手术治疗计划落实情况自查持续改进.docx

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手术治疗计划落实情况自查持续改进.docx

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手术治疗计划落实情况自查持续改进.docx

手术治疗计划落实情况自查持续改进

手术治疗计划落实情况的自查管理与持续改进工作手册

记录科室：

心血管内科

记录年度：

2013年-2015年

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2013年6月11日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

1部分无术前知情同意书

2部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、HIV等传染病检查

原因分析

对术中、术后并发症认识不清

改进措施

一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。

二、住院医师完成相关病案书写。

手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。

三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。

持续改进成效

签名

记录人签名：

科主任签名：

2013年6月11日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2013年12月13日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

原因分析

1制度落实未到位

2应针对每个患者制定个体化治疗方案

改进措施

1为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。

2住院医师完成相关病案书写。

手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。

3术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。

持续改进成效

签名

记录人签名：

科主任签名：

2013年12月23日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2014年2月20日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

1格式不规范

2内容空泛，流于形式

3麦全（81835）术前抽血未完善；陈淑范（102461）术前讨论不合格

原因分析

1、对术前讨论格式不熟悉

2、术前讨论制度不够重视

改进措施

1加强学习《术前讨论制度》

2强调加强工作责任心

持续改进成效

术前讨论在病例中有所改进

签名

记录人签名：

科主任签名：

2014年2月20日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2014年5月28日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

何顺开（102495）术前病历未完善，缺病程记录

原因分析

1、制度落实不到位

2、加强学习术前手术计划落实制度

改进措施

住院医师完成相关病案书写。

手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。

持续改进成效

　持续改进中

签名

记录人签名：

科主任签名：

2014年5月28日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2014年9月11日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

1本季度情况良好，未发现有遗漏

原因分析

本季度重点监测“手术治疗计划落实情况自查”制度

改进措施

继续发扬优点，持续改进医疗质量

持续改进成效

情况良好，继续改进

签名

记录人签名：

科主任签名：

2014年9月11日

科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2014年12月20日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

利月宽（62924）术前诊断未明确；罗惠旋（115370）无术前传染病筛查

原因分析

对手术并发症认识不清，并未认识到病历对医疗风险的影响

改进措施

做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。

持续改进成效

必须严格按照规定，按时完成病历并打印签名，防止医疗纠纷

签名

记录人签名：

科主任签名：

2014年12月20日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2015年2月29日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

部分患者术前备皮不佳，可能导致术后感染等并发症

原因分析

加强护理培训，护士长、手术医师对术前患者应认真查看

改进措施

1术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。

2术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。

持续改进成效

改进过程，近期备皮情况改善

签名

记录人签名：

科主任签名：

2015年3月29日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2015年6月30日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

部分患者术后按时完成手术记录

原因分析

出现漏写、迟写、迟签名等情况

改进措施

1术后按时完成手术记录。

2术后开好术后医嘱，制定手术康复方案

3认真学习关于《患者手术治疗计划相关规定》

持续改进成效

签名

记录人签名：

科主任签名：

2015年6月30日

表二科室医疗质量持续改进记录表

科室

心内科

讨论时间

2015年9月22日

自查与讨论项目

手术治疗计划落实情况自查

存在问题

情况良好，未发现问题

原因分析

临床医生认真落实关于《患者手术治疗计划相关规定》

改进措施

继续发扬优点，持续改进医疗质量

持续改进成效

签名

记录人签名：

科主任签名：

2015年9月22日

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