燃气汽车加气经营许可申请表资料.docx
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燃气汽车加气经营许可申请表资料
福建省燃气汽车
加气经营许可申请表
企业名称：
XXXXXXXX公司
（公章）
填表日期：
XX年XX月XX日
福建省建设厅制
填表须知
一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、本表第一至第八部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
本人
（法定代表人）XXX
（身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXXX
郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。
本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。
（签名）XXX
（公章）
XX年XX月XX日
一、企业基本情况
企业名称
XXXXXXXXXXXX公司
加气站名称
XXXXXXXXXXXXXXX
加气站
地址
XXXXXXXXXXXXXX
加气站
建立时间
XX．XX
邮政编码
35XXXX
主管部门
XXX
经济性质
XXX
注册资金
XXXXX
开户银行
及帐号
XXXXXXXXXXXXXXXXX
企业法人
营业执照
编号
XXXXXXXXXXX
加气站
营业执照
编号
XXXXXXXXXX
固定资产：
原值XXX万元，净值XXX万元
流动资金：
XXXXXX万元
职工总数XX人，其中管理人员XX人
工程技术人员XX人，其中专职XX人
安全生产管理人员XX人，其中专职XX人
年供应燃气XXXX吨
主要设备情况
共有
燃气汽车加气贮罐总容积XXm3（XXm3+Xm3+Xm3），其中BOG罐XXm3。
注：
1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
注：
本简介可复制加页。
三、企业法定代表人简历
姓名
XXX
性别
X
出生年月
XX．XX
像
片
职务
XX
职称
XX
最高学历
XX
何时／何校／何专业毕业
XXXXXXXXXXX
管理资历
X年
电话
XXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签字：
XXXXX年XX月XX日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
四、加气站负责人简历
姓名
XXX
性别
X
出生年月
XX.XX
像
片
职务
XX
职称
XX
最高学历
XX
何时／何校／何专业毕业
XXXXXXXXXXXXX
管理资历
X年
电话
XXXXXX
移动电话
XXXXXXX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签字：
XXXXX年XX月XX日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、加气站技术负责人简历
姓名
XXX
性别
X
出生年月
XX.X
像
片
职务
XX
职称
XX
最高学历
XX
何时／何校／何专业毕业
XXXXXXXXXXXX
管理资历
XX年
电话
XXXXXX
移动电话
XXXXXX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签字：
XXXXX年XX月XX日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、加气站安全负责人简历
姓名
XXX
性别
X
出生年月
XX.X
像
片
职务
XX
职称
XX
最高学历
XX
何时／何校／何专业毕业
XXXXXXXXXX
管理资历
XX年
电话
XXXX
移动电话
XXXXXX
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XX．X--XX．X
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签字：
XXXXX年XX月XX日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、主要管理人员、操作人员名单
序号
姓名
文化程度
岗位
身份证号码
培训证号
备注
1
XXX
XX
XX
XXXXXXXX
XXXXXX
XX
2
XX
XX
XX
XXXXXXXX
XXXXXX
八、主要设施设备
序号
设施设备名称
型号
上次检测检验日期
备注
1
XXXXXXX
XXXX
XX.XX
2
XXXXXXX
XXXX
XX.XX
九、审批意见
省
建
设
厅
审
批
意
见
经办人：
负责人：
（签字）
年月日（主管部门盖章）
许
可
证
编
号
年月日
备
注
本表格一式三份。
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