切开复位钢板内固定医治跟骨骨折.docx

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切开复位钢板内固定医治跟骨骨折

切开复位钢板内固定医治跟骨骨折

陈滨，王刚，张晟，郭刚

【摘要】目的讨论切开复位钢板内固定医治距下关节移位跟骨骨折的疗效。

方式25例30足跟骨骨折病人，其中SandersⅡ型骨折13足，Ⅲ型11足，Ⅳ型6足，切开复位AO钢板固定，必要时自体骨移植医治。

术中侧位C臂监测Bhler角，Broden位观看关节面情形，并于术后、6周、1年别离摄片观测Bhler角角度。

所有病例随访12～30个月，平均1个月。

结果采纳AOFAS评分标准评测足部功能，优19足，良7足，可4足，优良率达87％。

初期并发症其中切口皮缘坏死3足，腓肠神经损伤2足，远期并发症距下关节创伤性关节炎4例。

结论关于归并距下关节损伤的跟骨骨折，医治的要紧目标在于恢复其正常的力学关系，术前评估软组织损伤和骨折类型显得尤其重要，同时尽可能减少并发症的发生。

【关键词】跟骨骨折；内固定；术前评估；骨折并发症

Abstract：

ObjectivesDiscusstheclinicaloutcomeofopenreductionandinternalfixationwithplateofcalcanealfracturesandcollapseofposteriorsubtalarjointOpenreductionandinternalfixationwithplatecombinedwithbonegraftwasperformedon25cases（30sides）ofcalcanealfracturesandcollapseofposteriorsubtalarjointtoSandersclassification，therewere13feetoftypeⅡ，11feetoftypeⅢand6feetoftypeⅣ.UsingCarmtoobserveBohler′sangleinlateralviewandarticularsurfaceinBohlerviewduringtherestorationofBhler′sanglebyradiographyafter6weeksand1patientswerefollowedupforanaverageof18months（from12to30months）.ResultsTheresultswereexcellentin19cases，goodin7casesandfairin4casesaccordingtotheAmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety（AOFAS）hindfootrateofexcellentandgoodwas87％.Theearlypostoperativecomplicationwere3casesnecrosisoftheskinincisionmargin，2casesweresuralnervelatercomplicationwasposttraumaticosteoarthritisofposteriorsubtalarjointin4Themainobjectiveintreatingcalcanealfractureswithsubtalarjointrelatedistorestorethenormalmechanicalrelationofthepreoperativeassessmentofsofttissueinjuriesisalsoveryimportantaswellascomplicationsreducing.

Keywords：

calcanealfracture；internalfixation；preoperativeevaluation；fracturecomplications

跟骨骨折占全身骨折的1～2％，占所有跗骨骨折的60％［1～5］，在足部骨折中发病率最高，其中60％～75％的跟骨骨折病人为关节内骨折，其累及的人群要紧为20～40岁，约占90％。

破坏了距下关节的跟骨骨折会致使严峻的功能残疾，而且许多距下关节损伤的病人会因此而丧失劳动能力。

目前，对跟骨骨折的分类、医治、手术技术和术后处置方面尚未达到一致意见。

本文就我院2000～2006年收治的25例30足归并距下关节损伤的跟骨骨折病人的医治及预后情形进行分析如下。

1临床资料与方式

一样资料本组病人25例，双侧骨折5例。

骨折分型：

SandersⅡ型13足，Ⅲ型11足，Ⅳ型6足。

其中男16例，女9例；年龄为17～59岁，平均35岁。

归并脊柱骨折6例，四肢骨折6例。

18例为高空坠落致伤，7例为车祸致伤。

医治

术前预备入院后对双侧跟骨行侧位片加轴位X线片和三维CT重建扫描，测量患足的跟骨长度、宽度和高度、Bhler氏角。

充分检查患足神经血管损伤情形，确信有无开放创口或皮肤损伤和软组织的状况。

依照患者的损伤类型与软组织损伤情形，和全身状况，制定合理的医治方案。

本文通信郭刚

期间需将患足固定于中立位，可不予石膏外固定，举高患肢。

手术机会手术时刻为伤后8～21d（平均12d），需待局部消肿，皱纹实验阳性方可施术。

手术方式患者取侧卧位，选择外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交壤处，在跟骰关节处切口略向背侧倾斜，便于可能的跟骰关节暴露。

减少软组织的游离，直接切达骨面，注意勿用电刀，并掀开从皮肤至骨膜的软组织瓣，注意不要将皮肤至骨膜的软组织分离。

将软组织掀开至距下关节面后暴露腓肠肌腱，注意爱惜腓肠神经，数枚克氏针打入距骨辅助显露。

掀开外侧壁显露塌陷的距下关节，往往距下后关节面翻转90°以上，但较为完整，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane角，中距下关节面必要时能够将跗骨窦内的脂肪剔除加以暴露，前距下关节面难以完全暴露。

跟骨结节处横穿一斯氏针向下牵引，恢复Bhler角，沿跟骨轴向穿一斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并纵向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。

术中C臂下测Bhler角，达30°为适宜。

假设骨缺损范围较大予以自体或同种异体骨植入，选择适合大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内提高稳固性，假设无法做到那么需将钢板向前置于骰骨上保证稳固性。

术后处置术后24h后拔除引流条，患肢于中立位用90°的踝支具固定。

3d后可将患肢举高，依照耐受情形慢慢开始屈曲及过伸足趾。

术后及术后6周，在弹力绷带爱惜下行术后轴位和侧位片检查。

3个月后可依照耐受慢慢开始负重行走。

2结果

25例患者，随访12～30个月，平均18个月。

Bhler角和Gissane角别离由术前的（7±°、±°恢复到术后的±°、±°，6周后为±°和±°，1年后为±°和±°。

疗效评估采纳美国骨科足踝外科学会的踝－后足评分标准，优19足，良7足，可4足，优良率达87％。

初期并发症为切口皮缘坏死3足，经换药后创面闭合，腓肠神经损伤2足，远期并发症距下关节创伤性关节炎4例。

3讨论

由于跟骨形状不规那么，与距骨有三个关节面组成关节，周围有丰硕的韧带和血管神经组织，使得跟骨骨折的医治显得尤其复杂，至今尚无统必然论。

尤其是关节内骨折，如不通过相应的医治，往往造成严峻的足部功能缺失，乃至残疾。

关于关节内骨折的医治，有一些学者以为［1～3］关于关节内移位小于2mm的稳固性骨折应该施予保守医治，可是目前大部份临床医生偏向于手术医治。

目前医治的目标为：

恢复Bhler氏角，维持距下关节的平整，并矫正跟骨体长度、宽度和高度。

术前评估关于SandersⅡ型的关节内骨折，由于骨折的后关节面少有明显的塌陷，但撬拨常常不能达到解剖复位，且需要有体会的临床医生操作，故为了达到较好的关节面对应关系，切开复位是一个理想的选择。

SandersⅢ型和Ⅳ型的骨折，因距下关节明显塌陷及骨折的粉碎性，单纯跟骨撬拨难以使塌陷关节面恢复，切开复位辅以AO钢板固定伴必要时自体骨移植医治更为必要。

手术入路方面选择了外侧入路，通过外侧入路能够在直视下修复损伤的跟骨外侧壁、距下关节和跟骰关节，且不管骨折粉碎的程度如何，通过那个入路都能够将跟骨体的长度、宽度和高度恢复至原先的状态，使Bhler角恢复至30°左右。

固然也有很多报导利用内侧入路进行手术，对此，早在1993年Sander就对这两种手术入路做了比较［6］。

结果说明，采纳外侧入路使得跟骨的长度、宽度和高度别离恢复至原先的100％、110％和98％，98％的患者Bhler角和Gissane角与正常人相差不到5°。

至于中间切口，由于其损伤腓肠神经的概率高达25％［7］，一样不予采纳。

由于Bhler角和病人的预后直接相关，有资料显示Bhler角严峻减小的病人，骨折后2年内的预后超级差［8］。

因此手术的要紧目的在于恢复Bhler角角度，整复关节面，恢复跟骨长度、宽度和高度。

需要注意的是不可一味追求解剖复位，应该第一以恢复足部正常的力学关系为首要目标，若是因追求解剖复位而轻忽了关节原有的力学关系，那么负重时可能改变足部的受力关系而发生远期足部畸形或创伤性关节炎。

术前的评估还应该包括患者神经血管状态的详细检查，有无开放创口或皮肤损伤，和软组织距离的状况。

如有条件，能够持续跟踪观看软组织的转变情形，术前软组织的状态与术后的皮瓣坏死发生率紧密相关［3］。

在水肿消退之前很难对伤情做一个正确的评估，和病人是不是能够耐受手术等。

因此术前需要对伤足充分消肿，予以举高患肢、冰敷等医治，等水肿消退后可行一期复位手术。

一样一期复位术于伤后3周内可行，超过4周那么需要考虑行截骨术辅以距下关节融合术进行后期重建。

还要注意有无并发筋膜室综合征，紧密观看病人足部情形，关于感觉不灵敏或没有足部感觉的病人，能够检查足跟室压力，超过30mmHg可视为筋膜室综合征［3，9］，并行相应处置。

同时要注意病人的全身状况，关于归并糖尿病的病人，可考虑关节融合术。

术后并发症跟骨骨折手术的并发症有腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。

其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见，腓肠神经损伤发生率为％～％。

跟骨外侧“L”形延长切口的两头有腓肠神经通过，在软组织肿胀情形下作全厚皮瓣切开，识别腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。

术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经，这些都能够在手术操作中尽可能降低其发生率。

皮瓣坏死的发生率，在“L”型的外侧切口中约为14％，若是需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27％［10］。

坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情形和手术时刻有关。

应注意手术机会的选择，除开放性骨折外，一样选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤显现皱褶时手术。

术前作周密打算和预备，尽可能采纳全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。

术中如发觉皮瓣活性较差者，可取前臂桡侧带血管皮瓣移植，国外对此已有相关报导，其治愈率达100％，此方法也可用于二期手术处置。

术后适当固定并举高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，增进软组织修复。

有资料说明，抽烟、糖尿病及开放性骨折病人术后发生皮瓣坏死的概率高［11］。

畸形愈合，能够是由于术中的复位不良所致，也能够为内固定的固定不良所致。

术中以C臂Broden位观看关节的关系十分必要。

国外部份文献提及术中利用三维C臂辅助放置钢板内固定能够大大提高手术的成功率［12，13］，Richter在研究中指出，在传统的C臂指导下行内固定植入术，其不合理的安置率达到39％［13］，而利用三维C臂后可降至11％。

其中距下关节如对线不良，常可发生远期的并发症，如创伤性关节炎等［3，14］。

而恢复跟骨正常的长度、宽度和高度也显得尤其重要，这关于病人术后的步态及降低足部畸形的发生率也紧密相关。

一旦发生创伤性关节炎，可通过关节融合术从头恢复足部的力学关系。

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225250.