企业二级实用标准化申报材料内容.docx

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企业二级实用标准化申报材料内容

企业二级标准化申报材料容

1、企业安全生产标准化申请表（二级）

2、企业安全生产标准化自评报告（二级）

3、冶金等工贸企业安全标准化基本规评分表

4、冶金等工贸企业安全标准化自评得分汇总表

5、自评扣分项汇总表

6、无亡人事故证明

7、营业执照复印件

8、安全生产标准化管理制度清单

9、设备安全操作规程清单

10、特种作业人员清单

11、安全生产组织结构和安全管理人员管理目录

12、厂区平面布置图

13、重大危险源辨识评估说明材料

14、安全风险辨识管控资料

15、三级安全标准化考评情况（附三级标准化证书）

16、承诺书

附件1

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：

专业：

申请性质：

等级：

申请日期：

国家安全生产监督管理总局制

市应急管理局修订

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

专职安全管理人员

特种专业人员

固定资产

元

主营业务收入

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

所在部门职务/职称

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1、企业概况：

2、近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3、安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

4、有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他事项表

1、企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

☐是□否

2、企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

□安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）；

□工商营业执照复印件；

□安全生产标准化管理制度清单；

□安全生产组织机构及安全管理人员名录；

□工厂平面布置图；

□重大危险源资料；

□自评报告；

□自评扣分项目汇总表；

□自评扣分项整改完善计划、措施、完成情况；

□当地应急管理局必须出具企业申报之日前一年无亡人责任事故；

□企业安全风险辨识管控资料（含一图、两单、三卡岗位清单等）；

□评审需要的其他材料。

3、企业自评得分：

4、企业自评结论：

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

5、上级主管单位意见：

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

年月日

6、县（市）、区应急局意见：

分管负责人（签名）（盖章）

日期：

年月日

7、市应急局意见：

分管负责人（签名）（盖章）

日期：

年月日

申请材料填报说明

1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2、“申请行业”按冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸、电力、船舶修造、钢丝绳等行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

具体按国家应急管理部（应急厅〔2019〕17号文件）规定填写。

3、“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4、“企业性质”按照营业执照登记的容填写。

5、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8、基本规评分表暂时按2010版本，企业运行要求可参照GB/T33000-2016要求。

9、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

附件2企业安全生产标准化

自评报告

企业名称：

所属行业：

专业：

自评得分：

自评等级：

自评日期：

是否在企业部公示：

☐是□否

是否申请评审：

☐是□否

国家安全生产监督管理总局制

市应急管理局修订

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

专职安全管理人员

特种作业人员

固定资产

主营业务收入

倒班情况

□有☐没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

自评等级

□一级☐二级□三级□小微企业

本次申请

☐初次评审□延期

□一级☐二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级☐三级□无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

角色

所在部门职务/职称

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1、企业概况：

2、近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3、企业安全生产标准化创建过程及取得成效：

4、企业自评情况概述：

5、企业自评结论：

自评组组长（签名）：

年月日

6、企业主要负责人审批意见：

企业负责人（签名）：

年月日