医师执业变更审核.docx

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医师执业变更审核

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业

机构名称及

登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

拟变更注册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

负责人：

年月日

原注册卫生计生行政部门审批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

卫生计生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师变更执业注册提交申请材料

一、医师执业地点变更（妇产科专业执业医师注册时间超过一年方可办理地点变更申请手续）

（一）区内变更（指医师原单位、拟执业单位执业注册机关均为市卫生局）

1、《医师变更执业注册申请审核表》1份；

2、身份证原件、复印件；

3、医师资格证书原件、复印件；

4、医师执业注册证书原件、复印件；

5、拟执业单位聘书或聘用证明；

6、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；

7、执业时间超过1年，需提供《江苏省医师执业健康体检表》。

8、医师参加定期考核合格证明（超过一个考核年度，需提供参加提前考核的《医师考核表》）。

（二）区内→区外（指由市管注册医疗机构变更至非市管注册医疗机构）

1、《医师变更执业注册申请审核表》2份；

2、身份证原件、复印件；

3、医师资格证书原件、复印件；

4、医师执业注册证书原件、复印件；

5、拟执业单位聘书或聘用证明；

6、医师参加定期考核合格证明（超过一个考核年度，需提供参加提前考核的《医师考核表》）。

（三）区外→区内（指非市管注册医疗机构变更至市管注册医疗机构）

1、《医师变更注册申请审核表》1份；

2、变更通知单；

3、身份证原件、复印件；

4、医师资格证书原件、复印件；

5、医师执业注册证书原件；

6、拟执业单位聘书或聘用证明；

7、近期小二寸免冠彩色正面半身照1张；

8、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；

9、《江苏省医师执业健康体检表》；

10、医师参加定期考核合格证明（超过一个考核年度，需提供参加提前考核的《医师考核表》）。

二、医师执业范围变更：

1、《医师变更执业注册申请审核表》1份；

2、身份证原件、复印件；

3、医师资格证书原件、复印件；

4、医师执业注册证书原件、复印件；

5、①取得与拟变更执业范围相对应的研究生毕业学历毕业证书原件、复印件，在国家高等教育学生信息网上查验结果打印件，单位出具相关学习经历证明及聘用证明；②在省指定医疗机构进修培训两年并经考核合格的（指定培训机构名单及进修培训合格证明样表见附后）；

6、执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件。

三、申请增加全科医学专业执业范围所需材料：

1、《医师变更执业注册申请审核表》1份；

2、身份证原件、复印件；

3、医师资格证书原件、复印件；

4、医师执业注册证书原件、复印件；

5、执业单位聘书或聘用证明；

6、执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；

7、参加全科医学知识岗位培训、全科医师转岗培训或定向培养全科医生技能培训或全科医师规范化培训等省级培训合格证书原件、复印件以及县、区卫生局及执业单位出具的培训合格证明；取得全科医学专业技术职务任职资格者，县区卫生局出具书面证明；

8、在乡镇医疗卫生机构和城市社区卫生服务机构中执业的中医类别医师，除提供上述1-6条材料外，须具备下列条件之一，方可申请增加中医全科医学专业作为执业范围进行注册。

⑴取得中医类别全科医学专业技术职务任职资格者，县区卫生局出具书面证明；

⑵参加中医类别全科医师规范化培训并取得省级培训合格证书者。

特别说明：

1、申请表内容填写具体、真实，完整；字迹工整、签字、印章清晰。

如原、拟执业机构上级主管部门审批意见栏未签字盖章的，所造成后果由申请人自负。

2、《江苏省医师执业健康体检表》中肝功能、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体为实验室检查必检项目。

3、体检单位以拟执业单位的等级和所在地划分。

拟执业单位属于二级以上（含二级）医疗机构的，在本院体检；属于一级以下（含一级）医疗机构，所在地在新浦区的，在市疾病预防控制中心体检；海州区的在市第二人民医院体检；连云区的在市一院东方医院体检；各县在县人民医院体检。

4、变更注册中所需照片均为同一底板近期小二寸免冠彩色正面半身照。

咨询电话：

85868120

江苏省医师变更执业范围（临床类别）

业务培训机构名单

江苏省人民医院

南京医科大学第二附属医院

东南大学附属中大医院

南京市鼓楼医院

南京市第一医院

无锡市人民医院

徐州医学院附属医院

徐州市中心医院

常州市第一人民医院

苏州大学附属第一医院

苏州市立医院

南通大学附属医院

南通市第一人民医院

连云港市第一人民医院

淮安市第一人民医院

盐城市第一人民医院

苏北人民医院

扬州市第一人民医院

江苏大学附属医院

镇江市第一人民医院

泰州市人民医院

宿迁市人民医院

附件2

江苏省医师变更执业范围（临床类别）业务培训合格证明（样本）

医师，于年月日—年月日在本培训机构进行专业医师变更执业范围（临床类别）进修、培训，经考核合格，特发此证。

业务培训机构名称（公章）

年月日