神经外科疾病护理常规.docx

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神经外科疾病护理常规

1.颅脑外伤

2.颅内血肿清除术

3.脑室引流

4.脑疝的观察与抢救

5.昏迷病人的护理常规

6.癫痫持续状态护理常规

7.抽搐病人的护理常规

8.气管切开患者护理常规

9.气管插管患者护理常规

10.使用呼吸机患者护理常规

11.亚低温治疗的护理常规

12.无创颅内压检测的护理常规

13.深静脉血栓护理常规

14.呼吸衰竭护理常规

15.心力衰竭护理常规

16.颅内肿瘤

17.先天性脑积水疾病护理常规

18.颅内动静脉畸形疾病护理常规

颅脑外伤

[观察要点]

一、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫，失语、癫痫等。

二、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。

三、合并颅底骨折注意观察耳、鼻腔有无液体流出。

四、开放怀颅脑外伤病人密切观察及时处理，并注意保持局部清洁。

五、观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。

[护理措施]

一、按神经外科一般护理常规。

二、卧位：

生命体征平稳后床头抬高15-30度，脑脊液漏者卧向患侧。

三、颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不可掏，挖，冲洗，及时更换污染枕巾。

四、保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备好气管切开的配合和护理。

五、注意口腔内有无松动牙齿，如有应拨去，若有假牙应取下交给家属保管。

六、躁动病人应加保护性约束，同时做好基础护理工作。

七、外伤性癫痫病人按癫闲病人护理常规。

[健康教育]

一、饮食以高蛋白、高维生素，低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、水等）为宜。

二、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪瘵，防止发生意外）。

三、告诉病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。

四、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。

五、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

颅内血肿清除术

[观察要点]

一、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72小时，稳定后再酌情根据医嘱观察。

二、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。

三、注意引流装置妥善固定，防止脱落，保持引流管通畅。

[护理措施]

一、按神经外科疾病病人一般护理常规。

二、保持呼吸道通畅，准备好吸谈用具。

三、妥善固定引流管，保持引流通畅，保持引流管周围干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医生，注意到引流液颜色及量的变化，详细记录。

四、颅内压增高清醒者及手术后清醒者取头高位（15-30度），昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。

[健康教育]

一、饮食以高蛋白、高维生素，低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、水果等）为宜。

二、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

三、告之病人颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后进行。

四、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月内随访。

五、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

脑室引流

[观察要点]

一、观察有无出现头昏、呕吐、虚脱、防颅内压低压综合征。

二、观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较馔，因皮质塌陷，血管拉长，断裂而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿），要密切观察头痛，意识改变等症状。

三、注意引流装置妥善因定，防止脱落，保持引流管通畅。

四、观察脑脊液的颜色、量的变化。

[护理措施]

一、术前按常规准备，剃头备皮，并做好病人的思想工作，术后按神经外科病人护理常规。

二、每日晨记录脑脊液的引流量，并注意颜色变化。

三、引流瓶液体排出口高度应高于病人头部10-15cm处，防止位置低，脑脊液大量流出，引起低颅压或颅内出血。

脑疝的观察与抢救

[观察要点]

一、有无剧烈头痛，头痛进行性加重，且伴恶心、呕吐、可考虑为脑疝。

二、瞳孔变化，观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度。

三、意识情况，通过谈话，疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。

四、生命体征；血压升高，脉搏变慢有时达40-50次/分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。

[护理措施]

一、按神经外科疾病病人一般护理常规。

二、发现脑疝先的症状，立即告知医生，同时脱水药物（20%甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。

三、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。

四、呼吸停止应迅速进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

五、对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人，情况紧急时配合医生先做穿刺时降低颅内压。

六、对颅内压增高病人一般禁忌作腰穿和高压灌肠。

[健康教育]

一、向病人及家属交代脑疝的早期症状，早期发现，早期治疗。

二、经常询问病人大便情况，保持大便通畅，必要时给予缓泻药或人工排便，每日开穿通风，预防感冒，避免一切增加颅内压的因素。

昏迷病人的护理常规

[观察要点]

一.询问陪人及家属，了解发病过程、导致昏迷的原因、既往史、有无过度饮用酒精或药物等。

二.评估昏迷的程度和类型，患者生命体征、瞳孔、肢体活动情况、对外界刺激反应，可采用格拉斯哥评分表进行评估。

三.观察是否有呼吸道阻塞及全身皮肤受压情况。

[护理措施]

一.保持室内安静、通风。

注意安全，对瞻妄、烦躁不安者，应加床栏，适当约束，约束前应向患者或家属进行书面告知并签字；剪短指甲，以防意外；注意保暖，防止烫伤；有痉挛抽搐者，用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。

二.严密观察病情变化。

注意意识、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小及对光反射、肢体的变化。

三、保持呼吸道通畅，给予吸氧。

取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气道，有假牙者取下。

定时翻身拍背，随时吸痰，必要时气管插管或气管切开。

四、预防坠积性肺炎。

定时翻身、叩背、雾化吸人，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。

张口呼吸者用湿纱布盖于口鼻部以湿润空气。

五、预防口腔炎。

口腔护理，可根据病情选用不同药液。

口唇干裂时可涂润滑油。

六、预防角膜损伤。

患者眼睑不能闭合时，眼内应涂抗生素眼膏，加盖湿纱布或凡士林纱布，经常保持湿润及清洁。

七、预防褥疮。

要求做到“七勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交待。

“二保持”，即保持床褥平整、干燥；保持皮肤清洁、干燥。

“一避免”，即避免拖拉、推、擦动作。

给予定时更换体位，加强肢体被动活动，注意保持肢体功能位置。

八、预防泌尿道感染。

定时清洗外阴、尿道口、肛门。

留置导尿管者，按医嘱冲洗膀胱；定期更换尿管及引流袋。

九、给予高营养饮食。

不能进食者，按医嘱给予鼻饲，可选用匀浆、要素饮食等。

便秘者按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠，必要时人工取粪便。

十、维持水、电解质及酸碱平衡。

巡视输液情况，避免渗出，观察用药反应。

每班详细记录病情及出入量。

十一、向家属了解患者的过敏史，使用抗生素时注意有无皮疹、寒战等异常出现。

[健康教育]

一、向家属讲解昏迷患者功能锻炼和饮食营养的重要性，并制定康复锻炼和营养计划。

二、指导家属给患者进行肢体按摩和肢体被动活动。

三、指导家属做生活护理的技巧。

癫痫持续状态护理常规

[观察要点]

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。

⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：

静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

[护理措施]

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。

⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：

置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：

发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⑶防止受伤：

加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：

遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：

严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：

患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。

⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：

置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：

间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：

清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。

⑷体温测量：

选择测肛温或腋温。

禁止用口表测量体温。

⑸服药要求：

按时服药，不能间断。

⑹口腔护理：

3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：

第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。

⑻预防压疮：

加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。

[健康教育]

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。

⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。

⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

抽搐病人的护理常规

[观察要点]

一、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好的压舌板或类似物品放入口内，以防舌咬伤。

二、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕吐物及时清理，抽搐时禁饮食。

三、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。

四、观察抽搐发作的持续时间、间隔时间注意神志及瞳孔的变化，并及时与医师联系。

五、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按其常规护理。

[护理措施]

（一）抽搐时的护理

（1）保护患者免受外伤或坠床，勿用力按压其肢体，以免引起骨折。

（2）以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿间，防止舌唇及颊粘膜被咬伤。

（3）保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，放舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，使口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。

（二）发作后护理

（1）嘱安静休息，以恢复疲劳，且按医嘱按时督促病人服药。

（2）有的患者发作后可以出现一段时间意识蒙眬状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外。

（3）如有大小便失禁，应及时更换衣裤及床褥，保持干燥清洁。

（4）测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银。

（5）患者身旁要有人陪同，以免发作意外。

[健康教育]

一、高热引起的抽搐，要补充营养多饮水，多饮水有利于毒素的排出。

二、心理护理：

对癫痫等经常发作抽搐的病人，不要过多谈论病人的病情，以免引起发作。

三、常有家人陪伴左右，保持舒适健康的生活习惯。

气管切开患者护理常规

[观察要点]

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。

⒉观察气管分泌物的量及性状。

⒊观察缺氧症状有无改善

⒋严密监测有无并发症的发生：

如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。

[护理措施]

⒈环境要