病史采集万能公式 病例分析指导模板.docx

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病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式病例分析指导模板

病史采集万能公式

一、现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问:

（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。

若有附症，亦应加以特点描述。

（3）伴随症状

（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊疗经过:

（1）是否到医院就诊,做过何种检查,

（2）是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何,

二、既往史

1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。

2、相关病史本系统相关疾病和并发症

（说明:

黑体部分是直接摘录部分，适当增减。

蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。

）

病例分析指导模板:

本例初步诊断:

（要写全）

1.xxx

2.xxx

诊断依据:

1、病史

2、体检

3、辅助检查

鉴别诊断

1、xxx

2、xxx

3、xxx

进一步检查

1、进一步确诊该病所应完善的检查

2、排除该病所做的检查

3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则

1、一般治疗

2、病因治疗

3、对症治疗

4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。

附:

呼吸系统诊断公式:

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2、肺炎

（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰

（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞

（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影3、结核病spacingof100mm.C,linelinelinenearby.D,sparewireunifiedterminalstripTerminal（terminalstripatthetopofthevertical,horizontalterminalstripfromtheharnesstoTerminalPaiendatthebeginning）,lengthtoensureasfarasTerminalandsetaside.Aftere,formawireharness,cable,line.Whenthelineshouldbeinthecorewireforbetteridentificationandmarkingonthecardswillbepreparedinadvance,alternatecorecorecontentforthecablenumbering.F,finishline,accordingtothecorrespondingterminallocations,wireonebyonefromthebunchout,pullingline,shouldbekeptparalleltoeachotherandmore.Coredarkaspossible,determinedinaccordancewithspecificconditions,itisrequiredthat:

neat,beautiful,shapely,pleasingtotheeye.7.6.2wiringtechnology,outofthecorewireaccordingtoTerminalposition,cutofftheexcess,withwirestrippingpliersorelectricianknifestrippedofinsulation,sothatconnection.Strippingshouldnotdamagethecoppercore.B,corewireontheoxideandchip-insulatedelectriciansknifescrape.C,coreprocessinghasbeencompleted,threadroundlongnosepliersinaclockwisedirection.Circlewiththescrewinthedirectionofspininthesamedirection,circleshouldbeappropriate,itisbesttoslightlylargerthanthescrews,bentroundthecircleandthelengthofrootandappropriatesosetscrewisscrewedontight.D,whenonthecrimp-typeterminalswhenwiring,threadsdonothavetobend.InsulatingpartshouldbecarefulnottopressitintoaTerminal,andmaketheloopdoesn'tmakesenseandtopreventbadheadcrimping,felldown,causinganopencircuit.Afterwiring,maybetried.E,crimpingTerminalcrimping,wireandTerminalcontactisgood,solid,notsubjecttomechanicalstrain,andensuretheinsulationlevel.F,cables,suchaswhenthereisabarecoppergroundwire,barecopperwirewithaplasticpipeshouldbeset.G,whenwiringwiringmustbeinradians.H,terminalscrews

（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）

4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大演变顺序:

慢支-肺气肿-肺心病9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标I型:

PaO2<60mgHgPaCO2正常---重症肺炎诱发

II型:

PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发

11、胸部闭合性损伤

（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

呼吸系统检查项目:

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌

4、肺功能

5、肝肾功能

6、血气分析

7、纤维支气管镜

8、痰液脱落细胞检测

9、淋巴结活检

10、血常规、电解质

呼吸系统疾病治疗原则:

1、一般治疗:

休息、加强营养、预防感染/吸氧

2、对症治疗/药物治疗

（1）看感染治疗:

广谱抗生素或联合用药

（2）抗结核治疗:

早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克:

扩容

（4）控制咯血:

垂体后叶素

（5）解热、止咳、平喘、祛痰

（6）纠正酸碱平衡失调

3、肿瘤

（1）手术治疗

（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

心血管系统诊断公式:

1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛

（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大

汗淋漓+濒死感+ECG:

ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒

死感+ECG:

ST段弓背向上抬高spacingof100mm.C,linelinelinenearby.D,sparewireunifiedterminalstripTerminal（terminalstripatthetopofthevertical,horizontalterminalstripfromtheharnesstoTerminalPaiendatthebeginning）,lengthtoensureasfarasTerminalandsetaside.Aftere,formawireharness,cable,line.Whenthelineshouldbeinthecorewireforbetteridentificationandmarkingonthecardswillbepreparedinadvance,alternatecorecorecontentforthecablenumbering.F,finishline,accordingtothecorrespondingterminallocations,wireonebyonefromthebunchout,pullingline,shouldbekeptparalleltoeachotherandmore.Coredarkaspossible,determinedinaccordancewithspecificconditions,itisrequiredthat:

neat,beautiful,shapely,pleasingtotheeye.7.6.2wiringtechnology,outofthecorewireaccordingtoTerminalposition,cutofftheexcess,withwirestrippingpliersorelectricianknifestrippedofinsulation,sothatconnection.Strippingshouldnotdamagethecoppercore.B,corewireontheoxideandchip-insulatedelectriciansknifescrape.C,coreprocessinghasbeencompleted,threadroundlongnosepliersinaclockwisedirection.Circlewiththescrewinthedirectionofspininthesamedirection,circleshouldbeappropriate,itisbesttoslightlylargerthanthescrews,bentroundthecircleandthelengthofrootandappropriatesosetscrewisscrewedontight.D,whenonthecrimp-typeterminalswhenwiring,threadsdonothavetobend.InsulatingpartshouldbecarefulnottopressitintoaTerminal,andmaketheloopdoesn'tmakesenseandtopreventbadheadcrimping,felldown,causinganopencircuit.Afterwiring,maybetried.E,crimpingTerminalcrimping,wireandTerminalcontactisgood,solid,notsubjecttomechanicalstrain,andensuretheinsulationlevel.F,cables,suchaswhenthereisabarecoppergroundwire,barecopperwirewithaplasticpipeshouldbeset.G,whenwiringwiringmustbeinradians.H,terminalscrews

V1-V6广泛前壁性V1-V3前间壁V3-V5局限前壁V5-V6前侧壁

II、III、aVF、下壁I、aVL高侧壁

心功能Killip分级:

评估急性心肌梗死患者心功能

I级:

无明显心衰，无肺部罗音

II级:

左心衰，肺部罗音小于50%肺野

III级:

急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野

IV级:

心源性休克

、高血压=不同日三次以上测血压>140/902

分级:

1级140-159/90-99

2级160-179/100-109

3级180/110以上

单纯收缩期高血压>140<90

3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）

右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

心功能分级:

I级日常活动不受限

II级活动后轻度受限

III级活动后明显受限

IV级休息时出现症状

4、心律失常

（1）房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等

（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波

群+心室夺获/室性融合波

（4）其他。

。

。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量

咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音

（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风

样杂音，向腋下或左肩胛下传导

（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水

冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷

（1）失血性休克=休克体征+出血

（2）心源性休克=休克体征+左心衰

心血管系统检查:

1、心电图、动态心电图

2、超生心动图

3、胸部X线

4、眼底检查（高血压）、放射性核素

5、心肌酶谱

6、血气分析

7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功

8、心导管

9、冠脉造影

10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）

心血管系统治疗

1、一般治疗:

注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理spacingof100mm.C,linelinelinenearby.D,sparewireunifiedterminalstripTerminal（terminalstripatthetopofthevertical,horizontalterminalstripfromtheharnesstoTerminalPaiendatthebeginning）,lengthtoensureasfarasTerminalandsetaside.Aftere,formawireharness,cable,line.Whenthelineshouldbeinthecorewireforbetteridentificationandmarkingonthecardswillbepreparedinadvance,alternatecorecorecontentforthecablenumbering.F,finishline,accordingtothecorrespondingterminallocations,wireonebyonefromthebunchout,pullingline,shouldbekeptparalleltoeachotherandmore.Coredarkaspossible,determinedinaccordancewithspecificconditions,itisrequiredthat:

neat,beautiful,shapely,pleasingtotheeye.7.6.2wiringtechnology,outofthecorewireaccordingtoTerminalposition,cutofftheexcess,withwirestrippingpliersorelectricianknifestrippedofinsulation,sothatconnection.Strippingshouldnotdamagethecoppercore.B,corewireontheoxideandchip-insulatedelectriciansknifescrape.C,coreprocessinghasbeencompleted,threadroundlongnosepliersinaclockwisedirection.Circlewiththescrewinthedirectionofspininthesamedirection,circleshouldbeappropriate,itisbesttoslightlylargerthanthescrews,bentroundthecircleandthelengthofrootandappropriatesosetscrewisscrewedontight.D,whenonthecrimp-typeterminalswhenwiring,threadsdonothavetobend.InsulatingpartshouldbecarefulnottopressitintoaTerminal,andmaketheloopdoesn'tmakesenseandtopreventbadheadcrimping,felldown,causinganopencircuit.Afterwiring,maybetried.E,crimpingTerminalcrimping,wireandTerminalcontactisgood,solid,notsubjecttomechanicalstrain,andensuretheinsulationlevel.F,cables,suchaswhenthereisabarecoppergroundwire,barecopperwirewithaplasticpipeshouldbeset.G,whenwiringwiringmustbeinradians.H,terminalscrews

2、高血压:

（1）药物治疗:

利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、

血管紧张素II受体阻滞剂

（2）控制合并症。

3、冠心病:

控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗

血小板药物治理

4、房颤:

药物复律，选胺碘酮。

减慢心室率，选用西地兰。

5、心衰:

利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器

6、瓣膜病:

病因治疗、瓣膜置换等。

泌尿系统疾病诊断公式:

1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压2、尿路感染

（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白

细胞?

（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症

3、结石

（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片

（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体

位改变疼痛缓解+B超/X线

4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿

5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐?

（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿

毒症期）

6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难

泌尿系统疾病检查

、腹部B超、X线1

2、血尿常规、血沉、肾功、血气

3、肾盂造影

4、穿刺活检

5、妇科检查

6、血肌酐、肾小球滤过率

7、放射性核素肾图

8、膀胱镜

泌尿系统治疗:

1、一般治疗:

注意休息，低纳低蛋白饮食

2、对症治疗:

抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调

3、外科治疗

4、肿瘤治疗

5、血液透