T值≤-
2."5骨质疏松
T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。
对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，
Z值=（测定值一同龄人骨密度均值）／同龄人骨密度标准差
【测定骨密度的临床指征】
符合以下任何一条建议行骨密度测定：
一女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；一女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；一有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人；
一各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；
-X线摄片已有骨质疏松改变者；
一接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；
一有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）；
-IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性；
-OSTA结果≤-l
（二）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查
1．骨质疏松的鉴别诊断
骨质疏松可由多种病困所致。
在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。
需要鉴别的疾病如：
影响骨代谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等），类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等。
2．基本检查项目
为帮助进行鉴别诊断，对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者至少应做以下几项基本检查：
（l）骨骼X线片：
关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系
（2）实验室检查：
血、尿常规；
肝、肾功能；
钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。
原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。
如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。
3．酌情检查项目
为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性地进行以下检查，如：
血沉、性腺激素、250H
D、1，25（OH）-,
D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
4．骨转换生化标志物
骨转换生化标志物（biochemicalmarkersof-boneturnover），就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bonemarkers）。
骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。
在正常人不同年龄段，以及各种代谢性骨病时，骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼的动态状况。
这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。
有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。
骨形成标志物骨吸收标志物
血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙／肌酐比值骨钙素（oc）清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清l型胶原交联c一末端肽（S-CTX）l型原胶原c-端前肽cPICP）尿吡啶啉（Pyr）
l型原胶原N-端H-肽（PINP）尿脱氧rl[t啶啉（D-Py，）
尿l型胶原交联C一末端肽（U-CTX）尿l型胶原交联N一末端肽（U—N'rx）在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐1型原胶原N-端前肽（PINP）和血清1型胶原交联c_末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的二个骨转换生化标志物。
（三）骨质疏松诊断流程
四、"证候分类
1、肾虚型：
腰酸腿软，足膝无力，劳累加重。
肾阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡脉沉细；肾阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。
2、气滞血瘀型：
偶有腰部扭闪疼痛如刺，俯仰屈伸转侧困难，舌质紫暗，脉弦。
3、风寒湿痹型：
腰背板滞，伴恶寒怕冷。
转侧不利，受风寒及阴雨天加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉弦紧。
五、预防与治疗
1、预防：
一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。
况且，骨质疏松症是可以预防的。
骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（-
2."5预防的最终目的是避免发生第一次骨折。
骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症（T≤-
2."5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。
骨质疏松症的预防和治疗策略包括：
预防的最终目的是避免发生第一次骨折。
骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症（T≤-
2."5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。
骨质疏松症的预防和治疗策略包括：
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1．基础措施：
（1）调整生活方式：
富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
采取防止跌倒的各种措施：
如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。
（2）骨健康基本补充剂：
①钙剂：
我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。
我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。
钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。
用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。
目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。
钙剂选择要考虑其安全性和有效性。
②维生素D：
有利于钙在胃肠道的吸收。
维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。
成年人推荐剂量为200单位（5ug）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU（10～20ug）/d。
有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。
维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。
临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
2、治疗
2.
1、"药物治疗：
适应证：
已有骨质疏松症（T≤-
2."5）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-
2."51."0）并伴有骨质疏松症危险因素者。
1."0）并伴有骨质疏松症危险因素者。
2.
1."1中药：
属肾阳虚证候者，宜选用补肾壮筋汤、右归丸加减；肾阴虚证候者，宜用左归丸、虎潜丸加减；有脾阳虚弱者，可配用归脾丸、香沙养胃丸。
若疼痛重或因外伤致压缩骨折者，治宜按照骨折三期论治理论用药：
前期可以静脉使用活血化瘀中成药，口服桃红四物汤加香附、玄胡、穿山甲等，中期行气活血，接骨续筋；后期按肾阳、阴虚辨证施治。
若外感风寒湿邪者，根据偏胜情况，宜短期使用独活寄生汤、麻桂温经汤及加味术附汤加减等。
2.
1."2
（1）抗骨吸收药物：
①双膦酸盐类：
有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。
大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐
（Alendronate）（福善美或固邦）可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。
国内已有阿仑膦酸盐制剂。
其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐（Etidronate）也可探索性地应用（周期用药）。
应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食），极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。
故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。
目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片（每日一次）和70mg/片（每周1次）两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。
②降钙素类：
能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。
可预防骨量丢失并增加骨量。
目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：
鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。
随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息），能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。
降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。
降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。
一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日；鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。
应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。
③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：
有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。
大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬（Raloxifene，60mg），能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。
该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。
对血脂有调节作用。
少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。
潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。
国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。
④雌激素类：
此类药物只能用于女性患者。
雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。
临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。
基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：
适应证：
有绝经期症状（潮热、出汗等）及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。
禁忌证：
雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。
子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。
激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。
应用最低有效剂量。
坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。
是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
（2）促进骨形成药物：
甲状旁腺激素（PTH）：
随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH（1-34）有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。
一定要在专业医师指导下应用。
治疗时间不宜超过2年。
一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。
（3）其它药物：
①活性维生素D：
适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。
有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。
老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D（α-骨化醇）和1,25-双羟维生素D（骨化三醇）两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。
应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。
骨化三醇剂量为
0."25～
0."5ug/d；α-骨化醇为
0."25～
0."75ug/d。
在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。
②中药：
经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。
③植物雌激素：
日本骨质疏松诊治指南将依普黄酮列为骨质疏松标准治疗药物，表明植物雌激素制剂治疗骨质疏松有较好的应用前景。
2."
2、手法：
不宜用搬法。
多以推脊理筋手法为主，配合摇晃脊柱手法扣击和经穴按摩等手法。
要求手法轻柔，时间宜长。
有压缩骨折发生者，宜用轻柔手法和功能锻炼为主，不可强施暴力矫正后凸畸形。
2.
3、"针灸：
取夹脊、大肠俞、肾俞、阳陵泉、大柱等，毫针刺，采用补法；电针20min/次，小强度。
2.
4、"功能锻炼：
必须遵循治疗的个性化原则。
许多基础研究和临床研究证明，运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同，儿童期增加骨量，成人期获得骨量并保存骨量，老年期保存骨量减少骨丢失。
针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。
运动可以从两个方面预防脆性骨折：
提高骨密度和预防跌倒
2.
4."1急性期功能练习：
准备运动：
呼吸运动：
在运动进行深呼吸练习。
目的是放松肌肉、消除身心疲劳和紧张感。
常采用静力性体位训练。
方法：
坐或立位时应伸直腰背，收缩腰肌和臀肌，增加腹压，吸气时扩胸伸背，接着收颌和向前压肩，或坐直背靠椅；卧位时应平仰、低枕，尽量使背部伸直，坚持睡硬板床。
被动运动：
患者取仰卧位，在无疼痛状况下完成全关节活动范围的运动，各关节的诸运动方向均要进行训练，每种运动各3－5次为宜，手法要轻柔适度，避免产生疼痛，手法的速度要缓慢，有节奏，一般一个动作需要3－5秒。
主动运动:
在2－4周的卧床期间可进行床上维持和强化肌力的训练。
2.
4."2慢性期功能锻炼：
预备运动：
时间为10分钟，可进行全身柔软体操，牵伸肌群练习，呼吸练习和慢跑等。
被动运动：
用轻手法行关节松动练习。
主动运动：
以躯干伸展训练为主，屈伸训练为辅。
俯卧位：
背肌训练。
膝手卧位：
背肌训练。
仰卧位：
抬腿，腹肌训练。
五点支撑法：
仰卧位，用头，双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，少顷放下，重复进行。
展翅欲飞：
俯卧位，双手后外伸似飞状，双下肢同时紧贴床面。
抗阻运动：
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