兵团包虫病防治项目工作表格.docx
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兵团包虫病防治项目工作表格
兵团包虫病防治项目工作表格
一、调查表格
1、重点人群包虫病筛查登记表
2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表
3、包虫病病人个案调查表
4、新疆兵团包虫病知晓率调查表
5、新疆兵团学生包虫病知晓率调查表
6、家畜包虫病感染状况调查表
7、家犬包虫病感染状况调查表
二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格
1、包虫病患者转诊单
2、新疆兵团包虫病防治项目外科补助申请表
3、新疆兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单
三、包虫病人药物治疗管理表格
1、知情通知书
2、治疗过程病历四个表
3、病案管理登记表
4、药物发放领取登记表
5、化疗督导及副反应追踪记录表
6、包虫病诊断治疗报表
三、家犬驱虫情况表格
1、家犬管理驱虫登记表
2、家犬管理驱虫登记卡（犬主持有）
3、家犬管理驱虫记录表（驱虫人员持有）
4、家犬管理驱虫汇总报表
四、项目执行情况统计表格
1、项目师基本情况报表
2、重点人群查病及监测工作开展情况表
3、包虫病人治疗工作开展情况表
4、家犬管理驱虫工作开展情况表
5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表
6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表
表1重点人群包虫病筛查登记表
师团连
编号
姓名
性别
年龄
民族
宗教信仰
职业
文化程度
居住方式
联系电话
B超
是否查过包虫病
检查结果
阴性
阳性
注：
以下选项供填写时参考
①宗教信仰：
⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业：
⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔宗教人士⒕其他③文化程度：
⒈学龄前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式：
⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧
填表人：
填表日期：
年月日
表26-12岁儿童包虫病筛查登记表
师团连
编号
姓名
性别
年龄
民族
宗教信仰
年级
居住方式
血清学检查结果
B超结果
是否查过
包虫病
检查结果
阴性
阳性
阴性
阳性
注：
以下选项供填写时参考
①宗教信仰：
⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②年级：
一二三四五六③居住方式：
⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧
填表人：
填表日期：
年月日
表3包虫病患者个案调查表
住址：
师团连门牌号:
一、基本情况（选择项划“√”）
1.姓名：
户主名：
2.性别：
①男②女3.年龄：
岁
4.民族：
①藏②汉③回④蒙⑤维⑥其他
5.联系电话：
6.身份证号码：
7.职业：
①牧民②半农牧③农民④工人⑤商人⑥军人⑦干部⑧教师
⑨学生⑩学龄前儿童
医生
家务
宗教人士
其他
8.文化程度：
①学龄前②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专及以上
9.宗教信仰：
①佛教②伊斯兰教③其他④无
10.居住方式：
①定居②游牧③冬季定居与夏季游牧
11.你家有（可多选）：
①收音机②电视机③手机④以上都无
12.家庭饲养牲畜（填数字）：
①牛头②羊只③骆驼峰④猪头
13.你家牲畜屠宰方式：
①集中屠宰②零星屠宰③家庭私宰
二、环境与医疗（可多选，划“√”）
1.你家周围有野狗吗？
①有②无③不知道
2.你家邻居养狗吗？
①不养②有人养③几乎每家都养
3.你家有狐皮制品（帽、衣领）吗？
①有，买的②有，自捕③有，别人送的④无
4.你家饮水来源：
①沟②河③井④塘⑤积水⑥泉水⑦自来水
5.你连队有医生吗？
①有②无③不知道
6.首次诊断为包虫病的时间：
年月
三、检查结果
1.B超检查
（1）病灶部位：
①左肝②右肝③左右肝④脾⑤肾⑥腹腔
（2）病灶数量：
个
（3）最大病灶直径：
CM×CM
（4）分型：
囊型：
①CL型②Ⅰ型③Ⅱ型④Ⅲ型⑤Ⅳ型⑥Ⅴ型
泡型：
①浸润型②钙化型③液化空洞型
混合型：
①是②否
检查者签字：
2.血清学检查
（1）方法：
①酶联免疫法②间接血凝法③金标渗滤法④免疫印迹法
（2）结果：
①阴性②阳性
检查者签字：
表4新疆兵团包虫病知晓率调查表
编号_____________________
1、__________团__________连
2、姓名3、性别①男②女4、年龄岁
5、①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他
6、文化程度①小学②初中③高中或中专④大专及以上⑤文盲
7、职业8、家庭人口数人9、家庭目前养狗数只
10、家庭现有牛数头11、家庭现有羊数只12、家庭去年年收入元
A13、你知道包虫病吗？
（1）知道
（2）不知道（跳到C22题）
A14、你是怎样知道包虫病的（多选题）？
（1）家庭成员
（2）朋友或熟人（3）连队干部（4）医生、牧技员（5）宣传画
A15、你家中有人得包虫病吗？
（1）有
（2）没有
B16、人通过下面哪种方式得包虫病？
（1）吃病牛羊肉
（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道
B17、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？
（1）与其他牛羊接触
（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道
B18、你知道狗是怎样得病的？
（1）跟狗玩耍
（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道
B19、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？
（1）知道
（2）不知道
B20、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？
（1）吃药治疗
（2）做手术（3）不知道
B21、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？
（1）知道
（2）不知道
C22、你经常让狗进屋吗？
（1）让
（2）偶尔（3）不让
C23、你喜欢跟狗玩耍吗？
（1）喜欢
（2）偶尔玩耍（3）不喜欢
C24、你曾经看到过动物的肝和肺上有装满水的囊泡吗？
（1）见过
（2）没见过
C25、你宰杀牛羊时，将生的牛羊肝肺喂狗吗？
（1）喂
（2）不喂
C26、你的狗吃驱虫药了吗（无狗者不答）？
（1）家中无狗
（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃
C27、你们村有无主犬（野狗）吗？
（1）有
（2）没有
调查员：
_____________调查日期：
年月日
表5新疆兵团学生包虫病知晓率调查表
编号_______________
一、基本情况：
1、学校名称：
________________2、班级：
______________
3、姓名4、性别①男②女5、年龄岁
6、民族：
①汉②维③回④蒙⑤藏⑥其他
7、家庭现有狗数只9、家庭现有羊数只
8、家庭现有牛数头10、家中是否有包虫病人：
①是②否
二、防治知识及行为：
A1、你知道包虫病吗？
（1）知道
（2）不知道（跳到C8题）
B2、人通过下面哪种方式得包虫病？
（1）吃病牛羊肉
（2）跟狗玩耍（3）跟包虫病病人接触（4）不知道
B3、牛羊有时会得包虫病，你知道牛羊是怎样得的？
（1）与其他牛羊接触
（2）吃了狗到过地方的草和植物（3）不知道
B4、你知道狗是怎样得病的？
（1）跟狗玩耍
（2）吃了生的有病的牛羊内脏（肝肺）（3）不知道
B5、你知道为什么要给狗吃驱虫药吗？
（1）知道
（2）不知道
B6、人得了包虫病后应该怎么办（可多选）？
（1）吃药治疗
（2）做手术（3）不知道
B7、你知道国家治疗包虫病的优惠政策吗？
（1）知道
（2）不知道
C8、你和狗玩耍吗？
（1）经常玩耍
（2）偶尔玩耍（3）从不玩耍
C9、你让狗进房子吗？
（1）经常让
（2）偶尔让（3）不让
C10、你家的狗吃驱虫药吗？
（1）家中无狗
（2）每月吃1次（3）每2月吃1次（4）从不吃
调查员：
_____________调查日期：
年月日
表6家畜包虫病感染状况调查表
师团连屠宰场名称：
序号
牲畜
种类
牲畜年龄（岁）
牲畜来源地
牲畜所在地生产类型
检查结果
寄生部位
包囊
数量
（个）
备注
阴性
阳性
肝
肺
其他
备注：
1、所在地生产类型包括：
牧业、半农半牧、农业和城镇。
2、感染状况判定：
家畜屠宰后，剖检脏器。
只要任何脏器长有肉眼可见包囊者可判定为阳性（＋），没有发现包囊为阴性（—）。
填表人：
填表日期：
表7家犬包虫病感染状况调查表
__________师__________团连
编号
户主
检测犬
粪抗原检查
检查
日期
检查者
备注
姓名
民族
居住方式
养犬数（条）
家畜数（头）
犬龄
喂养方式
阴性
阳性
备注：
1、居住方式：
⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧
2、喂养方式：
⒈一直栓养⒉有时栓养⒊放养
3、粪抗原检查：
如为阳性，在阳性框打“√”；如为阴性，在阴性框打“√”。
填表人：
填表日期：
二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格
表1编号：
xjbt000000
包虫病患者转诊单
第一联病人
患者姓名：
___________性别：
________年龄：
_________病历号:
________
婚姻状况：
__________有关证件：
________证件号码：
__________________
户口地址:
________________________患者工作单位：
__________________
家庭住址：
_____________师______________团_________________连
联系人姓名：
____________与患者的关系：
_____联系电话：
_____________
诊断结果：
___________________药物治疗所属疾控中心：
_______________
转诊单位：
________________转诊医生：
____________转诊日期：
________
项目师疾病预防单位签章
控制中心意见：
______________________________年月日
第二联项目师疾控中心
第三联定点医院
第四联外科技术专家组
注意事项：
1、属地疾病预防控制中心对符合手术指证的患者要及时转诊到项目定点医院；
2、项目定点医院对不符合手术指证的患者应及时转诊到属地疾病预防控制中心进行免费药物治疗；
3、患者接受转诊后按照要求到指定机构进行治疗。
表2编号：
xjbt000000
新疆生产建设兵团包虫病防治项目外科补助申请表
患者基本情况
姓名
性别
病历号
照片
年龄
职业
婚姻状况
籍贯
身份证号
电话
联系人
联系人电话
申请医院名称
会诊医院名称
住址
会诊类型
户籍所在地
会诊科室
药物过敏史
会诊时间
临床诊断
会诊室名称
主诉
患者现病史摘要
实验室检查结果
相关阳性
体查阳性体征
目前治疗
会诊目的
主治医生
病历填写医师
备注
申请人或家属签名
签名：
年月日
项目定点医院意见
单位公章
年月日
项目师疾控中心意见
单位公章：
年月日
1、身份证复印件4份，近期1寸免冠照片4张
附件3编号：
xjbt000001
新疆生产建设兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单
申请医院：
申请科室：
申请医生：
申请时间：
患者姓名：
年龄：
性别：
职业：
科室初步临床诊断：
会诊专家咨询诊断意见：
会诊专家回复治疗建议：
确诊时间：
专家姓名：
（不少于3位专家）
三、包虫病人治疗管理表格
表1包虫病诊断治疗知情同意书
为了执行国家包虫病控制项目，我们向您提供包虫病免费诊断治疗服务。
这些诊断治疗服务包括B超检查、抽取血液进行血清学检查以及药物治疗等，您必须要在自愿的基础上来获得这些服务。
在诊疗过程中请配合医生，并如实和及时地告诉医生自己的基本情况、自身感受、服药情况等信息，如果有严重的不适感要立即与医生取得联系。
基于现有医疗技术的限制，任何医疗检查和治疗都有一定的风险，虽然在规范的治疗和检查中可以减少其发生的可能，但是并不能完全避免，在包虫病的治疗和相关检查中可能会出现：
恶心、呕吐、腹泻、口干、乏力、发热、皮疹、头痛等药物不良反应；胃肠道副反应；肝区疼痛；肝功能损害及其引起的不良反应；抽血时晕血、晕针、伤口疼痛、伤口感染、伤口流血、抽血失败和重新抽血；药物治疗无效，包虫病继续发展；其他情况。
医生已将上述风险向我作了详细的说明，我已经充分理解可能出现的风险，同意进行包虫病的检查和治疗，以签字或手印为证。
患者签字或手印无完全民事行为能力者由监护人
签字或手印
姓名或手印：
姓名或手印：
时间：
与患者关系：
时间：
医生签名：
时间：
表2包虫病病人基本情况及首次诊治记录表
编号：
□□□□□□□□□服药类型：
①单纯服药②术后服药
检查日期________年________月______日
1、姓名：
2、性别：
①男②女
3、年龄：
_______岁
4、地址：
___________师___________团______________连
5、电话：
_____________身份证号：
6、民族：
①汉②维③哈④蒙⑤柯⑥回⑦其他
7、职业：
①干部②牧民③农民④学生⑤工人⑥教师⑦其他
8、文化程度：
①文盲②学龄前③小学④初中⑤高中（中专）⑥大学
9、既往是否诊断过包虫病？
①是②否
9.1.最早诊断时间：
年月
9.2.进行该诊断的医疗机构：
_________________
9.3此前是否进行包虫病手术？
①是（手术时间________）②否
9.4此前是否使用阿苯达唑（肠虫清）进行过化疗？
①是（服药开始时间_______________、服药____月、中断化疗的原因：
①经济原因②路途遥远③不知何处购药④药物副反应不能忍受⑤自觉好转停药⑥无效⑦其他原因）②否
10.主要症状及体征：
①上腹部疼痛______年②肝区疼痛_______年
③剑突下疼痛______年④腹部包块_______年
⑤腹胀______年⑥无症状⑦其他______
11.主要既往史：
①严重肝病②严重肾病③结核病④其他
12.查体：
12.1营养状况：
①良好②中等③不良
12.2.腹部：
①凹陷②平坦③膨隆
12.3.其他主要阳性体征：
13.月经情况：
①正常②停经③闭经④怀孕⑤其他
14.药物过敏史：
①有②无
15.影像学检查结果
15.1病灶部位：
①左肝②右肝③肺④脑⑤腹腔⑥盆腔
15.2病灶数量：
①1个②2个③3个④3个及以上
15.3最大病灶直径：
厘米（CM）×厘米（CM）
16血清学结果
（1）方法：
①酶联免疫法②间接血凝法③金标渗滤法④免疫印迹法
（2）结果：
①阴性②阳性
17.诊断囊型：
①CL型②Ⅰ型③Ⅱ型④Ⅲ型⑤Ⅳ型⑥Ⅴ型
泡型：
①浸润型②钙化型③液化空洞型
混合型：
①是②否
18、肝肾功等检查
（1）肝功能检查：
①正常②异常
（2）肾功能检查：
①是②异常
（3）其他检查：
19.是否进行包虫病手术？
①是②否
手术方式：
（1）囊型：
①肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除②肝囊型包虫病内囊摘除术③肝包虫囊肿肝切除术。
（2）泡型：
①根治性肝切除术②单纯手术引流术。
20.药物处方：
患者签名或手印：
医生签名：
表3包虫病病人随访表
编号：
□□□□□□□□□服药类型：
①单纯服药②术后服药
随访日期________年________月______日
1、姓名：
2、是否按要求使用阿苯达唑（ABZ）进行化疗？
①是②否（原因：
）
7、是否进行包虫病手术治疗？
①是②否
8、化疗后自觉症状
①疼痛明显缓解②疼痛有所缓解③腹部包块缩小④无效⑤无症状
9、胃肠道副反应
①胃痛②返酸③胃痛+返酸④无明显副反应
10、B超
10.1病灶部位：
①左肝②右肝③跨越左右肝④左肝和右肝⑤腹腔⑥盆腔
10.2病灶性质
①囊性无回声区，囊壁欠清（CL）
②囊性无回声区，囊壁清晰可见（CE1）
③蜂窝状囊性无回声区（CE2）
④车轮状囊性无回声区（CE2）
⑤囊性无回声区，囊壁塌陷、分离（CB）
⑥囊性无回声区，内容物出现部分钙化，囊壁可见（CE3）
⑦蜂窝状囊性无回声区，囊壁出现钙化；车轮状囊性无回声区，囊壁出现钙化（CE3）
⑧囊内容物出现退变，呈“脑回”征（CE4）
⑨囊性无回声区，囊壁钙化，呈弓状，伴圆锥状声影（CE5）
⑩增强回声团块，内有散在的钙化灶，边界不清（AE）
增强回声团块伴中央液化坏死，内有散在的钙化灶，边界不清（AE）
10.3病灶
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