康复病历模板.docx
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康复病历模板
绿康源康复养老中心康复病历
姓
名
籍贯住址
性
别
婚姻状况
年
龄
入院日期
民
族
记录日期
职
业
病史陈述者
家属联系人
联系方式
主
诉
现病史
既往史
个人史
月经.婚育史
家族史及遗传病史
体格检查
一般情况
皮肤、粘膜
淋巴结
头部
颈部
胸部
周围血管征
腹部
T：
P：
R：
Bp：
体型（中、高、矮、胖、瘦）
发育（正常
畸形）
营养（良好
中等不良）
体位（自动
被动强迫）
查体（合作
不合作）
步态（正常
异常描述
）
颜色（红润
苍白黄染）
温度（温
冷热）
水肿（无
有部位
）
皮疹（无
有部位
）
瘀斑（无
有部位
）
褥疮（无
有部位
）
肿大（无
有部位
）
颅骨缺损（无
有部位
）
角膜溃疡（无
有__侧）
结膜充血（无
有__侧）
鼻窦压痛（无
有部位
）
耳鼻流脓（无
有部位
）
咽部充血（无
有）
倾斜（无
有）
气管偏移（无
有）
甲状腺肿大（无
有）
静脉怒张（无
有__侧）
胸廓（对称
畸形）
语颤（正常
减弱__侧）
叩诊（左侧
音
右侧音）
呼吸音（清晰
粗糙__侧）
干啰（无
有__侧部位
）
湿啰（无
有__侧部位
）
心前区（正常隆起）
心尖搏动位置（左锁骨中线
内
外
cm）
震颤（无
有__侧部位
）
心界（正常
增大__侧）
心率
次/分
节律（齐
不齐）
心音（正常
强弱）
杂音（无
有描述
）
无有描述
腹形（平坦
膨隆舟状腹）
肠型及蠕动波（无有部位
）
腹柔软度（正常
柔韧板状）
腹部包块（无
有部位
）
肝脏触诊（正常
肿大肋下
cm）
脾脏触诊（正常
肿大肋下
cm）
Murphy征（阴性阳性）
麦氏点压痛（无
有）
腹部叩诊（
音）
肾区扣痛（无
有__侧）
移动性浊音（无
有）
肠鸣音
次/分
外阴及肛门
脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态（清醒
嗜睡昏睡昏迷）
言语（流利
失音失语口吃）
对答（切题不切题）
理解力（正常
减退）
注意力（正常
减退）
计算力（正常
减退）
定向力（正常
减退）
记忆力（正常
减退）
精神状态（正常
焦虑抑郁幻听
幻视烦躁强哭
强笑多语欣快）
二、颅神经
Ⅰ嗅神经（正常
减退消失幻嗅__侧）
Ⅱ视神经
视力（正常
异常__侧）
视野（正常
异常__侧）
Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常
异常__侧）
眼球运动（正常
异常__侧）
眼睑下垂（无
有__侧）
复视（无
有__侧）
眼震（无
水平垂直旋转__侧）
瞳孔直径（左
mm右mm）
直接光反射（正常减弱消失__侧）
间接光反射（正常
减弱消失__侧）
Ⅴ三叉神经
角膜反射（正常
减弱消失__侧）
咀嚼（正常
减弱）
颜面触觉（正常
减弱消失__侧
眼眶
面颧
下牙床其它区域）
颜面痛觉（正常
减弱消失__侧
眼眶
面颧
下牙床其它区域）
Ⅶ面神经
额纹（对称
变浅消失__侧）
皱眉闭眼（正常
减弱不能__侧）
露白（无
有
mm__侧）
鼻唇沟（对称
变浅消失__侧）
鼓腮吹哨（正常
减弱不能__侧）
患侧露齿（无
露齿颗__侧）
乳突压痛（无
有__侧）
外耳道周疱疹（无
有__侧）
味觉（正常
减弱消失__侧）
Ⅷ听神经
听力粗侧（正常
异常__侧）
Rinne试验（正常
异常__侧）
Weber试验（正常异常__侧）
Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射（正常
减退消失__侧）
吞咽（正常
呛咳困难）
悬雍垂（居中
偏左偏右）
锐痛（无
有）
声音（正常
鼻音嘶哑失音）
Ⅺ副神经
耸肩（正常
减弱__侧）
转颈（正常
减弱__侧）
颈部痉挛（无
有）
Ⅻ舌下神经
伸舌运动（居中
偏左偏右）
舌肌萎缩（无
有__侧）
舌肌纤颤（无
有__侧）
三、运动
1、一般情况
肌肉（正常
萎缩肿胀痉挛部位
）
关节（正常
畸形发红肿胀疼痛部位
）
肢体围度（正常
增大减小部位
）
2、肌张力
3、肌力
4、关节活动度
骨科其它情况：
5
、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：
__侧
上肢__期
手部__期
下肢__期
__侧
上肢__期
手部__期
下肢__期
6、手机能（脑卒中患者填写）：
（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手
B实用手A
__侧）
7
、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：
（无有__侧）
肩痛（无
有__侧）
手肿（无有__侧）
8
、指鼻试验（正常
异常__侧）
跟膝胫试验（正常异常__侧）
9
、不自主运动（无
有描述
）
踵试验（正常异常__侧）
10、利手（左、右、双利）
四、平衡能力、步行能力
Romberg征（阴性
阳性）
坐位平衡（3级
2级
1级
0级）
站位平衡（3级
2级1级
0级）
步行能力（5级
4级
3级
2级
1级
0级）
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉
压觉
左
侧
右
侧
深感觉
正常
异常部位
位置觉
运动觉
震动觉
左
侧
右
侧
皮层感
正常
异常部位
定位觉
实体觉
图形觉
两点辨别
觉
左
侧
右
侧
六、反射（—消失
+减弱
++正常
+++活跃
++++亢进）
浅反射
上腹壁反射
中腹壁反射
下腹壁反射
提睾反射
左
侧
右
侧
深反射
肱二头
肱三头
桡骨膜
膝腱
跟腱
髌阵挛
踝阵挛
肌
肌
左
侧
右
侧
病理征
Babinski
Chaddock征
Gordon
征
Oppenheim
征
Hoffmann
征
征
左
侧
右
侧
其它反射：
六、反射及反应（脑瘫患者填写）
原始反
侧弯反射
拥抱反射
抓握反射
交叉性伸肌反射
射
左侧
右侧
姿势反
非对称性紧张性颈反
对称性紧张性颈反
紧张性迷路反射
射
射
射
左侧
右侧
平衡反应
倾斜反应
降落伞反应
自动步行反应
正常
异常
七、脑膜刺激征
颈强直（无
有）
Kernig
征（阴性阳性）
Brubzinski
征（阴性阳性）
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度（一般皮肤划痕试验（阴性
适中良好）
阳性）
皮肤弹性（一般
括约肌功能（正常
适中良好）
异常）
九、脊髓损伤患者：
球海绵体反射（有
无）
神经平面：
感觉平面：
运动平面：
辅助检查
入院诊断
康复医师：
时间：
年月日
康复方案：
康复记录：
鱼知
水恩，乃幸福之源也。
鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。
吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援助过你
的人。
知恩图报，善莫大焉。
一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造，一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩，当永世不忘。
顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：
天意怜幽草，人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。
如古人所说：
淡看世事去如烟，铭记恩情存
如血。
学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。
你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？
可是爱你的心，都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。
你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。
侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。
一父养十子，十子养一父。
在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。
鱼知水恩，乃幸福之源也。
鱼离不开水，人离不开亲人和朋友，当你处于逆境和灾难时，帮助你一臂之力，渡过难关的人，都是你的亲人和朋友。
吃水不忘挖井人，度过苦难，不能忘记援
助过你的人。
知恩图报，善莫大焉。
一个人要想获得幸福，必须懂得感恩。
生活需要一颗感恩的心来创造，一颗感恩的心需要生活来滋养。
一饭之恩，当永世不忘。
顺境里给你帮助的人，不能全部称作朋友，但是能够在你逆境时依然愿意援助你，走出困境的人，一定是你要用一生去感谢和珍惜的人。
唐代李商隐的《晚晴》里有这样一句诗：
天意怜幽草，人间重晚晴。
久遭雨潦之苦的幽草，忽遇晚晴，得以沾沐余辉而平添生意。
当一个人闯过难关的时候，一定要记住那些支撑你，陪你一起走过厄运的朋友和亲人，这个世界谁也不亏欠谁，帮你是情分，不帮你是本分。
如古人所说：
淡看世事去如烟，铭记恩情存
如血。
学会感恩父母养育之恩，学会感恩朋友的帮助之情，生活里做一个有情有义的人。
你要知道，父母，永远是你最亲近的人，是最爱你的人，不管他们的方法怎么错误？
可是爱你的心，都是一样的。
千万不要因为自己一时的私心，而忘记感恩。
我们常常希望别人都对自己有情有义，可是想得到别人你真情，首先你必须先付出真情。
你帮助别人，不要记在心里，别人帮助你，你要懂得感恩和感动，而不是当做理所当然。
你要知道别人帮你是情分，不帮你是本分。
侍父母，要孝顺，对朋友，要真诚。
不管你生活的精彩或者混沌，孝顺父母，颐养天年。
一父养十子，十子养一父。
在这个美好的时代，中华很多的美德都在逐渐消失，做子孝为天，但是总有一些人，自己活在天堂，硬生生的把父母扔进地狱。
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