方法
前五位影响因子最大的，对判断是最重要的
徐凯文自杀自伤评估表
无
有（低）
有（高）
评估自杀自伤计划
0
1
2
评估既往自杀自伤经历
0
1
2
评估目前现实压力
0
1
2
评估目前支持资源
2
1
0
临床诊断
0
1
2
对徐凯文表的解读：
1.自杀的可实施性有大？
危险有多高？
赌命是自杀者常有的现象：
半服致死量
如：
安定？
100片致死量。
靠谱的医生单次最多开20片。
你的300片怎么来的？
如：
想上吊。
在哪里？
凤凰岭（人少），绳子准备好了吗？
准备好了，随身带着。
一根鞋带。
——他其实没有下定决心。
如果他用的皮带呢？
如果他还专门学习怎么打死结呢？
危险！
5分钟窒息时间之内室友赶到。
在有人的宿舍自杀，和半夜在野外自杀风险是不一样的。
既看到想死的一面，也看到不想死的一面。
准备跳楼。
你准备跳哪个楼？
多少层？
我还没有想好。
为什么选理科楼？
自杀群集现象。
全球自杀圣地。
中国：
南京长江大桥。
北大：
理科楼。
你为什么知道有那么多人从理科楼跳的？
想要自杀的人才会关注。
有没有去踩过点？
除了个别冲动性自杀，几乎所有有计划的跳楼者都会先去踩点。
去过了。
怎么会呢？
不是都锁了？
有一个地方因为下雨，锁生了锈我就踢开从那里上去了。
我把锁恢复原状，如果我想，随时可以去实施。
——高危！
2.既往自杀、自伤经历
人不会无缘无故的想要自杀。
3.评估目前现实压力：
目前有没有超出他应对能力的压力？
不能凭咨询师主观的感受去判断。
每个人对不同事情的压力承受能力是不同的。
评估来访者的主观感受。
4.评估目前支持资源：
最主要的还是人际关系：
尤其是家人和朋友。
如果有，关系不可利用，1分，虽然不可用，但是还有牵挂。
无亲密关系：
2分
5.临床风险
评估0-10分分数解读
0－2分：
可以回家，报告督导，需要观察随访
3—4分：
报告行政领导，院系辅导员，密切观察随访，24小时监护，24小时后再评估，可通知父母。
5—6分：
报告行政领导，报告辅导员，密切观察随访，通知父母，送精神科门诊，或精神科会诊，24小时监护，强烈建议住院。
7—10分，通知父母，立即住院。
在没有建立好关系的时候去解开伤疤是很危险的行为。
来访者会觉得咨询师并不是真的关心自己，只是怕担责任。
并且觉得自己给别人添麻烦了。
对有自杀风险高的人要有24小时监护。
每分每秒都不能缺人。
延边大学的案例：
监护间隙当事人跳楼
7、8月暑假在家就有自杀行为，父母离异没人管。
精神科医生认为需要住院，需要监护人签字，但是父母不管，一直没有住院，学校派人24小时监护，3班倒，监护5天，（需同性监护，不能一个人在卫生间呆着，很多被监护自杀都在卫生间实施）家长一直不出现，监护的同学累了，打了一个盹儿，当事人跳楼。
越是这种个案越应该签不自杀协议。
前提是：
跟来访者建立好关系。
否则这份协议并不能对来访者有效果。
签署协议，实施自杀前会跟咨询师联系，争取一些干预的时间。
从动力的角度来说，一致性的反移情，来访者的无助无望感会影响到干预者。
不要被这种无助无望感淹没，而是要跳出来看待这个问题。
很多时候干预失败是自己没有处理好反移情。
处理危机肯定会焦虑，焦虑会让我们犯错误。
签协议是干预手段，没有法律效应。
焦虑——有人可能会死，而且他的死可能会跟我有关系。
精神科医生处理自杀可以绑起来，上压舌板，电休克（对抑郁，有自杀倾向很有用），打针。
如：
富士康跳楼事件
控制不跳楼比控制次品率更难，焦虑蔓延
人大今年一个月跳三个。
如何处理？
全校学生的自杀评估。
筛查出来700多人。
如果不突破保密原则，自己孤军奋战是很危险的。
但是来访者很有可能会说：
你要是告诉老师我就不来了，要是告诉父母我马上就去死。
如何处理？
？
危机干预就像打仗一样。
一定要团队作战！
打仗是打资源。
危机干预的团队应该这样组成：
学生工作系统：
1.有直接责任的人：
班主任、辅导员。
往往没有经验，但是是第一责任人。
体力充沛，负责执行如何采取措施：
联系家长、监护
2.领导：
领导有资源，有人和财。
拖的时间越久，越疲惫，越容易走神。
家长没钱就学校买机票。
3.专业的心理干预者：
参谋长。
制定作战方案。
告诉每个人应该做什么。
通过微信做危机干预。
把这三拨人加一个微信群。
随时互通信息。
不是无限制的让更多人知道，尽量保证隐私。
住酒店也要选安全楼层，1楼或地下室or办公室值班室。
当来访者坐在自己面前时，干预是一定有效的，一定不会死。
只要不自己骗自己，就不会出事。
行动干预到心理干预，事情是会解决的。
成功干预的前提是能够走进来访者的内心世界，用心体会和共情。
若是咨询师紧张、焦虑、担心他出事，会影响到对方，也会影响事情的处理。
咨询师要沉下心来，能深入到来访者的内心，打动来访者。
要有危机预案。
考虑好各种可能性，应对各种情况。
如：
一个半年不出宿舍的研究生。
越来越孤僻和怀疑，觉得周围有人害他。
不能确定问题有多严重。
由导师出面约他出来见面。
自我介绍还没有说话，来访者就开跑。
不知道他会攻击自己还是他人。
冲出去之后就被保安和警察围住了。
事先安排好。
车子、父母都已经到位，马上送医院住院。
危机干预的过程：
谈情说爱不讲理
谈大道理不是咨询。
大一和大四临毕业前是自杀高峰。
why？
拿到再好的工作和再好的学校，自己的痛苦还是没有能解决，反而陷入更深的痛苦。
再大的成就也没有办法摆脱绝望感。
当你认为你摆脱不了的时候才会真的摆脱不了。
当孩子要去自杀的时候，父母愿意反思和改变，所以危险也是机会。
先稳定情绪，再联系父母。
结果案例中咨询师的答应保密，结果最终来访者从17楼跳楼致死。
干预方法与法律：
想死死不了——他们只是当时绝望而已。
很多事情是可以改变的。
1、通知父母
2、24小时干预：
安全楼层
自杀是会流行的。
中国最近流行跳楼
跳楼、安眠药、吞枪、烧炭……受环境影响。
仔细筛选监护的场所场所中所有可能的自杀工具。
最好有跟他关系好的人，关系是纽带
一定要轮班，避免注意力分散，忽略细节。
3、在48小时内处理完。
高危需要看医生，说服住院治疗。
强制or半强制的执行
《精神卫生法》非自愿住院
近亲属、所在单位、当地公安机关有权利和义务将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。
但是不建议所在单位送。
因为能让他强制住院得到法律主体只有近亲属。
如何联系父母？
在已经采取监护措施情况下联系。
很多问题就是与父母的问题，所有要慎重。
很多来访者会因为父母知道或者父母要来了会选择马上自杀。
很多时候父母不是资源，而是问题。
但是父母不来，又没有办法处理问题。
所以提前严防死守，在通知父母之前严密的监护，保证人身安全。
来之前不要跟孩子联系
照片
与学生监护人的合作
要求监护人尽快到校履行监护责任。
留学生怎么办？
短期来不了怎么办？
父母的身份证or护照授权学校可以把孩子送到精神病医院。
拒绝到校旅行监护责任怎么办？
写知情同意书
“我知道……学校…………如果孩子伤人或自杀，我愿意承担所有结果。
”
拒绝到校，并拒绝承担后果？
这样的父母最容易攻击学校。
怎么办？
云南某大学第二起类似马加爵事件。
通知警察。
警察必须配合。
如果不出警，请告诉我你的警号，如果出了问题我好记录在案。
整个危机干预处理过程中一定要详细记录每个细节。
如果没有证据证明你做了对和合法的事情，法律会认为你不作为。
电话录下家长不愿意履行责任的证据。
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