血管外科临床研究进展及展望全文.docx

血管外科临床研究进展及展望全文.docx

《血管外科临床研究进展及展望全文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管外科临床研究进展及展望全文.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

血管外科临床研究进展及展望全文

2020年血管外科临床研究逬展及展望（全文）

血管外科是一门年轻而有活力的学科。

1952年zVoorhees首次成功制造了维纶人造血管，这是血管外科发展的一个重要里程碑，也是现代血管外科发展的开端。

我国血管外科真正独立成为专业科室是从20世纪80年代初开始。

进入21世纪以后，随着各相关领域的技术革命，血管外科理念不断更新，新技术不断涌现，呈现百花齐放的态势。

本文谨对国内外血管外科事业近20年来在几个主要病种治疗方面取得的成果做一总结,并就未来发展做一展望。

1主动脉疾病

1.1主动脉弓部疾病

主动脉弓部疾病主要包括StanfordA型和B型主动脉夹层、胸主动脉瘤等，如病变累及无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉甚至冠状动脉时，治疗难度明显增大。

20年前此类疾病主要是以开放性手术治疗为主,创伤大、出血多、风险高。

微创（血管腔内）治疗技术自20世纪90年代末期传入我国以来，因其创伤小、出血少、风险低的特点迅速为国人所接受并广泛得以普及。

但是由于国内临床主要使用的弓部微创治疗耗材为直筒型覆膜支架（stent-graft,SG）,兼有少部分今年上市的单分支覆膜支架，这些产品只适用于大多数不累及颈总动脉和无名动脉的疾病，治疗目的是降低动脉瘤的破裂率、修复夹层近心端破口、促进夹层假腔血栓化、降低远期扩张和破裂率。

而对于更多累及主动脉弓部重要分支（无名动脉、颈动脉）的病人，上述技术则不能完全满足临床的需求，由此衍生出包括烟囱技术、开窗技术、多分支支架技术等一系列新型治疗技术及理念。

1.1.1烟囱技术

烟囱技术是在主动脉弓的分支动脉中植入与主动脉主体支架并行的

另一枚相应直径的支架，重建单个或多个分支动脉。

这种技术的优势在于操作相对简单、可以应用现有的腔内器械，将不同支架组合，在隔绝病变的同时保留分支动脉。

无须长时间等待支架定制,尤其适用于主动脉夹层和动脉瘤破裂等急诊情况。

有Meta分析总结纳入373例病人，共有387个烟囱支架，结果显示早期Ia型内漏9.4%,烟囱通畅率92.9%。

术后30d病死率（7.9%）[1],低于杂交手术修复（11.9%）和开放手术修复的30d病死率（9.5%）[2]。

我国也有一些单中心的病例报道，并取得了良好的近远期效果[3-5]。

虽然烟囱技术在治疗主动脉弓部疾病中有效，但该技术存在内漏发生风险，多作为过渡性技术应用,希望以后通过烟囱支架和主体支架设计的改进，降低内漏等并发症发生率，从而得到更进一步的普及。

1.1.2开窗技术

包括应用定制的预开窗支架及术中开窗支架,后者分为体内原位（针刺、激光）开窗和体外直视下开窗，但均属于offlabel技术。

常在主动脉弓部各分支动脉重建中应用，早年主要在左锁骨下动脉的重建中应用最多，并得到国内外专家的广泛肯定［6］。

但近年有较多专家报道在无名和左颈总动脉中成功应用的病例,该技术操作难度相对大,要求术前严格精准测量，选择合适的病人，熟悉具体病例主动脉弓部病变的解剖学数据，同时对手术的熟练程度要求较高［7］。

McWilliams等［8］最早发表了原位开窗的研究，并取得了较好临床效果；应用原位开窗进行全主动脉弓隔绝手术,是由Sonesson等［9］提出，而近期的硏究的随访结果均较为乐观［10-11］oGlorion等［12］的Meta分析报告了58例病人、73个原位开窗，技术成功率93%（68/73）z无近期死亡,与主动脉疾病无关的晚期病死率为6.9%。

我国也有采用该技术获得成功的病例报道［13-15］z并有报道硏发了专用于原位开窗的穿刺针，结合相应的可调弯鞘，在单中心的应用中取得了成功［15］。

该技术具有以下优点:

（1）穿刺针中空，穿刺后可以顺利通过0.018英寸导丝。

（2）穿刺的深度可以调节（共分为3档），能在保证穿透近锁骨下动脉开口一侧人工血管膜的同时避免穿刺过深损伤对侧的覆膜材料以及自体的血管壁。

（3）结合使用Fustar可调鞘，头端的角度可以调整。

在其内的穿刺针相应发生角度调整，保证穿刺时可以垂直进针，从而提高穿刺的成功率。

目前，关于原位开窗技术的报道均局限于病例报道和单中心病例回顾性硏究，其近期疗效较为乐观，但对其远期疗效报道较少；目前，多数学者认为该技术仅限于急诊手术使用，不宜在临床对照硏究中应用［12］。

1.1.3分支支架技术

分支支架包括可直接使用的多分支支架和定制的分支支架，其中以直接使用的多分支支架应用更为广泛。

与定制的开窗支架、分支支架不同，多分支支架有定型的成品，可用于急诊病人。

Sweet等［16］最先报告了这种支架的应用，并认为该支架适用于88%的主动脉病变病人。

最先将多分支支架市场化应用的是Zenitht-分支系统，该系统最早用于治疗胸腹主动脉瘤（TAAA）,现在已有专门用于治疗主动脉弓部疾病的分支支架面市。

近年我国有专家进行了主动脉弓模块内嵌型覆膜支架的临床试验,可对累及无名和左颈总动脉的弓部病变进行治疗。

目前已有单分支国产支架（Castor支架）上市，用于治疗左锁骨下动脉弓部疾病。

1.1.4Petticoat技术

Petticoat技术（provisionalextensiontoinducecompleteattachment）主要针对主动脉夹层的治疗。

是在覆膜支架修复近端破口后，再用裸支架衔接。

首先，増加了支架总长度，提高了对内膜瓣片的固定作用；其次,支架整体更贴合主动脉解剖弧度，从而可减少主动脉力学损伤。

裸支架的径向支撑力则能通过扩开真腔,压迫假腔，利于远端破口的愈合，从而使得内脏动脉供血増加，最终改善主动脉重构。

更有学者认为，Petticoat技术降低了二次修复内脏血管破口的手术难度。

Lombardi等［17］报告40例复杂型StanfordB型主动脉夹层（TBAD）病人，均接受Petticoat技术治疗，随访1年后发现主动脉真腔扩张,假腔缩小，胸主动脉假腔完全血栓形成率从术前的0增至31%。

同期Hofferberth等［18］也证实了该方法的可行性及有效性。

12腹主动脉瘤（AAA）和TAAA

AAA的外科手术治疗已经有50余年的历史,AAA切除、人工血管替换术已经是非常成熟的治疗手段，远期效果良好。

AAA的腔内修复（endovascularaorticrepair,EVAR）是用支架型人工血管隔绝瘤体内血流，防止动脉瘤破裂，从而达到治疗目的。

1964年Dotter医生首先提出腔内治疗动脉瘤的概念八991年卩3「。

小等［19］成功完成了首例AAA的腔内治疗。

1997年我国开展了国内首例EVAR手术［20］，并在较短的时间里为国内所重视，尤其是在进入21世纪后迅速得以推广昔及。

经过近30年的发展,常规EVAR治疗技术已经比较成熟且效果良好，并且随着应用的不断晋及、耗材的不断改进、技术的不断成熟，对于近端瘤颈的长度（从原来的2cm到现在的1cm）、成角（从原来的60。

到现在的75°）等适应证的范围还在不断扩大。

特别是更多、效果更佳的国产耗材不断涌现,给国内市场带来了更多的选择空间。

但对于累及肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干等内脏动脉的胸腹主动脉目前尚无成熟产品问世,尽管有很多的新型耗材在实验设计中。

烟囱技术在特定的解剖条件下还是经常被应用到的技术。

特别是在治疗累及1~2条分支动脉的腹主动脉瘤时尚可应用，但是实际操作中存在不确定因素较多，内漏风险高，尤其是在TAAA

的治疗中，由于分支血管多、需要的支架长度较长时烟囱技术的实用性较

1.2.1分支和开窗支架

近年来,分支支架和开窗支架在国外应用的比较多，且已取得较好的疗效,已成为血管外科复杂腹主动脉瘤腔内治疗的主要方向之一。

常用的开窗、分支支架包括可直接使用和定制的腹主动脉覆膜支架。

临床上有CookZenith支架、日本Anaconda支架等可选，其中Cook-Zenith支架应用更为广泛。

开窗支架类型可分为小开窗、大开窗及开槽。

相关硏究多推荐小开窗,如有必要，可同时添加扇贝形开槽。

这两种方法各具优势,须根据临床医生手术经验及习惯进行选择。

开窗型支架要取得满意的疗效首先要满足肾动脉水平下至少要有4mm的瘤颈长度且瘤颈成角的角度不能＞60。

，除此之外主要还取决于下面4个方面的因素：

（1）适当的设计。

（2）精确地释放。

（3）避免内漏。

（4）防止支架远期的移位。

使用开窗型支架治疗的病人瘤颈条件都比较差，肾动脉发出部位可能被动脉瘤累及，在这种情况下，动脉壁和支架之间往往不能紧密贴附，从而较易产生内漏。

另外,术后远期由于长期血流的纵向冲击，覆膜支架可能会有不同程度的移位，除造成内漏外,还可能挤压肾动脉支架造成狭窄。

上述几方面是开窗型支架在临床上大规模推广之前需要解决的问题。

目前，已经有若干关于开窗型支架的临床应用结果的报道，手术死亡率为0.8%~4.0%,近期及中期的结果尚令人满意。

分支支架技术需要支架周围有一定空间，更适用于主动脉相对扩张的区域，如TAAA累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉时应用。

而开窗支架则要求支架开窗部位与动脉分支的开口贴合较近，更适用于支架紧贴主动脉壁的较狭窄段，如在AAA无瘤颈或瘤颈过短情况下肾动脉血流的重建。

1.2.2三明治技术

是将几个供应内脏的分支动脉支架放置在主动脉覆膜支架内，2011年，Lobato等［21-22］报告了三明治技术在TAAA内脏动脉中的应用。

三明治技术系改进的烟囱技术，最初用于重建骼内动脉，之后逐渐扩展到内脏动脉。

该技术一方面减少了内漏,另一方面也无须定制，但需要瘤体及内脏动脉开口进行精确的CT血管成像（CTA）测量，操作更为复杂，对术者的技术水平及助手们的配合程度要求更高,手术团队须有熟练的腔内治疗水平和丰富的操作经验。

该技术要求内脏动脉支架柔顺并具备良好的支撑力，另外需要合理选择内脏动脉支架与主动脉支架的型号。

相较于烟囱技术，三明治技术的内漏发生率降低，但支架接口处仍存在缝隙（gutter）,有HI型内漏的发生风险，为尽可能地避免，支架之间的重叠距离至少要达到5cm［23］。

Schwierz等［24］报告32例病人的104条内脏血管中该技术的成功率为92%,30d病死率为7.7%,截瘫率为

3.1%,并发症发生率为20%,内漏率为46.7%。

目前仍缺乏大样本的临床对照研究，在今后有必要对更多的病人进行长期随访以确认该技术的临床实际结果和长期通畅率。

2颈动脉粥样硬化性狭窄疾病

颈动脉粥样硬化性狭窄疾病的诊断随着彩色超声、CTA、磁共振血管成像（MRA）等技术的不断进步和发展变得越来越简单准确。

治疗在原有颈动脉内膜切除术（CEA）的成熟基础上,迅速发展起来的是颈动脉支架植入术（CAS）,特别是颈动脉保护装置的应用和不断改良进步,已成为继CEA之后的另一个较好的治疗选择。

除此之外，还有如下几个热点话题值得关注。

2.1动脉粥样硬化斑块评估

多晋勒超声是目前临床中术前诊断颈动脉斑块性质的主要手段之一，研究发现斑块回声越低超声造影增强越明显，呈线性相关［25-26］。

有研究显示超声造影下低回声斑块的增强显示率为65.38%［27］,明显高于其他回声类型的斑块。

同时Xiong等［28］研究发现有症状的颈动脉狭窄病人斑块超声造影新生血管的显示率和强化程度明显高于无症状病人，这些硏究结果显示出超声造影技术在临床中应用的可行性与广阔前

CTA是临床评估颈动脉解剖形态最直观地检查，也是接受颈动脉手术病人必要的检查之一。

Walker等［29］通过对55例行颈动脉内膜剥离术的病人进行单层CTA检查，测量横截面的斑块密度，然后与剥离术后的病理检查结果进行对照，发现CT上密度越低者脂肪成分越多，CT诊断斑块溃疡的灵敏度为60%,特异度为74%。

近年来PET/CT成为众多硏究者的关注焦点之一，18F正电子标记的脱氧葡萄糖正电子发射断层成像技术（18F-FDG-PET）对颈动脉斑块的分子成像可以测定斑块的炎性反应程度,从而对不稳定斑块进行识别。

MRI是一种无辐射的检查手段，而且对软组织分辨率高，多种序列可提供丰富的组织信息，是评估颈动脉斑块的有力工具［30］。

Fabiano等［31］用MRI扫描离体斑块，发现其灵敏度为92%,特异度为74%。

在活体组织检查与病理检查相对照，MRI灵敏度为92%，特异度为65%［32］oCai等［33］对美国心脏协会（AHA）关于动脉粥样硬化斑块所提出的影像学和组织病理对照分类标准进行了修订表明MRI在动脉斑块稳定性研究方面的价值。

流体力学是近年来临床疾病病因和诊断学的硏究热点，大量硏究已经证实流体力学与斑块性质具有相关性,Chatzizisis等［34］研究表明较低的切应力与高危斑块明显相关。

周巧兰等［35］利用超声的二维应变成像（x-strain）等技术,发现表面颈动脉斑块顶部和肩部的应变（Smax）均大于基底部,溃疡斑肩部近心端的Smax的均值大于肩部远心端的SmaxoLovett等［36］对症状性颈动脉狭窄组进行相关血流动力学硏究发现斑块溃疡更多发生在狭窄近心端、高剪切力作用区。

2.2新型治疗手段——经颈动脉血运重建术（TCAR）

即逆向血流保护下经颈动脉支架成形术。

颈动脉狭窄的手术治疗主要以CEA和CAS为主，目的是解除狭窄同时预防栓子脱落栓塞，但两种策略术中都有可能因为栓子脱落引起栓塞，且脱落栓子是导致脑梗死的重要原因。

为解决围手术期栓子脱落的问题，TCAR应运而生。

TCAR结合了两种手术的优点，逆向反流血冲洗脱落栓子，避免因栓子脱落所致术中脑梗的发生,同时避免CAS通过股动脉到达颈动脉的长通路操作，减少操作时间，直接进入颈动脉。

其具备CEA的阻断脑保护策略，同时结合CAS的微创特点。

但其也存在一定的局限性,尤其是其对颈动脉血管的解剖有着非常严格的要求和限制,颈总动脉长度n5cm;颈总动脉直径n6mm。

Maias等［37］公布了一项TCAR与经股动脉颈动支架植入术

（TFCAS）的院内冶疗结果对比研究；硏究显tjx,院内短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中发生率:

TFCASvs.TCAR为3.3%vs.1.9%,院内短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中/病死率：

TFCASvs.TCAR为3.8%vs.2.2%;与无症状的病人相比，有症状病人TIA/卒中/病死率更高（TCAR为3.7%vs.1.4%,TFCAS为5.3%vs.2.7%）。

2.3CAS中密网支架的应用

在支架植入的过程中或术后数周,动脉粥样硬化的斑块可能会趣过支架脱垂，从而引起脑栓塞，易引起中风、脑梗死等脑损伤并发症，为了解决CAS围手术期的脑损伤问题，密网支架技术应运而生。

CGuard支架是一种新型的细支撑镇钛合全支架与聚对苯二甲酸乙二酯网罩相结合的支架。

一项名为IRON-GUARD的前瞻性多中心研究评估了使用CGuard支架治疗的200例病人围手术期和术后30d的临床结局［38］，在200例病人中，技术成功率为100%,围手术期无死亡、急性心肌梗死或大中风发生，有2例TIA和5例小中风，包括1例通过手术解决的血栓形成。

术后1个月的随访彩超提示支架良好，没有发生颈外动脉阻塞。

在61例分别于术前和术后72h内完善了DW-MRI的病人中，12例病人在术后发现新的病灶（其中5例双侧都有，6例岀现在同侧,1例出现在对侧）。

总体来讲,CGuard支架在围手术期无重大围手术期神经系统并发症发生，是相对安全的。

GCS（GOREcarotidstent）是一种新型网状覆膜支架。

SCAFFOLD试验共纳入了265例病人，30d的死亡、卒中或急性心肌梗死发生率为3.0%,卒中或病死率为1.5%,30d的卒中率为1.1%z该研究中的2例死亡与卒中无关。

术后1年时，有244例病人参与了随访,1年时死亡、卒中或急性心肌梗死发生率的发生率为4.5%,显著低于预期。

31〜365d患同侧卒中的比例为1.2%［39-40］。

在SCAFFOLD试验中GCS显示出100%的技术成功率，围手术期和晚期卒中的发生率低,并在1年内持久通畅，是一项安全的技术。

Roadsaver支架是一种双层微网支架系统。

CLEAR-ROAD硏究是—项前瞻性、多中心硏究，共纳入100例病人，所有病例在技术上均获成功。

30d的死亡、卒中或心肌梗死发生率为2.1%（心肌梗死1例，随后死亡；另1例病人在手术后的30d内出现卒中）［41］。

可见Roadsaver支架是一种安全有效的装置,可用于颈动脉内膜切除术的高风险病人的腔内治疗。

3下肢动脉硬化闭塞症

从20世纪90年代起下肢动脉硬化闭塞症的治疗逐渐从原有的开放性手术迅速地向微创（血管腔内）治疗转化。

尽管在20世纪末之前由于球囊、支架等耗材的质量和研发水平所限，使得腔内治疗的各期通畅率都不很理想，但是由于其微创性和可反复操作性，并未减慢向血管腔内治疗的转化速度。

进入21世纪后各种腔内技术和耗材水平飞速发展，其中最值得关注的热点技术如下。

3.1血管腔内减容技术

减容技术是通过永久的去除斑块来获得管腔,避免了血管的弹性回缩、减少了支架的植入、为未来的再次治疗提供了机会。

斑块切除设备包括SilverHawk/TurboHawk/Hawkone定向斑块切除设备,适用于短段、跨关节或钙化病变，也可用来处理部分支架内再狭窄的病变，可用来切除内膜增生和陈旧血栓，无法处理新鲜血栓。

血栓抽吸设备包括AngioJet血栓抽吸设备、StraubRotarex机械血栓旋切及抽吸设备。

研究表明，AngioJet血栓抽吸术治疗下肢动脉急性血栓形成，成功率可达91%z术后6个月保肢率为89%，但是对于动脉内慢性血栓及斑块作用不明显，且无法处理直径＜3mm的动脉。

StraubRotarex治疗下肢动脉闭塞病变的即刻获得再通率达95%,6个月累积通畅率为56%,但是对于钙化性斑块的旋切效果不理想,同时在临床的使用过程中发现有远端分支栓塞的风险，其他还有激光血管内成形术等。

3.2药物涂层球囊

标准经皮腔内血管成形术（PTA）对血管的刺激会引起血管平滑肌的增殖，从而导致血管的再次闭塞。

而近年来发展起来的药物涂层球囊（drug-coatedballoons,DCB）在解决该问题上有一定优势。

其原理在于球囊表面可释放药物抑制血管平滑肌的增殖。

Krishnan等［42］报告了300例有症状的动脉硬化闭塞症（ASO）,将其随机分为两组，一组用DCB治疗,另外一组用标准的PTA方法治疗。

经过1年的观察，DCB组1个月通畅率为92.1%,1年通畅率为82.3%;而PTA组1个月通畅率为83.2%,1年通畅率为70.9%。

显然，DCB的疗效明显优于标准PTA。

在另外一项研究中，Krankenberg等［43］报告了德国5家医疗机构一项随访长达34个月的前瞻性随机硏究，共119例股浅动脉支架内再狭窄与慢性肢体缺血的病例分别采用DCBA治疗62例和普通球囊扩阪plainoldballoonangioplasty,POBA）治疗57例。

平均病变长度为（82.2±68.4）mm;34例（占28.6%）完全闭塞，30例（占25.2%）中度闭塞或者钙化。

分别通过临床和多普勒超声对其随访6和12个月。

经过6个月被超声检出支架内再狭窄（in-stentrestenosis,ISR）并出组者，DCBA组占15.4%,POBA组占44.7%。

经过12个月，卢瑟福等级较前改善超过1级而不需要靶血管重建者,在DCBA占77.8%,在POBA组占52.3%。

结论是DCBA对股浅动脉支架内再狭窄的相关性较POBA小,临床疗效优于POBA。

在DCB的广泛应用背后，仍有很多对其安全性的质疑声音,Katsanos等［44］报告的Meta分析结果显示紫杉醇涂层器械组与对照组相比，2年全因死亡显著増加（7.2%vs.3.8%;危险比，

1.68;95%CI:

1.15-2.47）,5年的全因死亡进一步增加（14.7%vs.

8.1%;危险比,1.93;95%CI:

1.27-2.93）。

荟萃回归显示f暴露于紫杉醇（剂量时间乘积）与绝对死亡风险之间存在显著相关性（每毫克、每年增加0.4%±0.1%的额外死亡风险；P<0.001）。

但有学者对其提出了质疑，主要在于其中部分硏究对照组样本较少、对于病死率的评估、DCB组和PTA组的随访可能存在偏倚、紫杉醇增加病死率风险是否与药物剂量相关等。

美国FDA针对紫杉醇涂层产品在外周疾病中应用的长期安全性问题组织了专家讨论,结论是紫杉醇剂量与全因死亡率之间无明显正相关［45］o另一项Meta分析（包括1837例DCB病人），按照剂量将病人分为低、中和高剂量3组,5年随访存活率分别为85.8%.84.2%和88.2%,差异无统计学意义（P=0.731）［46］。

总之，针对紫杉醇与全因死亡率的关系还需更多证据,对于药物涂层球囊的长期安全性方面仍需进一步研究。

3.3支架技术的新进展

应用于下肢动脉的支架主要有全属裸支架（BMS并口覆膜支架两大类,前者按结构不同可分为编织型和激光雕刻（刻蚀）型，按释放方式又可分为自膨式支架和球囊扩张式支架，按是否应用携带药物又可分为非载药支架和载药支架，按是否吸收降解又可分为非可降解支架和可降解支架，后者又可分为生物可降解支架和全属可降解支架。

目前应用最多的支架是自膨式激光雕刻型镇钛合全的BMS,其次是球囊扩张式BMS，还有一些覆膜支架。

但一直尚无可良好应用于胯关节区域的支架。

且由于支架植入后引发的内膜增生、移位、断裂等相关的支架内再狭窄等一系列问题一直未圆满解决，现在尽可能少地在体内应用支架的呼声越来越高［47］。

从而也引发了可降解支架的硏发,尽管目前可降解支架尚无特别满意的临床试验结果，且也未被广泛应用于临床，但可能是未来研究的热点。

未来生物可降解支架可能较全属可降解支架有更大的临床应用可能。

以下简述争议较多但是也可能成为发展方向的几款支架。

生物可降解支架由可吸收材料制成，既可在短时间内提供支撑力,避免球囊扩张后弹性回缩；又可在体内环境下降解，从而避免了普通支架带来的一系列并发症［48］。

同时，由于吸收后的支架在管腔内没有残留物,可在一定程度上为靶血管的重建创造条件［49］。

另外，具有药物涂层的生物可降解支架可安全、有效地避免支架内血栓形成［50］。

血管内覆膜支架（stent-graft,SG）由一个支架加涤纶或聚四氟乙烯（PTFE）组成。

SG可作为一个屏障，阻止新生内膜侵犯血管腔［51］。

SG种类主要有viabahnxFluency以及Wallgraft等［52］oBosiers等［53］在一项前瞻性随机研究中,分别使用viabahn与POBA治疗股浅动脉ISR来评估viabahn的短期和中期疗效。

在这项硏究中,Viabahn组的技术成功率为100%,POBA组的技术成功率为81.8%;术后12个月靶动脉通畅率在viabahn组为74.8%zPOBA组为28%。

故Viabahn在治疗股浅动脉IS