医师资格认定申请审核表64082doc.docx

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医师资格认定申请审核表64082doc

医师资格认定申请审核表

姓名：

申请级别：

申请类别：

执业机构（单位）名称：

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

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填表说明

1、本表供现有医师申请资格认定使用。

表1—4由申请人填写，

表5—7由有关部门填写。

填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清

楚。

3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。

5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。

6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学

历。

7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

8、学习简历应从小学填起。

9、如填写内容较多，可另加附页。

2

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基

本

情况

姓名

性别

民族

出生

籍贯

出生

年月

地点

参加工

现从事

作时间

主要职业

学历

学位

身份证号码

执业机构（单位）名称

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码联系电话传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任

职资格及取得时间、

审批机关

何时何地受何种处分

本人档案存放单位、

地址及邮政编码

3

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学

习

简

历

起止

肄

毕

业

学历

学位

证明人

学校及系、专业

年月

结

工作经历

4

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起止年月

单

位

技术

从事何专业

证明人

职务

技术工作

5

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本人专业技术工作述评

本人签字：

年月日

6

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执业机构（单位）意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

上级主管部门意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

7

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县级卫生计生行政部门初审意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

地、设区的市级卫生计生行政部门审核意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

8

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省级卫生计生行政部门审核意见及认定

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

备注：

9