专项施工方案申报表及危险源清单.docx

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专项施工方案申报表及危险源清单

表5.1.2危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

危险性较大的分部分项工程

分部分项工程

内容

计划实施时间

一、基坑支护、降水及土方开挖工程

□开挖深度超过3 m（含3 m）或未超过3 m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程

二、模板工程及

支撑体系

□各类工具式模板工程：

包括打模板、滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上，施工总载荷10KN/m2及以上，集中线载荷15KN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系

三、起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN以上的起重吊装工程

□采用起重设备机械进行安装的工程。

□起重机械设备自身的安装、拆卸。

四、脚手架

工程

□搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程

□附着式整体和分片提升脚手架工程

□悬挑脚手架工程

□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

五、拆除、爆破

工程

□建筑物、构筑物拆除工程

□采用爆破拆除工程

六、其他

□建筑幕墙安装工程

□钢结构、网架、索模结构安装工程

□人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

分部分项工程

内容

计划实施时间

一、深基坑工程

□开挖深度超过5 m（含5 m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

□开挖深度虽未超过5 m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程

及支撑体系

□工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：

搭设高度8 m及以上，搭设跨度18 m及以上，施工总载荷15 KN/m2及以上，集中线载荷20 KN/m及以上

□承重支撑系统：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700 kg以上

三、起重吊装安装拆卸工程

□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100 KN以上的起重吊装工程

□起重量300 KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200 m及以上的起重设备的拆除工程

四、脚手架工程

□搭设高度50 m及以上的落地式钢管脚手架工程

□提升高度150 m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程

□架体高度20 m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、爆破

工程

□采用爆破拆除工程

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其他

□施工高度50 m及以上的建筑幕墙安装工程

□跨度大于36 m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60 m及以上的网架和索模结构安装工程

□开挖深度超过16 m的人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

表5.1.3-1专项施工方案报审表

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致：

　　　　　　（监理单位）

　　兹报验：

□　1基坑支护与降水工程专项施工方案

□　2土方开挖工程专项施工方案

□　3模板工程专项施工方案

□　4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案

□　5脚手架工程专项施工方案

□　6拆除、爆破工程专项施工方案

□　7其他危险性较大的工程专项施工方案

本次申报内容系第次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。

附件：

1．施工组织设计/方案

2．专家论证意见

　　　　　　　　　　　　承包单位项目经理部（章）：

　　　　　　　　　　　　项目经理：

　　　　　　　日期:

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师：

日期:

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）:

总监理工程师：

　　　　　　日期：

注：

承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。

表5.1.3-2专项施工方案审批表（总包）

工程名称

日期

施工单位

专项施工方案内容简述：

专项施工方案附在表后

编制人签名

审核部门

审核意见

审核人

审核日期

技术

安全

质量

总承包单位技术负责人审批意见：

签名：

（总承包单位公章）：

年月日

表5.1.3-3专项施工方案审批表（分包）

工程名称

日期

施工单位

专项施工方案内容简述：

专项施工方案附在表后

编制人签名

审核部门

审核意见

审核人

审核日期

技术

安全

质量

分包单位技术负责人审批意见：

签名：

（分包单位公章）：

年月日

表5.1.3-4超过一定规模危险性较大的分部分项工程

专项施工方案专家论证会签到表

时间

地点

论证内容

专家组成员

单位名称

姓名

职称

专业

签名

联系方式

施工单位

单位名称

姓名

职务

专业

签名

联系方式

监理单位

单位名称

姓名

职务

专业

签名

联系方式

建设单位

单位名称

姓名

职务

专业

签名

联系方式

其他参加人员

单位名称

姓名

职务

专业

签名

联系方式

注：

1．施工单位须参加人员：

技术负责人、方案编制人、项目负责人、项目技术负责人、专职安全管理人员；

2．监理单位须参加人员：

项目总监理工程师及相关人员；

3．建设单位须参加人员：

项目负责人或技术负责人；

4．其他参加人员：

勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员。

表5.1.3-5超过一定规模危险性较大的分部分项工程

专项施工方案专家论证报告

工程名称

方案名称

施工单位

专项施工方案简述

专家论证意见

日期：

年月日

论证

专家

签字

姓名

职称

工作单位

专业

签字

注：

专家论证意见应明确方案是否可行，存在的缺陷和处理建议，实施过程中需要注意的事项等。

可另行附页。

表5.1.3-6超过一定规模危险性较大的分部分项工程

专项施工方案审批表

工程名称

施工单位

方案名称

专项施工方案简述（本次申报内容系第次修改完善）：

编制人签字：

年月日

专家组

意见

组长签字：

年月日

审核部门

审核人

审核意见

审核日期

技术

安全

质量

施工

单位

审批

意见

分包单位技术负责人签字（企业公章）：

年月日

总包单位技术负责人签字（企业公章）：

年月日

监理

单位

意见

项目总监签字（盖章）：

年月日

建设

单位

意见

项目负责人签字：

年月日

备注

注:

专项施工方案附在表后。

本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。