设置医疗机构申请书示范文本指南.docx

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设置医疗机构申请书示范文本指南

设置医疗机构申请书（示范文本）

被申请机关:

设置单位（人）：

xxx

地址：

北京市x街x路x号

申

请

核

定

项

目

类别专科医院

名称xxx美容医院

选址北京市x街xx路x号

所有制形式全民（集体、私人、中外合资合作、其它）

经营性质（营利性非营利性政府办非营利性非政府办）

床位（牙椅）xx张

服务对象社会

诊疗科目医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/…

投资总额xxx万元

注册资金（资本）xxx万元

其他

第1项设置医疗机构申请书（一式两份）:

         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:

         第3项选址报告:

         第4项建筑设计平面图:

         第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:

         第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:

         第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:

         第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:

         第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:

设置单位（人）：

xxx（章）

x年x月x日

医疗机构法定代表人任职证明

xxx卫生厅（局）：

兹证明xxx同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在xxx担任xxx职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

x年x月x日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表签字表

姓名

xxx

职务

院长

人事关系

所在单位

xxx

电话

xxxxxxxx

工作单位

地址

北京市x街x路x号

电话

xxxxxxxx

家庭住址

北京市x街x路x号

电话

xxxxxxxx

签

字

xxx

x年x月x日

人事关系

所在单位

（盖）

x年x月x日

身份证复印件：

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本医疗机构印章：

法定代表人印章：

x年x月x日

资信证明

设置单位（人）

xxx

地址

北京市x街x路x号

资金总额：

xxx万元

其中：

固定资金：

xxx万元；流动资金：

xxx万元

固定资金来源

构成和数额

xxx万元

流动资金

来源和数额

xxx万元

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

xxxx年x月x日

（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

xxx

负责人签字：

xxxx年x月x日

（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置医疗机构申请书（示范文本）

被申请机关:

设置单位（人）：

XXX

地址：

北京市X区X街X号

申

请

核

定

项

目

类别XXX（医院、门诊部、诊所所）

名称XXX（医院、门诊部、诊所）

选址北京市X区X街X号

所有制形式XXX（全民、集体、私人、中外合资合作、其它）

床位（牙椅）XXX张（X张）

服务对象XXX（社会、内部、社会＋内部）

诊疗科目内科/外科/……

投资总额XXX万元

注册资金（资本）XXX万元

其他

第1项设置医疗机构申请书（一式两份）:

         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:

          第3项选址报告:

          第4项建筑设计平面图:

          第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交由各方共同签署的协议书:

          第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）:

          第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:

          第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:

          第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:

设置单位（人）：

XXX（章）

授权委托书

委托人：

XXX

（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）

法定代表人（或负责人）：

XXX职务：

XXX

受委托人（基本情况）：

姓名：

XXX性别：

X身份证号码：

X

工作单位：

XXX职务：

XXX联系电话：

XXX

姓名：

性别：

身份证号码：

工作单位：

职务：

联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）XXX的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为：

XXX

代理人的代理权限为：

（注：

“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）

委托单位（盖章）：

XXX

法定代表人（签名）：

XXX

受委托人（签名）：

XXX

X年X月X日

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位XXX（章）

组建负责人XXX（章）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期X年X月X日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表5—2医疗机构简况

医疗机构名称XXX

开业日期X年X月

登记号

（医疗机构代码）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（X）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他（X）

主管单位名称XXX

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）社会+内部（X）

医疗机构地址XXXXXX

电话XXX

传真XXX

邮政编码

法定代表人

姓名XXX性别□男□女

主要负责人

姓名XXX性别□男□女

出生年月XXX专业XXX

出生年月XXX专业XXX

职务XXX职称XXX

职务XXX职称XXX

最高学历XXX

最高学历XXX

占地

面积XXXm2

建筑

面积XXXm2

建筑面积中

业务用房方面XXXm2

资金总计XXX万元

固定资金XXX万元

流动资金XXX万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他

床位数XXX

牙科诊椅数XXX

备注

附表5—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□01.

预防保健科

□05.04

优生学专业

□05.05

生育健康与不育症专业

□02.

全科医疗科

□05.06

其他

□03

内科

□03.01

呼吸内科专业

□06.

妇女保健科

□03.02

消化内科专业

□06.01

青春期保健科

□03.03

神经内科专业

□06.02

围产期保健科

□03.04

心血管内科专业

□06.03

更年期保健科

□03.05

血液内科专业

□06.04

妇女心理卫生专业

□03.06

肾病学专业

□06.05

妇女营养卫生专业

□03.07

内分泌专业

□06.06

其他

□03.08

免疫学专业

□03.09

变态反应专业

□07.

儿科

□03.10

老年病专业

□07.01

新生儿专业

□03.11

其他

□07.02

小儿传染病专业

□07.03

小儿消化专业

□04.

外科

□07.04

小儿呼吸专业

□04.01

普通外科专业

□07.05

小儿心脏病专业

□04.01.01

肝脏移植项目

□07.06

小儿肾病专业

□04.01.02

胰腺移植项目

□07.07

小儿血液病专业

□04.01.03

小肠移植项目

□07.08

小儿神经病学专业

□04.02

神经外科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□04.03

骨科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□04.04

泌尿外科专业

□07.11

小儿免疫专业

□04.04.01

肾脏移植项目

□07.12

其他

□04.05

胸外科专业

□04.05.01

肺脏移植项目

□08.

小儿外科

□04.06

心脏大血管外科专业

□08.01

小而普通外科专业

□04.06.01

心脏移植项目

□08.02

小儿骨科专业

□04.07

烧伤科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□04.08

整形外科专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□04.09

其他

□08.05

小儿神经外科专业

□05.

妇产科

□08.06

其他

□05.01

妇科专业

□05.02

产科专业

□09.

儿科保健科

□05.03

计划生育专业

□09.01

儿童生长发育专业

附表5—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□09.02

儿童营养专业

□15.05

社区防治专业

□09.03

儿童心理卫生专业

□15.06

临床心理专业

□09.04

儿童五官保健专业

□15.07

司法精神专业

□09.05

儿童康复专业

□15.08

其他

□09.06

其他

□16.

传染科

□10.

眼科

□16.01

肠道传染病专业

□16.02

呼吸到传染病专业

□11.

耳鼻咽喉科

□16.03

肝炎专业

□11.01

耳科专业

□16.04

虫媒传染病专业

□11.02

鼻科专业

□16.05

动物源性传染病专业

□11.03

咽喉科专业

□16.06

蠕虫病专业

□11.04

其他

□16.07

其他

□12.

口腔科

□17.

结核病科

□12.01

口腔内科专业

□12.02

口腔额面外科专业

□18.

地方病科

□12.03

正畸专业

□12.04

口腔修复专业

□19.

肿瘤科

□12.05

口腔预防保健专业

□12.06

其他

□20.

急诊医学科

□13.

皮肤科

□21.

康复医学科

□13.01

皮肤病专业

□13.02

性传播疾病专业

□22.

运动医学科

□13.03

其他

□23.

职业病科

□14.

医疗美容科

□23.01

职业中毒专业

□23.02

尘肺专业

□15.

精神科

□23.03

放射病专业

□15.01

精神病专业

□23.04

物理因素损伤专业

□15.02

精神卫生专业

□23.05

职业健康监护专业

□15.03

药物依赖专业

□23.06

其他

□15.04

精神康复专业

附表5—3—3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”

代码

诊疗科目

备注

代码

诊疗科目

备注

□24.

临终关怀科

□50.01

内科专业

□50.02

外科专业

□25.

特种医学与军事科学科

□50.03

妇产科专业

□50.04

儿科专业

□26.

麻醉科

□50.05

皮肤科专业

□50.06

眼科专业

□27.

疼痛科

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□50.08

口腔科专业

□30.

医学检验科

□50.09

肿瘤科专业

□30.01

临床体液、血液专业

□50.10

骨伤科专业

□30.02

临床微生物学专业

□50.11

肛肠科专业

□30.03

临床化学检验专业

□50.12

老年病科专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□50.13

针灸科专业

□30.05

临床细胞分子遗传学专业

□50.14

推拿科专业

□30.06

其他

□50.15

康复医学专业

□50.16

急诊科专业

□31.

病理科

□50.17

预防保健科专业

□50.18

其他

□32.

医学影像科

□32.01

X线诊断专业

□51.

民族医学科

□32.02

CT诊断专业

□51.01

维吾尔医学

□32.03

磁共振成像诊断专业

□51.02

藏医学

□32.04

核医学专业

□51.03

蒙医学

□32.05

超生诊断专业

□51.04

彝医学

□32.06

心电诊断专业

□51.05

傣医学

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□51.06

其他

□32.08

神经肌肉电图专业

□32.09

介入放射学专业

□52.

中西医结合科

□32.10

放射治疗专业

□32.11

其他

非血缘造血干细胞移植技术临床应用

非血缘造血干细胞采集技术临床应用

□50.

中医科

附表5—4—1人员情况

（一）

职工

总数：

X

其中卫生

技术人员数：

X

其他技术

人员数：

X

行政后勤

人员数：

X

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

X

西医医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

X

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

X

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

X

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

X

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

X

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

X

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

X

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

附表5—4—2人员情况

（二）

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程卫技人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生员：

附表5—5仪器设备情况

大

型

仪

器

设

备

名称

数量

名称

数量

（1）伽玛刀

（10）γ－照相机

（2）核磁共振成像仪

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴—60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX以上光机

普

通

设

备

附表5—6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗

人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人次

平均开放病床数

实际占用病床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

业务补助

专项补助

集资

捐款

贷款

其他

经常性拨款

专款

门诊收入

分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

床位费

诊疗费

其他

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品

购置

维修

大型仪器折旧

其他

基本工资

奖金补贴

退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5—7提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

1、XXXXXXXXX

2、XXXXXXXXX

3、XXXXXXXXX

4、XXXXXXXXX

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表5—8审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领导

意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表5—9核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

m2

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

附表5—10核发《医疗