工地临时试验室申请书.docx

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工地临时试验室申请书

附表1

江西省公路工程工地试验室能力核验

申请书

申请机构名称：

工程项目：

日期：

年月日

一、授权试验检测机构综合情况

申请机构名称

项目部（总监办、驻地办）

联系地址

邮编

联系电话

传真

E-mail

授权机构人

员情况

持试验检测人员证书总人数

持试验检测工程师证书人数

相关专业高级职称人数

试验检测用房

总面积（m3）

行政、技术和质量负责人

姓名

性别

出生

日期

职务

职称

专业

从事试验检测年限

检测人员证书编号

申请类型

工地试验室

授权机构

资质等级类型

公路工程

综合

□甲级□乙级□丙级

专项

□桥梁隧道工程□交通工程

水运工程

材料

□甲级□乙级□丙级

结构

□甲级□乙级

仪器设备检定单位和时间

授权机构主要试验检测项目：

二、授权试验检测机构人员基本情况登记表

序号

姓名

性别

出生年月

所学专业及学历

职务

职称

试验检测岗位

从事试验检测工作年限

培训证书编号

资格证书编号

备注

1

男

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

13

13

三、工地试验室人员基本情况登记表

序号

姓名

性别

出生年月

所学专业及学历

职务

职称

试验检测岗位

从事试验检测工作年限

培训证书编号

资格证书编号

备注

1

王五州

男

1973.11

房建

试验室主任

检测工程师

技术负责人

15

2

试验室副主任

检测工程师

质量负责任

3

检测员

4

检测员

5

检测员

6

检测员

四、工地试验室试验检测仪器设备一览表

序号

设备

编号

设备名称

型号\规格

生产厂家

量程或规格

准确度

检定/校准周期

检定/校准单位

最近检定/校准日期

保管人

备注

1

BJDQJC-YQ-001

沥青针入度仪

DF-4

南京拓兴仪器仪表研究所

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

2

BJDQJC-YQ-002

低温恒温水浴

HWY-30

北京三宇伟业试验机有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

3

BJDQJC-YQ-003

沥青软化点仪

DF-5

南京拓兴仪器仪表研究所

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

4

BJDQJC-YQ-004

沥青延度仪

SY-15B

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

5

BJDQJC-YQ-005

沥青动力粘度试验仪

WSY-08

无锡石油仪器设备厂

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

6

BJDQJC-YQ-006

分析电子天平

FA-2004

上海良平仪器仪表有限公司

200克

0.0001克

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

7

BJDQJC-YQ-007

沥青旋转薄膜烘箱

85型

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

8

BJDQJC-YQ-008

马歇尔电动击实仪

LD-193

北京朝阳路达仪器厂

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

9

BJDQJC-YQ-009

沥青混合料拌和机

BH-20

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

10

BJDQJC-YQ-010

燃烧法沥青含量分析仪

HYRS-6

北京大地华龙科技发展有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

11

BJDQJC-YQ-011

电热鼓风干燥箱

HWX-L

北京耀华路业仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

12

BJDQJC-YQ-012

车辙试样成型机

QCX-4

北京今古神箭测控技术研究所

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

13

BJDQJC-YQ-013

标准恒温水浴

CF-C

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

14

BJDQJC-YQ-014

沥青混合料稳定度测定仪

DF-100B

南京拓兴仪器仪表研究所

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

15

BJDQJC-YQ-015

沥青混合料理论最大相对密度仪

HDSXM-

南京华达工程检测仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

16

BJDQJC-YQ-016

自动车辙试验机

HYCZ-1

北京大地华龙科技发展有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

17

BJDQJC-YQ-017

电子天平

JY-5001

常州科源电子器厂

5000克

III

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

18

BJDQJC-YQ-018

箱形高温炉

XL-1

鹤壁市鑫天鹤仪器仪表有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

19

BJDQJC-YQ-019

公路连续式八轮平整度仪

LXBP-3A

长沙奇鹰试验仪器厂

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

20

BJDQJC-YQ-020

水泥胶砂搅拌机

JJ-5

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

21

BJDQJC-YQ-020

水泥净浆搅拌机

NJ-160

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

22

BJDQJC-YQ-022

全自动比表面积测定仪

FBT-P

无锡市路安公路仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

23

BJDQJC-YQ-023

稠度凝结时间测定仪

无锡华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

24

BJDQJC-YQ-024

沸煮箱

FZ-31

上海东星建材试验设备有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

25

BJDQJC-YQ-025

水泥胶砂流动度测定仪

NLD-3

河北路建仪器制造有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

26

BJDQJC-YQ-026

胶砂试体成型振实台

ZT-96

无锡华南试验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

27

BJDQJC-YQ-027

负压筛析仪

FYS150B

无锡华南试验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

28

BJDQJC-YQ-028

水泥砼标注养护箱

SHBY-40B

无锡华南试验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

29

BJDQJC-YQ-029

单卧轴强制式混凝土搅拌机

HJW-60

河北路建仪器制造有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

30

BJDQJC-YQ-030

混凝土震动台

ZT-Ⅱ

河北路建仪器制造有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

31

BJDQJC-YQ-031

电子计重秤

厦门佰伦斯电子科技有限公司

15kg

3级

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

32

BJDQJC-YQ-032

电热恒温鼓风干燥箱

101-1

鹤壁市鑫天鹤仪器仪表有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

33

BJDQJC-YQ-033

回弹仪

HF-225

天津建筑仪器厂

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

34

BJDQJC-YQ-034

压力试验机

YES-2000

无锡市华南实验仪器有限公司

1级

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

35

BJDQJC-YQ-035

压力试验机

YAW-300

无锡市华南实验仪器有限公司

1级

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

36

BJDQJC-YQ-036

路面材料强度试验仪

LD-127

沧州国耀公路试验仪器厂

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

37

BJDQJC-YQ-037

液塑限联合测定仪

LP-100P

上海东星建材试验设备有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

38

BJDQJC-YQ-038

自动式砂当量震荡器

SD-Ⅱ

无锡市华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

39

BJDQJC-YQ-039

震击式标准摇筛机

ZBSX-P2

上虞市飞达试验制造有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

40

BJDQJC-YQ-040

振动压实成型机

ZY-4

北京今古神箭测控技术研究所

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

41

BJDQJC-YQ-041

多功能个电动击实仪

LJ-140

河北路建仪器制造有限公司

1年

自校

2012.12.22

王五州

42

BJDQJC-YQ-042

养护室自动控制仪

无锡市华南实验仪器有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

43

BJDQJC-YQ-043

自动数显磨耗试验机

MH-Ⅱ

河北路建仪器制造有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

44

BJDQJC-YQ-044

非接触式红外测温仪

TY280

北京云华科仪科技有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

45

BJDQJC-YQ-045

指针式温湿度表

WS-AI

北京云华科仪科技有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

46

BJDQJC-YQ-046

秒表

ZS-ZR

上海沙逊钟表有限公司

1年

山西省计量监督检定测试所

2012.12.22

王五州

47

BJDQJC-YQ-047

罐砂筒

150

上虞市飞达试验制造有限公司

自校

2012.12.25

48

BJDQJC-YQ-048

手工铺砂仪

上虞市飞达试验制造有限公司

自校

49

BJDQJC-YQ-049

三米直尺

上虞市飞达试验制造有限公司

自校

50

BJDQJC-YQ-050

渗水仪

上虞市飞达试验制造有限公司

自校

51

BJDQJC-YQ-051

滴定管

50ML

0.1ML

自校

52

BJDQJC-YQ-052

容量瓶

1000ML

自校

53

BJDQJC-YQ-053

容量瓶

500ML

自校

54

BJDQJC-YQ-054

玻璃量筒

10-1000

自校

55

BJDQJC-YQ-055

容积升

1-50L

自校

56

BJDQJC-YQ-056

李氏比重瓶

自校

57

BJDQJC-YQ-057

游标卡尺

山西省计量监督检定测试所

58

BJDQJC-YQ-058

深度尺

山西省计量监督检定测试所

五、工地试验室申请试验检测业务范围表

序号

试验检测项目

采用的试验检测方法和标准（名称/编号）

所用主要仪器设备名称

设备编号

主要操作人员

备注

六、审查意见

授权单位意见：

（公章）

年月日

监理单位意见：

（公章）

年月日

建设单位（业主）意见：

（公章）

年月日

备注：

七、附件

1、本单位或受委托试验检测机构（母体）资质证书、授权成立工地临时试验室及任命主要人员的相关文件；

2、工地试验室人员职称证书、公路工程试验检测业务培训证书及公路工程试验检测资格证书；人员聘用合同。

3、组织机构框图、试验室平面布置图；

4、工地试验室质量保证体系（工作与管理制度等）、人员分工及职责；

5、主要仪器设备的检定证书（复印件）。