新生儿住院医师手册.docx
《新生儿住院医师手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿住院医师手册.docx（46页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
新生儿住院医师手册
新生儿手册
新生儿营养
肠外营养
肠内营养
营养监测
代谢性骨病
电解质紊乱
高胆红素血症
新生儿换血
BPD
早产儿视网膜病筛查流程
低血压
血管活性药物
败血症
休克
心力衰竭
PDA
输血
新生儿窒息
压低温
HIE
血糖监测及处理流程
甲状腺功能异常
新生儿呼吸及呼吸机参数初设
肺复张
高氧试验
胎龄评估
常用操作相关计算公式
附录
1、生长曲线
2、中国不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值
3、常用抗生素剂量表
4、常用其他药物剂量表
5、体循环低血压处理流程
新生儿营养
一、肠外营养
1、液体量需求
2、体重和不显性失水（IWL）
3、营养素能量配比
碳水化合物：
40-50%（1g=3.4kcal）
脂肪：
35-45%（1g=10kcal）
蛋白：
15%（1g=4kcal）
4、碳水化合物
补糖速度：
足月儿6-8mg/kg/min
早产儿4-6mg/kg/min
耐受后,1-2mg/kg/min/d
至：
足月儿15-18g/kg/d（<12.5mg/kg/min）
早产儿12-16g/kg/d（<11mg/kg/min）
–严重感染限制糖速为10mg/kg.min
–不推荐过量葡萄糖使用（>14mg/kg.min）
–如有高血糖（8．33～10mmol／L），葡萄糖输注速度按1～2mg/kg·min逐渐递减，如4mg/kg·min（维持脑代谢所需的最小糖速为4mg/kg.min）。
仍不能控制高血糖，可用胰岛素。
5、蛋白质
生后4小时起添加
起始剂量1.5～2.5g/kg.d
每日增加1.0g/kg，
加至3-3.5g/kg.d,（BW<1500g,3.5g/kg.d）不超过4g/kg.d
6、脂肪乳
出生24内开始
起始剂量：
1-2g/kg.d，
每天增加0.5-1.0g/kg.d，
最大量3g/kg.d（3.5-4.0）
监测血脂：
<1.70mmol/L维持原来速度或增加
1.70-2.25mmol/L维持原速度，第二天再测，如仍
高，则减少1/3或¼
>2.25mmol/L停用一天；再次用时从1g/kg/day
或更低剂量开始
*高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时、胆汁淤积时减量或停用
7、电解质
Na生理需要量：
足月儿：
2.0-3.0mmol/L
早产儿：
3.0-5.0mmol/L
K离子
钾离子生理需要量1-2mmol/kg.d
生后有尿量排出，尤其血钾低于4.5mmol/L，即可补充生理需要量的钾，不必等72小时以后
原则上第1天不补充电解质，第2天补钠，第3天补钾，但需根据临床疾病、尿量和电解质等情况调
整。
9、微量元素
生后72小时开始补充。
*胆汁淤积患儿微量元素减半，避免铜中毒。
10、能量配比
碳水化合物：
40-50%（1g=3.4kcal）
脂肪：
35-45%（1g=10kcal）
蛋白：
15%（1g=4kcal）
11、补液途径
（1）周围静脉：
渗透压＜1000mOsmol/L，一般建议＜800mOsmol/L葡萄糖浓度（早产儿＜11.5%，足月儿＜12.5%），氨基酸浓度＜3.5%。
（2）中心静脉：
脐静脉或PICC
渗透压＜2000mOsmol/L，葡萄糖浓度＜25%。
深静脉肝素钠用量：
0.5U/kg.h入静脉补液中
氟康唑预防真菌感染量：
3mg/kg.次ivbiw
二、肠内营养
1、喂养途径：
经口喂养：
胎龄>34周吸吮和吞咽功能协调、病情稳
定、呼吸<60次/min
管饲喂养：
<32周，吸吮和吞咽功能不协调或由于疾
病因素不能经口直接喂养者
胎龄在32-34周之间的早产儿，根据患儿情况可选择管饲或经口喂养或两者结合
鼻饲持续泵奶：
适用于胃食管反流或胃排空延迟的，或是严重
低血糖的患儿
方法：
间歇输注法：
每次输注时间应持续30min-2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1-4h输注，适用于胃食管反流/胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。
持续输注法：
连续20-24h输注，输液泵中的奶应每3小时进行更换，此方法用于上述两种喂养方法仍不耐受的情况或是低血糖的患儿；
*注意胃管固定，避免脱管呛奶（最好经鼻留置胃管）
2、微量喂养：
（1）适用于极（超）低出生体重儿
（2）病情较危重的早产开奶
（3）喂养量为<10ml/（kg.d），并持续3-5天
3、喂入种类：
1）早产儿配方乳出生体重<1800g或出生胎龄<34周的早产儿
2）早产儿出院后配方乳：
适用于出生体重>1800g的早产儿，也可作为出生体重<1800g的早产儿出院后的强化配方。
3）标准婴儿配方乳：
适用于胎龄>34周和出生体重>2kg、无营养不良高危因素的新生儿。
4）母乳：
出生胎龄<32周的早产儿母乳应常规检测CMV病毒
5）母乳强化剂（HMF）：
母乳喂养量达到80-100ml/kg/d开始添加HMF，从1包/100ml母乳开始，视喂养耐受情况逐渐添加至全量（雀巢最多加至5包，雅培最多加至4包，若体重增长不加，可超量强化，但一定检测钙磷值）
4、各种奶成分表
5、母乳CMV筛查
常规行母乳细菌培养及CMV检测，必要时吃巴氏消毒奶；每两周常规行母乳CMV检测。
中国孕产妇血清CMV阳性率高，分娩后可经乳汁排CMV病毒，病毒载量高峰期为分娩后的2-8周，母乳喂养时CMV感染监测，具体内容如下：
（1）病史入院时询问母亲孕期CMV感染筛查结果；
（2）明确有无先天性CMV感染：
先天性CMV感染指生后2周内明确的CMV感染；
所有早产儿检测生后1周内血CMVIgM抗体或（和）生后2周内的尿液CMVDNA，其中任一项检测阳性即诊断先天性CMV感染；
（3）母乳喂养CMV感染监测流程：
（见图）
（4）母乳CMV阳性早产儿母乳处理：
1）GA<28周巴氏消毒
2）28周至32周，不常规巴氏消毒，若果发生NEC后或消化道手术后进行喂养，巴氏消毒
3）GA>32周，不处理，特殊病例另行讨论。
注：
母乳CMV阳性值>1.00+04copies/ml。
母乳喂养CMV感染监测流程
6、常规开奶及加奶速度
7、铁剂
生后2-4周开始补充元素铁2-3mg/kg/d。
若发生早产儿贫血，给予铁剂治疗量4-6mg/kg/d。
8、钙磷
早产儿钙120-140mg/kg/d，磷60-90mg/kg/d。
9、胃潴留的处理
仅在下列最小量喂养已到达时，检查喂养前残留:
（1）<500g:
2mL,；500–749g:
3mL；750–1000g:
4mL,；>1000g:
5mL.
（2）不要常规检查腹围，偶发的绿色或黄色残留并不重要（Isolatedgreenoryellowresiduals）
（3）呕吐胆汁提示常梗阻，血性胃液残留有临床意义，应停喂养
对于胃残留的处理：
（1）储留量<5ml/kg或前次喂养量的50%（取两者的高值），将胃储留物注回胃内，如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量
（2）储留量>5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐，如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食
（3）减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量
（4）若孤立出现潴留，但没有其他现象如腹胀、胆汁样或血性胃潴留液，并不需要禁食，可以采用转换水解蛋白为基础的配方奶喂养
（5）若胃潴留伴有腹胀、血便或胃潴留液呈胆汁或血性样，应替换胃管或向上拔出胃管0.5-1cm进一步证实喂养不耐受，不应该随便采取禁食
（6）检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作，喂奶后新生儿俯卧位半小时有助于缓解胃储留
10、早产儿肠内喂养流程图
三、营养监测指标
早产儿生长以宫内生长速度作为目标：
体重15-20g/kg.d，身长0.8-1.1cm/week，头围0.5-1.0cm/week。
1、新生儿营养评估表
并发症：
BPD，NEC，消化道结构及功能异常，代谢性骨病，贫血，严重神经系统损伤等任一条。
入院时及以后每周评估1次。
2、生长曲线（见附录1）
代谢性骨病
1、目前诊断
AKP>900u/L+血磷<1.8mmol/L
2、钙磷补充
推荐量：
钙40～120mg/kg.d；
磷31～71mg/kg.d
钙磷最佳比例
质量比1.6～1.8:
1比；摩尔比1.0～1.3:
1
有深静脉的情况下，生后第2天开始补钙磷，第1周内钙磷0.5-1mmol/kg，避免肾脏负荷过重；后期可以根据患儿实际钙磷值适当调整剂量，甘油磷酸钠最大量不超过2mmol/kg。
10%葡萄糖酸钙1ml=0.225mmol钙
甘油磷酸钠（有机磷）1ml=1mmol磷
复合磷酸氢钾（无机磷）1ml≈3mmol磷
3、维生素D的补充
足月儿：
生后2周VitD400IU
早产儿：
生后1周VitD800-1000IU
4、低镁血症
血清镁<0.6mmol/L.
25%硫酸镁1ml=1mmol镁
治疗：
25%硫酸镁25-50mg/kg（0.1-0.2ml/kg）+5%葡萄糖（稀释后浓度小于10%），静脉缓慢注射2-4小时，不建议加入常规静脉营养补液中。
电解质紊乱
一、钠代谢紊乱
钠正常范围;135-145mmol/L
1、低钠血症
（1）定义：
血清钠＜130mmol/L
（2）Na+缺失（mmol/L）=0.7*WT*（Na+理想值-Na+实际值）
（3）症状性低钠血症（抽搐或血清钠＜120mmol/L以125mmol/L为目标值，计算出钠缺失量，先给予3%NaCL1-3ml/kg）3-6小时内输注。
3%NaCl的静脉注射的速率不能超过1ml/kg.h。
当Na+＞120mmol/L或神经系统症状减轻后，根据原发病，对于细胞外液过多的低钠血症，予限水、钠，利尿，改善心功能；对于钠丢失性低钠血症，在第1个24小时补充钠丢失量的2/3，其余在后24小时内补充。
（4）无症状性低钠血症：
计算出钠丢失量，先将总量的1/2在6-8小时内输入，余量再24小时内匀速输入（加入日常补液中）。
#NaCl分子量为58.44
2、高钠血症
（1）定义：
血清钠＞150mmol/L。
（2）严重高钠血症（血清钠＞160mmol/L）可能造成神经系统损伤。
（3）快速纠正高钠血症可能导致脑水肿、抽搐或神经系统损害，所以12小时内血清钠下降不超过10mmol/L。
（4）大多数高钠血症为高钠性脱水，治疗分为2各阶段。
1）急性阶段：
10-15ml/kgNS扩容恢复循环容量
2）补液阶段，补充其余游离水缺失和生理需要量，至少经过48小时内匀速补充。
游离水缺失计算公式：
游离水缺失（L）=（0.7*WT）*（1-Na+实测值/Na+要求值）
每降低Na+1mmol/L需要游离水4ml/kg；对于重度的高钠血症（血清钠＞195mmol/L）则只需要游离水3ml/kg。
二、钾代谢异常
钾正常范围：
3.5-5.5mmol/L
1、低钾血症
（1）定义：
血清钾＜3.5mmol/L
（2）每天可给钾3mmol/kg，重症可给予4-6mmol/kg。
静脉补钾浓度不超过0.3%。
2、高钾血症
（1）定义：
血清钾＞5.5mmol/L
（2）新生儿较儿童更能耐受高钾血症，通常血清钾＜6.5-7.0mmol/L时无症状。
（3）当血清钾＞6.5mmol/L，完善12导联心电图
（4）停止钾摄入，利尿促进钾排泄，积极纠正酸中毒促进钾离子向细胞内转移。
（5）胰岛素治疗：
胰岛素0.05U/kg+10%葡萄糖2ml/kg静推；然后予胰岛素0.1U/kg/h+10%葡萄糖（1U胰岛素+4-5g葡萄糖）静脉维持。
（6）给予葡萄糖酸钙1-2ml/kg+等量5%GS缓慢静脉注射（速度＜1ml/min）对抗心脏毒性。
高胆红素血症
1、新生儿小时胆红素列线图
2、胎龄≥35周早产儿及足月儿光疗曲线
3、胎龄≥35周早产儿及足月儿换血曲线
4、出生体重＜2500g的早产儿和换血血清总胆红素参考标准
5、光疗时胆红素的监测
（1）STB>25mg/dl，在2-3小时内复查；
（2）STB20-25mg/dl，在3-4小时内复查；
（3）STB<20mg/dl，在4-6小时内复查；
如果胆红素继续下降，8-12小时复查。
6、停止光疗的时间
对于>35周新生儿，一般当TSB<222～239μmol/L（13～14mg/dl）可停光疗。
具体方法可参照：
（1）应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；
（2）应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗；
（3）应用强光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dl）以下时，停止光疗。
7、白蛋白
白蛋白：
当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg。
若白蛋白水平正常，没必要额外补充白蛋白。
1g白蛋白可结合16mg/dl胆红素，输白蛋白不能降低胆红素，但可降低胆红素脑病发生风险。
8、丙球
ABO溶血时：
直接抗人球蛋白试验阳性率偏低，抗体释放试验阳性率较高。
血浆游离抗体试验表示患儿体内有抗体，并不能说明致敏，只是疑似诊断，仅此项阳性，慎用丙球。
用法：
1g/kg.次，必要时可重复使用。
9、出院随访计划
新生儿换血
1、部分换血
（1）红细胞增多症：
有症状且静脉HCT＞65%，无症状但静脉HCT＞70%
（2）换血量计算公式：
血量（ml）=（实测HCT-期望HCT）/实测HCT*WT（kg）*90ml
期望HCT为55-60%。
计算出换血总量，先换总量的1/2.部分换血的同时灯亮生理盐水静脉输注，换血后复查HCT。
2、换血
（1）血源选择：
RH血型不合采用RH血型同母亲相同，ABO血型与患儿相同的血源。
ABO血型不合者可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血。
其他原因高胆可选用与患儿同型血，不能除外其他免疫性溶血时可选用与患儿同型的三洗血。
应尽量选用新鲜血液，库存时间不宜超过3天。
（2）换血量为患儿血容量的2倍，一般新生儿血容量按80ml/kg计算，故换血量为160ml/kg。
浓缩红细胞与血浆容量比为2-3：
1
（3）药物准备：
500mlNS，1U/ml肝素生理盐水溶液，10%葡萄糖酸钙，10ml生理盐水和抢救药品
3、换血速度
一般控制整个换血过程在90-120分钟
4、换血过程注意事项
（1）预防性使用抗生素
（2）监测生命体征，严格无菌操作
（3）血液需预热后输注
（4）换血前禁食1-2顿，并用围观抽出胃内残余奶量；换血后禁食6-8小时
（5）切记有空气和血凝块注入
（6）换血前、换血中、换血后需监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功、电解质、凝血功能
（7）换血过程中准备抢救物品。
（8）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小时监测TSB。
若超过换血前指标，必要时再次换血
早产儿视网膜病（ROP）筛查流程
1、筛查对象
（1）胎龄＜34周或BWT＜2kg；
（2）BWT＞2kg，但病情危重曾经接受过机械通气、CPAP、或吸氧时间长者。
2、筛查时间
（1）首次筛查时间为生后4-6周（务必＜42天）
（2）复查应根据上一次眼科医生的会诊结果而定
3、出院后随访
根据住院期间ROP筛查情况，确定出院后眼科随访时间，并在出院记录中明确告知。
BPD
1.诊断标准：
任何氧依赖（浓度>21%）超过28天的新生儿。
2.撤机的DART方案
推荐：
机械通气1~2周仍不能撤机的BPD高风险患儿
用法：
短疗程低剂量的地塞米松随机试验（DART）方案：
0.15mg/（kg·d）x3d
0.10mg/（kg·d）x3d
0.05mg/（kg·d）x2d
0.02mg/（kg·d）x2d
整个疗程持续10d，累积剂量0.89mg/kg
3.利尿剂
呋塞米为每次0.5~1.0mg/kg，iv；氢氯噻嗪和螺内酯的剂量均为1~2mg/（kg·d），分2次口服
低血压
1、定义
血压低于同年龄正常值的2个标准差定义为低血压。
2、干预时机
①平均动脉压持续低于该患儿的胎龄值时。
②存在低血压且伴有体循环灌注不良症状和体征时。
③纠正导致低血压的病因如低血糖、低血钙、低钠血症、心律失常等疾病后仍有低血压
##根据临床症状及患儿血流动力学酌情判断
3、新生儿低血压处理流程
4、体循环低血压处理流程见（附录5）
血管活性药物
1、多巴胺
➢低剂量（3-5μg/kg.min）：
DA受体，舒张肾血管使肾血流量、肾小球滤过率增加；能扩张肠系膜血管，增加肠道血流；扩张冠脉
➢中等剂量（5-10μg/kg.min）：
β1受体，加强心肌收缩力，增加CO，收缩压升高，外周血管阻力不变，冠脉血流耗氧改善
➢高剂量（>10μg/kg.min）：
α1受体，周围动脉收缩，升高血压，但不能增加组织灌注，肾血流减少及少尿出现；因CO和SVR均升高，收缩压和舒张压均升高。
2、多巴酚丁胺
➢低剂量时β1为主（5-10ug/kg.min）：
增加心肌收缩力
➢高剂量时β2为主（10-20ug/kg.min）：
降低外周血管阻力
##多巴胺和多巴酚丁胺多一起应用，既可以增加心排出量，又不会使外周血管阻力增加太多。
3、肾上腺素
✓低剂量（0.05-0.3ug/kg.h）:
β受体为主，增加CO，降低SVR+PVR（收缩压升高：
心脏兴奋，心输出量增加。
舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩）
✓高剂量（0.3-1ug/kg.h）:
α受体为主，降低CO，增加SVR+PVR，Lac堆积（收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张）
4、去甲肾上腺素
常用剂量0.05--1ug/kg.min
剂量为0.4ug/kg.min时，可激动β1受体，较大剂量为强烈的α受体激动。
冷休克慎用，暖休克首选。
##去甲肾上腺素在冷休克中的应用
（1）感染性休克（冷休克）患者，应采用积极容量复苏和肾上腺素至血压正常、CRT＜3s
（2）若低血压冷休克持续存在，患者最可能死于难治性休克。
现在ACCM建议考虑加去甲肾上腺素至病人迅速恢复血压
（3）血压恢复后，建议加入IV型磷酸二酯酶抑制剂和/或多巴酚丁胺，进行更多的容量复苏，以达到SCVO270%和CI3.3L/min.m3足够的心输出量和供氧量
（4）ACCM指出，冷休克可能是一种全身血管阻力明显增加的情况。
此时，需要更多的液体，而非血管扩张剂。
一旦血压经去甲肾上腺素治疗后恢复（压力和CI证据），建议停用去甲肾上腺素，予米力农输注。
再次予液体复苏。
5、米力农
在负荷量使用前于NS10ml/kg扩容1次可以减少低血压等不良反应。
足月儿及近足月儿：
负荷剂量：
50-75ug/kg静脉滴注30-60min，维持量0.50-0.75ug/kg.min维持（有体循环低血压时不用负荷量）
早产儿：
＜30周的早产儿，负荷量135ug/kg静脉滴注3小时，即给以0.2ug/kg.min维持量。
6、氢化可的松
适应症：
“升压抵抗”低血压&肾上腺皮质功能不全&PPHN
剂量：
首次1mg/kg，长期0.5mg/kgq8h-q12h一般连用2-3天
7、感染性休克时血管活性药物的选择
（1）多巴胺5-10ug/kg.min微泵持续泵入，根据血压调整剂量，Max20ug/kg.min
（2）若无效，可选用肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min（0.05ug/kg.min开始）
低排高阻型休克且有多巴胺抵抗时首选。
（3）若无效，可用去甲肾上腺素0.05-2ug/kg.min（0.05-0.10ug/kg.min开始）
高排低阻型休克且多巴胺抵抗时首选
（4）因交感神经颗粒不足，可出现多巴胺抵抗，改用较大剂量肾上腺素或去甲肾上腺素可能有效
（5）如存在α受体敏感性下降，出现去甲肾上腺素抵抗，可改用血管紧张素或精氨酸血管加压素。
（6）肾上腺素能受体激动剂效果差，考虑存在肾上腺皮质功能不全，加用氢化可的松。
（7）多巴酚丁胺伴低心排者5-10ug/kg.min微泵持续泵入，根据血压调整剂量Max20ug/kg.min
（8）多巴酚丁胺抵抗，可选用肾上腺素
（9）儿茶酚胺抵抗，低心排出量，高血管阻力者优选米力农（正性肌力作用，扩张外周血管/静脉，半衰期长）50ug/kg.min持续30min，0.3-0.75ug/kg.min维持。
可明显改善心脏指数和氧输送，降低肺血管阻力，不增加心率及心肌耗氧
（10）经液体复苏及强心改善不明显，且外周血管阻力升高，考虑使用血管扩张剂，硝普钠，小剂量开始，微泵维持泵入，动态评估，调整药物剂量。
败血症
1、分类
早发败血症（EOS）：
发病时间≤3日龄。
晚发败血症（LOS）：
发病时间>3日龄（一般发生在住院者≥3天，或者居住社区＞6天的新生儿）。
2、患儿母亲绒毛膜羊膜炎诊断
绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热，临床通常以母亲体温>38℃为基本诊断条件，且同时具备下述中的2项即可诊断：
（1）母亲白细胞计数>15×10^9/L；
（2）母亲心率>100次/min；
（3）胎儿心动过速（>160次/min）；
（4）母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。
3、辅助检查：
（1）WBC：
一般情况下，出生12小时以后采血结果较为可靠。
WBC减少（＜5×10L），或WBC增多（≤3天者WBC=30×10°L;
＞3天者WBC≥20×10°）均表示异常，提示可能感染。
（2）CRP在感染后6-8小时升高，24小时达到顶峰.
（3）降钙素原
新生儿生后数小时内PCT变化图
4、诊断
（1）新生儿败血症（疑似诊断）
只针对EOS，出生72小时内，不一定需要临床异常表现。
有下列任何一项：
①母亲有绒毛膜羊膜炎，或者全身性感染，或者泌尿系统感染;
②异常临表表现;
③早产PROM≥18小时。
如生后72小时内血培养阴性，间隔24小时的连续两次血液非特异性检查＜2项阳性，则排除败血症。
（2）新生儿败血症（临床诊断）
在临床异常表现的前提下，满足下列条件中任何一项:
①血液非特异性检查≥2项阳性;
②脑脊液检査异常;
③血中检出特种细菌的DNA或抗原。
（3）.新生儿败血症（确诊）
在临床异常表现的前提下血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。
（4）、感染性休克
在诊断新生儿败血症的前提下，合并心动过速及低灌注体征。
5、EOS处理原则流程图
6、预防GBS-EOD予以IAP（产时抗生素预防）指征
（1）、前一胎有GBS感染
（2）、妊娠期间母亲有泌尿系GBS感染
升级会员 