主管护师社区讲义社区护理工作方法.docx
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主管护师社区讲义社区护理工作方法
社区护理工作方法
学习目标：
熟练掌握：
社区护理评估；社区健康教育方法；社区健康档案管理原则；常用统计学指标；收集资料的方法。
掌握：
社区护理计划和护理实施；社区健康教育的概念及步骤；建立社区健康档案的目的；流行病学的概念；研究问题的确立、文献查阅及护理科研的设计。
了解：
社区护理诊断和护理评价；社区健康档案的内容；流行病学研究方法；研究工具的测定及研究资料的统计学分析。
教学重点：
社区护理评估；社区健康教育方法；社区健康档案管理原则；常用统计学指标；收集资料的方法。
教学难点：
社区健康教育方法；常用统计学指标；收集资料的方法。
社区护理程序
护理程序步骤：
护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价。
一、社区护理评估
包括社区评估、家庭评估、个人评估。
（一）社区评估
社区评估内容
（1）地理环境
1）地域：
社区大小、具体区域（乡、镇、区、市）、抽象区域（如生活区、服务区、工作区）；
2）地理位置：
城市或乡村
城市——商业区、工业区、住宅区等；
3）环境与气候：
物理环境、生物环境、社会文化环境；
4）人为环境：
建筑物、垃圾、生态环境改变等。
（2）人口群体特征
1）人：
一般资料——年龄、性别、婚姻、种族、职业及文化教育程度等。
人口密度——密度大环境污染机会增加，易传播疾病，人口稀少不利于充分利用卫生资源。
2）人口健康状况：
平均寿命、主要健康问题、罹患疾病原因、死亡原因、所从事的职业、低收入人数、暴力事件发生情况等。
（3）社会系统
1）保健系统：
保健服务机构的位置、分布、交通、人员配备、服务能力、卫生经费等；
2）福利系统：
社区安全与保卫措施、住房、商品供应、交通运输等；
3）教育系统：
幼儿园、学校、图书馆、文化中心等；
4）娱乐系统：
公共休闲设施以及居民对休闲设施的满意度；
5）宗教系统：
宗教信仰。
社区评估方法
查阅文献、实地考察、人物访谈、参与性观察（以社区成员的角色直接参与社区活动）：
1）查阅文献：
通过地方性的调查、其他机构的卫生统计报告，以判断社区整体状况。
也可以通过了解社区组织机构种类、数量、家（居）委会数量、社区人口特征、人员流动等情况，收集社区有关资料。
2）实地考察：
对社区进行实地调查，观察社区中人们的生活形态、互动方式，了解不同地区地理、人文、社会、环境、经济发展等情况。
3）人物访谈：
寻访居住或工作在社区、对社区非常了解的人，调查其对社区的看法及对健康、保健的期望。
4）参与性观察：
直接参与社区活动，此时的社区护士以社区成员的角色出现，通过直接或间接的观察，收集社区居民目前健康状况资料，了解社区活动安排及居民参与的情况。
（二）家庭评估：
家庭的类型、结构及功能。
（三）个人评估：
对家庭成员进行健康评估
1.收集资料
（1）资料种类：
主观资料：
服务对象对自己健康状况的主观感觉。
客观资料：
护理人员通过观察或借助仪器及实验室检查所得的资料。
（2）资料来源
1）护理对象：
主要来源
2）家属或其他人
3）健康档案及辅助检查结果
4）保健人员
5）文献
（3）资料内容
1）一般资料
2）家庭健康史
3）个人史
4）居家环境
5）社区保健资源
（4）收集资料的方法：
1）交谈
2）护理体检：
视、听、嗅、触。
①视：
通过护士的眼睛，观察护理对象的外表、精神状态、身体姿势、营养发育状况、面部表情、皮肤颜色、四肢活动、清洁卫生及自理情况。
②听：
护士可用耳直接听到护理对象说话的声音、咳嗽的声音、病儿的哭声；借助于听诊器，护士可听到护理对象呼吸音、心音、肠鸣音等，便于及时发现问题。
③嗅：
通过嗅觉，护士可闻到护理对象散发出的体味（汗味）、口腔（异）味、排泄物的气味，以辨别异常情况。
④触：
通过护士的触觉，了解护理对象皮肤的温度、湿度、弹性，肌肉紧张度，疼痛的部位，肿物的大小及软硬度等，为指导护理对象就医提供帮助。
2.组织资料：
将资料进行归纳、分类。
3.核实资料：
保证资料的真实性、准确性和完整性。
4.记录资料：
护理评估的最后阶段，详实准确地记录有关健康问题的全部资料。
二、社区护理诊断
（一）组成：
名称、相关因素及诊断依据
1.名称：
对健康状况的简洁描述
（1）现存问题：
是当前确实存在的问题。
（2）高危问题：
指问题尚未发生，但有危险因素存在，如不采取措施就一定会发生的问题。
陈述为“有……的危险”。
（3）良好健康状态：
指护理对象表现出某一完好状态，并有潜力达到更高的健康状态。
如“母乳喂养有效”。
（4）医护合作性问题：
指存在的需要医护合作解决的问题。
如“潜在并发症：
电解质紊乱”。
2.相关因素：
导致问题发生或影响问题发展的某些原因，用“与……有关”加以描述。
如：
排便异常：
便秘：
与食物中纤维素不足有关。
3.诊断依据：
出现在护理对象身上的症状、体征，以及相关的检查结果。
分为主要依据和次要依据。
（二）护理诊断陈述——PSE公式
P护理问题；S症状或体征；E原因。
如：
营养失调（P）：
肥胖（S）：
与进食过多有关（E）
皮肤完整性受损（P）：
与局部组织长期受压有关（E）
便秘（S）：
与生活方式改变有关（E）
角色紊乱（P）
三、社区护理计划
是制定护理对策或措施的过程，包括确定诊断顺序、制定目标、拟定措施和书写计划。
（一）确定护理诊断排列顺序
首优、中优和次优
首优诊断涉及的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效——与无力排出呼吸道分泌物有关”；中优诊断涉及的问题不直接威胁生命，但可能导致身心不健康，如“褥疮——与局部皮肤长期受压有关”；次优诊断涉及的问题一般不会导致身心障碍，可以最后考虑，如“角色紊乱”。
（二）制定护理目标
护理目标应以护理对象为中心，时间明确，陈述简单明了，选用能够进行观察和测量的动词。
目标应被护士和护理对象共同认可。
1.护理目标分类：
长期目标（几周或几月）
短期目标（＜1w）
2.护理目标陈述：
主语＋谓语＋行为标准＋条件状语
主语——服务对象或服务对象的一部分；可省略
谓语——主语将要完成且能被观察到的行为；
行为标准——主语完成该行为将要达到的程度；
条件状语——服务对象完成该行为所必须具备的条件状况，并非所有目标陈述都包括此项；
例如：
2周后病人能自我护理人工肛门。
（三）拟定护理措施
护理措施包括评估性措施、独立性措施、治疗性措施。
1.评估性措施：
用以发现护理对象的问题，是提供护理措施的基础。
2.独立性措施：
是护士能独立决定实施的措施。
3.治疗性措施：
遵医嘱的治疗、换药等。
（四）书写护理计划
将护理对象的护理诊断、目标、措施记录成文。
四、社区护理实施——将计划付诸行动
（一）实施要求
1.掌握必要的知识与技能实施的首要任务是掌握必要的知识和技能。
护士应有包括社会学、人文学科、心理学及医学护理专业等多方面知识，能应用沟通交流技巧，利用专业技能，为社区居民提供保健护理。
2.分工合作在分配工作时一定要注意参与工作的人员是否有能力完成这些任务。
对于照顾生活在社区的糖尿病病人，无论是营养师还是护士，应在本专业知识范围内，为其制定合理的饮食方案，并监督执行。
3.识别障碍在实施护理计划中有时会出现一些障碍，如突然发生的气候变化，参与社区活动的人员健康状况改变，活动场地发生变更等，都有可能阻碍计划的实施。
社区护士应考虑各种影响因素，以确保措施顺利进行。
4.提供良好实施环境在实施过程中，社区护士要特别注意社区条件，关心护理对象的身体状况，力争为护理对象提供一个安全、舒适的环境。
5.准确记录记录方式包括以问题为中心和以护理对象为中心两种，来记录护理措施的执行情况、结果和护理对象的反应。
以问题为中心的记录是按照问题-措施-结果进行记录；以护理对象为中心的记录是按照其健康状况的进展进行记录。
（二）实施：
因人而异开展有针对性的护理
五、社区护理评价——最后阶段
（一）护理评价的方法
1.结果评价：
对护理实施后的结果进行评价。
2.过程评价：
实施过程中，对各阶段的评价。
（二）护理评价的步骤
1.评价活动
2.得出结论：
目标完全实现、部分实现、未实现。
3.重审、修改护理计划
社区健康教育
一、基本概念
（一）健康教育的定义
（二）社区健康教育的定义
社区健康教育是以社区为基本单位，以社区人群为教育对象，以促进居民健康为目标，有计划、有组织、有评价的健康教育活动。
（三）社区健康教育的对象—全体居民
1.健康人群：
侧重于卫生保健知识。
2.高危人群：
侧重于预防性卫生教育。
3.患病人群：
侧重于康复知识，临终患者教育的实质是死亡教育。
4.病人家属及照顾者：
侧重于养病知识、自我监测技能及家庭护理技能。
（四）社区健康教育的特点
1.以健康为中心：
以健康为中心，以促进健康为目标，是社区健康教育与医院健康教育的最根本区别。
2.具有广泛性：
对象是社区所有居民。
3.具有连续性：
贯穿人的一生。
二、社区健康教育的方法
（一）社区健康教育的形式
1.语言教育形式：
最简便、最有效的常用方法。
（1）个别教育：
个别谈话、健康咨询等。
（2）群体教育：
广播、讲座、授课、座谈会等。
2.文字教育形式：
标语、传单、小册子、报刊、墙报、板报等。
3.形象教育形式：
戏剧、影视、录像、展览等。
（二）社区健康教育的方法
1.交谈：
是最简便最常用的个别教育方法。
通过个别交谈，社区护士可以根据教育对象的特点、需求，有针对性地进行教育。
个别交谈适宜于讨论敏感话题，如传播性疾病等。
；
在进行个别交谈时，应注意一次教育的内容不宜过多，一般以2～3个概念为宜；
注重双向交流，鼓励教育对象及时反馈；
围绕主题交谈，不要偏离主题。
2.讲座：
群体教育常用的方法。
多适用于成年人；
运用多种教育形式（幻灯、投影、录像、演示、角色扮演等）以吸引教育对象的注意力；
讲座中或结束时，应适当安排讨论，鼓励教育对象参与，并及时得到反馈。
以上几种社区健康教育形式在实际应用中各有利弊。
例如，群体教育相对有组织性，一般适用于大小团体，但其教育对象比较被动，反馈也相对受限；而个别教育比较有针对性，也容易接受反馈，但只适于小规模的健康教育。
因此，在进行社区健康教育时，必须灵活掌握，选择适当的教育形式。
三、社区健康教育的步骤
社区健康教育是有组织、有计划、有目的的教育活动，其基本步骤可分为五部分，即社区健康教育评估、诊断、计划、实施及评价。
（一）评估——收集健康教育对象的资料
社区健康教育评估即是社区健康教育者或社区护士通过各种方式收集有关健康教育对象的资料，为开展健康教育提供依据。
在实际评估中，我们可以从以下六个方面收集有关教育对象的资料：
1.生理状况包括身体状况及生物遗传因素。
2.心理状况包括学习的愿望、态度及心理压力等。
3.生活方式包括吸烟、酗酒、饮食、睡眠、性生活、锻炼等生活习惯。
4.学习能力包括文化程度、学习经历、学习特点及学习方式等。
5.生活、学习及社会环境包括工作职业、经济收入、住房状况、交通设施、学习条件及自然环境等等。
6.医疗卫生服务包括医疗卫生机构的地理位置及享受基本医疗卫生服务的状况等。
社区健康教育的对象小自个人，大则可至整个社区；他们可以是健康人群，也可以是久病卧床的病人。
因此，社区护士应针对不同的对象应采取不同的评估方式。
评估方式：
直接评估——观察、面谈、问卷等
间接评估——查阅档案资料、询问亲朋好友等
（二）诊断——确定健康问题及相关因素
社区健康教育诊断是指社区健康教育者或社区护士根据已收集的资料，进行认真的分析，从而确定教育对象的现存或潜在的健康问题及相关因素。
社区健康教育诊断可以分6步进行：
1.列出教育对象现存或潜在的健康问题教育者应根据收集的资料，找出教育对象现存的和可能出现的健康问题。
2.选出可通过健康教育解决或改善的健康问题教育者在列出的所有健康问题中，排除由生物遗传因素所导致的健康问题，从而挑选出由行为因素导致的、可通过健康教育改善的健康问题。
3.分析健康问题对教育对象健康所构成的威胁程度教育者将挑选出的健康问题按其严重程度加以排列。
4.分析开展健康教育所具备的能力及资源教育者对本身及社区内所具备开展健康教育的各种人力、物力资源及能力进行分析，从而决定所能开展的健康教育项目。
5.找出与健康问题相关的行为因素及环境因素和促进教育对象改变行为的相关因素教育者应对教育对象及其环境进行认真的分析，从而找出与健康问题相关的行为因素及环境因素和促进教育对象改变行为的相关因素。
6.确定健康教育的首选问题教育者根据以上一系列分析，最后确定健康教育的首选问题。
（三）制定健康教育计划——以教育对象为中心
在完成了对社区健康教育诊断后，即可以制定社区健康教育计划。
为了使社区健康教育计划能有效地实施，社区护士应与其他社区卫生服务人员、社区基层组织领导及教育对象共同磋商制定健康教育计划。
在制定计划时，一定要以教育对象为中心。
计划的内容应包括以下几点：
1.社区健康教育的内容、目的及长、短期目标。
2.实施社区健康教育的时间、地点。
3.对社区健康教育者的培训方案。
4.社区健康教育教材的选择或编写。
5.开展社区健康教育的形式。
6.社区健康教育的评价方式。
（四）社区健康教育的实施
所谓实施，即将计划中的各项措施变为实践。
在制定了完善的社区健康教育计划后，即可付诸实施。
然而，在具体社区健康教育的实施过程中应注意做好以下几点工作：
1.寻求基层领导支持
2.协调各界力量，为执行计划创造条件
3.认真做好健康教育者的培训
5.不断探讨新的教育形式和方法
6.及时总结工作，交流、推广好的经验
（五）社区健康教育的评价——贯穿始终
社区健康教育的评价即是对社区的健康教育活动进行全面的监测、核查和控制，是保证社区健康教育计划设计、实施成功的关键措施。
因此，社区健康教育的评价应贯穿社区健康教育活动的全过程。
1.即时评价
2.阶段评价
3.效果评价
即时评价是指在进行健康教育时，教育者应通过教育对象的不同反馈形式，如面部表情、提问等，及时修改教育方式及方法。
阶段评价是指在健康教育的过程中，教育者应定期对照计划检查教育进度及效果。
效果评价则是指在健康教育结束时，教育者应对照计划对教育活动进行全面检查、总结。
常用的评价指标：
卫生知识及格率、某卫生保健行为的支持率、卫生保健活动参与率、不良行为或习惯转变率、健康教育覆盖率、发病率、患病率、死亡率、平均寿命及少年儿童的生长发育指标等。
评价指标
（1）反映社区个体或人群卫生知识水平的指标：
卫生知识及格（满分）率=
×100%
卫生知识达标率=
×100%
（2）反映社区个体或人群对卫生保健工作态度的指标：
对某卫生保健行为的支持（反对）率，例如：
对戒烟的支持（反对）率=
×100%
健康教育活动的自愿参与率，例如：
某疫苗自愿接种率=
×100%
（3）反映社区个体或人群卫生习惯或卫生行为形成情况的指标：
卫生保健活动参与率=
×100%
不良行为或习惯转变率=
×100%
（4）反映社区健康教育深度和广度的指标：
卫生知识普及率=
×100%
健康教育覆盖率=
×100%
（5）反映人群健康水平的指标：
发病率、患病率、死亡率、平均寿命及少年儿童的生长发育指标等。
评价方法：
座谈会、家庭访问、问卷调查、卫生学调查、卫生知识小测验以及卫生统计方法等。
社区健康档案的建立与管理
一、建立社区健康档案的目的
社区健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
建立社区健康档案的主要目的是为科学、有效地开展社区卫生服务提供充分的依据。
目的：
1.为社区卫生服务的开展提供依据。
2.为社区教学和科研提供依据。
3.为社区卫生服务的质量评价提供依据。
4.为司法工作提供依据。
二、社区健康档案的内容
1.个人健康档案居民个人健康档案主要记录与个人健康有关的资料，包括生理、心理、行为学的基本特征，社会环境状况以及健康问题的形成、发展、处理、转归等记录。
（1）封面：
档案编号、姓名、住址、电话、建档人等——“年—社区代号—家庭代号—个人编码”；
（2）封二：
个人健康状况的特殊情况，如血型、药物过敏史、特殊病史、计划生育手术史、免疫接种及其他备忘录。
在填写过程中，应保证内容具体、准确；若有关内容发生变化，应在相应的位置及时加以注明，并记录变化的原因和时间；若项目中不存在的事实，应保留空白，暂不填写“无”或“未见异常”等，以便将来出现有关问题再具体填写。
（3）个人基本资料：
1）既往健康状况：
包括主要医疗、生活事件，如住院史、手术史、丧偶、失业等。
2）个人特征：
包括气质类型、个性倾向、能力等。
3）健康行为资料：
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、精神状况等。
4）家庭生活史：
包括家族史、家族遗传病史、家庭成员主要疾病等。
5）生物学基础资料：
包括身高、体重、血压等其他情况。
6）预防医学资料：
包括周期性健康检查记录、自我保健技能等。
（4）健康问题目录：
健康问题目录是个人健康档案的主要内容，其内容包括过去曾经影响、现在正在影响及将来可能影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征及实验室检查结果，还可以是社会、经济、心理、行为等问题。
健康问题分为主要问题和暂时性问题，主要问题是指长期或尚未解决的问题，填写在主要问题目录中；暂时性问题则指急性、一次性或自限性问题，填写在暂时性问题目录中。
（5）病情流程表：
某一主要问题在某一段时间内进展情况。
主要用于慢病患者和某些特殊疾病的观察和处理记录；
（6）问题描述及进展记录：
病人每次就诊情况的详细记录，采用SOAP形式。
S（subjective）代表主观资料，是由病人提供主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等。
O（objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医护人员观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断及病人心理、行为测试结果等。
A（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。
P（plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健康复和健康教育计划。
SOAP书写格式参考。
（7）周期性健康检查记录：
旨在早发现、早诊断；
（8）保健卡：
包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健及各个时期计划免疫和预防接种记录卡。
2.家庭健康档案
（1）封面：
户主姓名、建档者、住址、电话等；
（2）家庭基本情况：
生活情况和经济状况；
（3）家系图：
家庭结构、成员、社会属性；
（4）家庭功能评价：
合作度、情感度、亲密度；
（5）家庭主要健康问题：
影响家庭结构与功能的事件；
（6）家庭成员健康资料。
3.社区健康档案
（1）社区基本资料：
社区地理及资源分布状况、经济状况、卫生资源等。
（2）社区人口统计资料：
社区人口出生、生育、患病、死亡等统计指标。
（3）社区卫生服务状况：
社区卫生服务机构状况和社区卫生服务统计。
三、社区居民健康档案的管理
（一）原则
社区居民健康档案在建立过程中的管理在建立社区居民健康档案的过程中，应遵循下列五项原则：
1.逐步完善原则社区居民健康档案中部分内容将需要通过长期的观察、分析、综合，才能做出全面、准确的判断，从而逐步完善。
2.资料收集前瞻性原则社区居民健康档案记录的重点为过去曾经影响、目前仍然在影响、将来还会影响个人、家庭健康的问题及影响因素，档案的重要性有时并非目前都能认识到，将伴随个人、家庭所面临问题的变化而变化。
因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关的信息资料，并及时更新和保存。
3.基本项目动态性原则社区居民健康档案中的一些基本项目尚不能包含影响个人或家庭健康的全部资料，故在应用中应对一些不符合实际或已发生变迁的资料进行及时的更新、补充。
4.客观性和准确性原则社区居民健康档案的客观性和准确性是其长期保存和反复使用的价值所在。
因此，在收集资料时，社区护士应在接受服务对象或其家属提供主观资料的同时，通过家庭访视、社区调查获得更多的客观资料。
5.保密性原则社区居民健康档案可能涉及个人、家庭的隐私问题，社区护士应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式泄露。
（二）社区居民健康档案在使用过程中的管理
1.统一编号、集中存放、专人保管。
2.调用：
由经管的全科医生决定并办理借用手续，用后及时收回。
3.社区居民个体档案对其本人开放，未经本人许可，不允许他人阅览或索取。
流行病学研究方法及常用指标
一、流行病学的定义
流行病学是一门研究人群中疾病分布及其决定因素的学科，，也就是研究群体中疾病的形式、频率以及影响分布的因素，进而研究如何通过对这些因素的干预策略和措施来预防和减少疾病、促进健康。
按照基本概念和方法，医学各学科可分为基础医学、临床医学和群体医学三类。
流行病学属于群体医学的一部分，其关注重点是预防疾病、保持和促进健康。
流行病学的主要应用范围
1.研究疾病的病因和流行因素，找出“高危”人群，为干预提供依据。
2.研究疾病的自然史和预后，为疾病的三级预防提供依据。
3.进行社区诊断，确定社区卫生服务工作的重点或优先考虑的问题，为制定社区卫生服务计划提供依据。
4.制定疾病控制的策略和公共政策。
5.评价疾病防治措施和卫生服务的效果。
二、流行病学的研究方法
流行病学的研究方法可分为观察法和实验法两大类。
观察法又可分为描述性研究和分析性研究；实验法又可分为临床试验、现场试验和社区试验。
描述性研究是指利用已有的资料或通过特殊调查得到的资料按不同的地区、时间、人群特征分组，把疾病或健康状态的分布情况真实地展现出来。
描述性研究是流行病学研究的基本步骤，常用的描述性研究包括现况研究和筛检。
（一）现况研究
现况研究又称横断面调查，是在一个确定人群中，在某一时点或短时间内同时评价暴露与疾病的状况，或在某特定时点进行的体检等调查。
1.现况研究的目的现况研究是最常应用的流行病学方法，其主要目的
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