血糖控制个体化达..pptx

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血糖控制个体化达标陈守金2012.12概述全球糖尿病患病人数迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。

人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略。

随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不增加，但是临床面临更多的困惑，抉择与争议。

2012年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发布。

个体化方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛素依然稳居二线地位，而“基础一追加”方案是实现个体化治疗的有效途径。

血糖的管理从那几方面进行糖尿病现状2011年全球糖尿病患者人数已达到3.66亿，预计切至2030年将增至5.52亿，其中80%糖尿病患者来自中低收入的国家，每年按78000儿童患者1型糖尿病，40-59岁是糖尿病最大的患病人群，中国将成为糖尿病第一大国。

2011年，国际糖尿病联盟（IDF）针对餐后血糖的整体解决方案。

HbAIC7%的2型糖尿病患者餐后高血糖71.7%，餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍，糖化血红蛋白进行评估代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病。

餐后高血糖在糖尿病中十分普遍餐后高血糖在糖尿病中十分普遍9次中PPG8.89mmol/l的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖高达71.7餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍HbA1c进行评估代谢指标都正常的情况下仍会发生BonoraE,etal.Diabetologia2006;49（5）:

846-854HbAc1型型2%78.89mmol/l的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖高达71.7餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍HbA1c进行评估代谢指标都正常的情况下仍会发生BonoraE,etal.Diabetologia2006;49（5）:

846-854HbAc1型型2%7D%率率几几的的糖糖血血高高后后餐餐者者患患M早期餐后血糖的升高是2型糖尿病的重要前奏DiabetesCare.2004Sep;27（9）:

2234-40）（率率生生发发病病尿尿糖糖型型2合并心血管危合并心血管危险险因素数因素数此研究的数据显示，无论合并几种心血管的危险因素，IGT即餐后血糖升高组的T2DM发病率都明显高于NGT组（糖代谢正常组））%（降降下下险险风风对对相相UKPDS10年后续随访结果:

延续效应BaileyCJ&DayC.BrJDiabetesVascDi2008;8:

242247.HolmanRR,etal.NEnglJMed2008;359:

15771589.10986Hb7A1（c）%25201510509%15%P=0.04024%P=0.001P=0.01413%P=0.00751015510300197719972007Yearsfromrandomization3UKPDSActive传统治疗强强化治化治疗疗干干预结预结束束UKPDSFollow-up生物学相关数据不再收集UKPDS10年后续随访结果:

延续效应欧洲糖尿病研究协会（EASD）的会议上公布的UKPDS30年随访研究，却明确提出原先的强化组受试者的大血管事件（心肌梗死）及全因死亡在后续的10年观察期中显著减少，又给早期作强化治疗者增添了远期效果。

UKPDS从入组到RCT结束20年，继而又随访了10年总共观察了30年，2008年公布的结果为我们提供了令人信服的证据，即相比常规治疗组，早期的强化降糖治疗（磺脲类胰岛素，二甲双胍）不但可以长期持续减少微血管事件，而且可以显著减少远期大血管事件（心肌梗死）及全因死亡。

从而验证了EDIC研究于1型糖尿病患者所得出的结论：

早期的强化血糖控制对远期大血管并发症是有益的，作者据此提出了降糖治疗的延续效应（legacyeffect）一词。

我们还需要新的指南吗？

个体化降糖”的口号在2008年ADA指南提出后，我们真的还需要新的指南吗？

回答问题前，让我们来看看糖尿病领域治疗的现状：

近年来各种药物涌现，包括最近的GLP1和DPP-4，关于他们的临床用药证据也越来越多，医生经验也越来越丰富不断更新的大型临床研究结果，关于药物安全、不良反应方面的顾虑也变得更多，罗格列酮就是一个很好的例子近年来除了个体化目标，个性化治疗方案，另一“以患者为中心”的口号也越来越多见，呼声也越来越高。

因此，答案是我们需要一个新的指南，让糖尿病的治疗理念与时俱进餐时血糖控制的个体化

（一）餐时血糖控制的意义;糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持续升高。

通过餐时血糖控制将有助于降低T2DM患者的PPG峰值，从而有效控制血糖，更个体化，使糖化血红蛋白（HbAIC）达标。

PPG对HbAIC的贡献是众所周知，HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-3月血糖控制情况，病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。

餐时血糖控制的个体化

（二）餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。

常见视网膜病变，当餐后血糖15.2MmmOI/L时发生糖尿病视网的患者可以超过60%。

欧洲糖尿病诊断标准合作分析（DECODE）等多项大型流行病学研究显示，餐后2小时血糖值与心血管风险有关，FPG与心血管之间无此关系。

降低餐后血糖水平可增加患者临床获益。

预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物在降低FPG，HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低PPG水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标。

快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后10-20分钟起效），峰值早（40分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）早期强化胰岛素治疗早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。

早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。

口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。

所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制T2DM患者的临床获益。

餐时血糖控制的个体化餐时血糖控制的意义;糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持续升高。

通过餐时血糖控制将由助于降低T2DM患者的PPG峰值，从而有效控制血糖，更化地使糖化血红蛋白（HbAIC）达标。

PPG对HbAIC的贡献是众所周知，HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-3月血糖控制情况，病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。

餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。

常见视网膜病变，当餐后血糖15.2MmmOI/L时发生糖尿病视网的患者可以超过60%。

欧洲糖尿病诊断标准合作分析（DECODE）等多项大型流行病学研究显示，餐后2小时血糖值与心血管风险有关，FPG与心血管之间无此关系。

降低餐后血糖水平可增加患者临床获益。

强化治疗的临床证据多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的T2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，HbAIC每降低1%，微血管并发症风险下降25%，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DM患者也是如此。

同时提到高血糖与大血管事件密切相关。

对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降10%。

但是强化治疗死亡率无下降.转换糖尿病管理转换糖尿病管理，随着人们对T2DM病理学认识的深入，糖尿病管理的含义发生了较大转变，以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。

糖尿病的治疗标准不断更新。

2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险-获益的平衡，强调个体化治疗的重要。

有效的临床治疗方案，干预PPG的药物及其机制，在降低餐后血糖的优选治疗的药物有数种，作用机制不同，有-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽-I（GLP-Y）类似物，胰岛素。

预混胰岛素类似物

（一）预混胰岛素类似物在降低FPG，HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低PPG水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标。

早期强化胰岛素治疗T2DM患者管理目标：

减轻患者症状预防或延缓微血管并发症，减少大血管事件是T2DM患者的管理目标。

实现优化血糖控制，设定降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降级高血糖最有效的治疗方案。

预混胰岛素类似物

（二）血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖尿病教育是任何T2DM治疗的基石许多患者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险。

减低是治疗的关键。

早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。

早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。

口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。

所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制T2DM患者的临床获益。

各类降糖药物作用机制延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少胰高血糖素，增加饱感，刺激胰岛素依赖性胰岛素分泌，以这胰高血糖素养释放，刺激迅速葡萄依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，增加饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。

快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后10-20分钟起效），峰值早（40分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射）胰岛素治疗的障碍强化治疗的临床证据，多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的T2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，HbAIC每降低1%，微血管并发症风险下降25%，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DM患者也是如此。

同时提到高血糖与大血管事件密切相关。

对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降10%。

但是强化治疗死亡率无下降结束语安全降糖是控制高血糖的前提降糖治疗尽力避免低血糖发生避免体重超重或肥胖减少增重和高血糖风险控制血压，血脂定期检测血糖，血压，观察体重InserttextherePictureFrameInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthereInserttexthere504030201001stQtr2ndQtr