护理病历肾内科.docx

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护理病历肾内科

北京协和医学院护理学院

护理病历

学习地点:

建湖县人民医院班级:

08级姓名:

________

I、一、一般情况

姓名:

____汪光复__性别:

__男_年龄:

_63__职业:

___不详____病案号:

__1570300__

民族:

_汉___籍贯:

_江苏_______婚姻:

_已婚__文化程度:

___初中_______

宗教信仰:

___无_______主管医师:

___张亚静_______收集资料日期:

__2012-10-5____

入院日期:

_2012-10-5_____床号：

__17________

入院方式:

步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入

入院医疗诊断:

肾病综合征微小病变

入院原因及主要治疗经过:

（包括本次入院后的主要治疗方法）

患者于2012年7月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规PRO3+，WBC（+）测BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于10月3日来我院门诊就诊，查尿常规PRO3.0g/L,BLD25cell/ul，血RT：

WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于10月5日收入我院。

住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，

二、健康状况

（一）目前身体状况

1、目前身体状况主诉:

患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理，未诉其他不适。

2、饮食:

1）饮食种类

（1）基本膳食:

普食√、软食、半流食____天、流食____天、禁食____天、____餐／日

（2）治疗饮食:

__每餐主食二两___________

（3）忌食:

___无食物禁忌_____________

（4）其它:

____日饮水量约1000ml/天______

2）食欲:

正常√、增加／亢进:

____天／周／月、下降／厌食:

___天／周／月

3）近期体重变化:

无√、增加／下降:

_________Kg

（原因__________________________）

4）咀嚼困难:

无√、有（原因:

______________）

持续时间:

_________________

5）吞咽困难:

无√、固体、液体

原因:

____________________）

持续时间:

_____________

6）其它:

_______________________________________________

3、休息／睡眠:

休息后体力是否容易恢复:

是√、否（原因:

____________）

睡眠:

正常√、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠

辅助睡眠:

无√、药物:

__________________其它:

________________

4、排泄:

1）排便:

次数:

__1次/d_______性状:

___黄褐色成形软便____正常√／便秘／腹泻

其它:

________________________________________________

便失禁、造瘘口（类型:

______________、能否自理:

______）

应用缓泻剂:

无√、口服:

_______灌肠:

______栓剂:

______

其它:

________________________________________________

2）排尿:

__4-6__次／天颜色:

__深黄清亮__性状:

_病后尿中泡沫增多__量:

__1500-2000mL__ML／日

尿失禁、尿潴留、夜尿:

__1-2___次／夜

排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:

__天

膀胱造瘘

其它:

_____________________

5、自理:

1）全部√

2）障碍:

进食、沐浴／卫生、穿着／修饰、入厕

6、活动:

1）活动范围:

下床活动√、床旁活动、卧床:

自行翻身／协助翻身

2）活动能力:

正常√、容易疲劳:

描述________________________

3）步态:

稳√、不稳（原因:

________________________________）

4）医疗／疾病限制:

医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪（偏／单／截）

5）辅助工具:

无√、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:

_________

6）其它:

_________________________________________________

（二）既往健康状况:

1、平素健康状况:

良好、一般√、较差

2、传染病史:

否认肝炎结核传染病史

3、外伤史:

否认

4、手术史:

否认

5、过敏史:

无√有

过敏原因:

药物临床表现:

食物

其它:

6、其它疾病史:

腰椎间盘突出多年，近两年用中药外敷治疗

7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:

饮食：

每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约1000ml/天。

睡眠：

夜间睡眠时间可达8—9小时，醒后精神良好。

排泄：

大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。

小便：

24小时尿量约1500—2000mL，日间3～4次，夜间起夜1—2次，每次约300mL，尿色深黄清亮。

8、嗜好:

吸烟:

无、偶尔、经常:

_40__年平均__20__支／日

戒烟:

未、已√、约:

___不详____年

饮酒:

无、偶有、经常约_30___年平均__5__两／日

戒酒:

未、已√:

约___不详_____年

药物依赖／药瘾:

无√、有（药名:

___________年、____剂量／日）

其它:

____________________________________________________

9、月经及生育情况

月经：

末次月经日期__________

经量:

少、一般、多

痛经:

无、有

经期:

规则、不规则

妊娠:

___次顺产:

___胎流产:

___胎早产:

___胎死产:

___胎

难产及病情:

三、家族史

父:

健在√、患病、已故描述:

__________________________________

母:

健在√、患病、已故描述:

__________________________________

兄弟姐妹:

患病、已故描述:

____健康______________________________

子女:

健康

其它:

无

四、身体评估

日期:

___2012-10-5___时间:

____5Pm__________

（一）生命体征

T:

__36.5℃___P:

_78次/分___R:

__20次/分___BP:

100/65mmHg

身高:

__175__cm体重:

__101___kg出入量:

（二）一般状况:

发育:

正常√不良超常

营养:

良好中等不良√恶病质

面容:

无痛苦√急性病容慢性病容其它

表情:

自如√痛苦忧虑恐惧淡漠

体位:

自主√半卧位其它:

步态:

正常√不正常

神志:

清楚√模糊谵妄昏睡昏迷

（三）皮肤:

色泽:

正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着

皮疹:

无√有（类型及分布）:

毛发分布:

正常√多毛稀疏脱落（部位）

温度与湿度:

正常√冷干湿

弹性:

正常√减退

水肿:

无有√（部位及程度）双踝轻度可凹性水肿

肝掌:

无√有

蜘蛛痣无√有（部位数目）:

其它:

（四）淋巴结:

全身浅表淋巴结:

无肿大√、肿大（部位及特征）

（五）头部:

1、头颅大小:

正常√、大、小

畸形、无√、有（尖颅、方颅、变形颅）其它异常:

压痛、包块、凹陷（部位）:

无

其它:

2、眼眼睑:

正常√、水肿、下垂、倒睫

结膜:

正常√、充血、水肿、出血

眼球:

正常√、凸出、凹陷、震颤、运动障碍（左右）

巩膜:

无黄染√、有黄染

角膜:

正常√、异常（左右）

瞳孔:

等圆√、等大√、不等、左___MM、右____MM

对光反射:

正常√、迟钝（左、右）、消失（左、右）

视力:

正常:

__√_远／近视:

____其它____异常:

__________

视野:

正常:

_√___异常（描述）:

___________

3、耳耳廓:

正常、畸形

外耳道分泌物:

无√、有（左右性质）

乳突压痛:

无√、有（左右）

听力粗测障碍:

无√、有（左右）

助听器:

有、无√

4、鼻外形:

正常√、异常（描述）:

__________________________________

其它异常:

无√、有（鼻翼扇动、鼻塞、分泌物）

鼻旁窦压痛:

无√、有（部位:

）

嗅觉:

正常√、减弱、其它异常________________________________

5、口唇:

红润√、发绀、苍白、疱疹、皲裂

粘膜:

正常√、异常（苍白、溃疡、部位:

）

舌:

正常√、异常（舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜）

牙龈:

正常√、肿胀、溢脓、出血、色素沉着

牙:

齐√、缺牙义齿

扁桃体:

正常√、异常（描述）:

________________________________

咽:

正常√、异常（描述）:

____________________________________

声音:

正常√、嘶哑

（六）颈部抵抗感:

无√、有

颈静脉:

正常√、充盈、怒张

气管:

正中√、偏移（向左向右）

甲状腺:

正常√、肿大______度、对称______侧为主质软／质硬

其它:

（七）胸部：

胸廓:

正常√、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:

无、有

乳房:

正常对称:

、

异常:

左、右（包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物）

肺:

视诊:

呼吸运动:

正常√、异常:

左、右（增强、减弱）

触诊:

语颤:

正常√、异常:

左右

叩诊:

正常清音√、异常清音、实音、过清音、鼓音（部位）

听诊:

呼吸:

规律√、不规律呼吸音:

正常√、异常（性质部位:

）

心:

视诊:

心前区隆重起:

无√、有

心尖搏动:

正常√、未见、增强、弥散

心尖搏动位置:

正常√、移位（距左锁骨中线内外____cm）

触诊:

心尖搏动:

正常√、增强、抬举感、触不清、

震颤:

无√、有（部位时期:

）

叩诊:

相对浊音界:

正常√、缩小、扩大（左右）

听诊:

心率__82__次／分心律（齐√、不齐）

心音S1正常√异常S2正常√异常

S3无√有S4无√有

其它:

（八）腹部:

视诊:

外形:

正常、膨隆√、舟状

腹式呼吸:

存在√、消失

其它异常:

无√、有（腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝）_

触诊:

柔软√、腹肌紧张

压痛:

无√、有

反跳痛:

无√、有

腹部包块:

无√、有（部位、大小、质地）

肝:

未触及√、可触及:

脾:

未触及√、可触及:

肾:

未触及√、可触及:

叩诊:

肝浊音界:

存在√、缩小、消失

移动性浊音:

无√、有

肾区叩痛:

无√、有（左右）

听诊:

肠呜音:

正常√、亢进、减弱、消失

其它:

（九）生殖器:

未查√、正常、异常___________________________________

（十）肛门直肠:

未查√、正常、异常_________________________________

（十一）脊柱四肢:

脊柱:

正常√、畸形（侧凸、前凸、后凸）

棘突:

压痛部位____腰椎___________________________

活动度:

正常、受限√

四肢:

正常√、异常:

畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、

下肢静脉曲张、杵状指／趾

其它:

（十二）神经系统检查:

1、意识状态:

清晰√、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄

2、精神状态:

·定向力:

正常√、障碍、错觉、幻觉

·理解力:

正常√、障碍、妄想、思维混乱

·情绪:

正常√、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动

3、脑神经检查:

（1）嗅神经:

正常√、减退、消失

（2）视神经:

视野:

正常√、缩小

（3）动眼、滑车、展神经:

眼裂:

等大√、增大、变窄

眼脸:

正常√、下垂

眼球:

正常√、突出、内陷、斜视同向偏斜。

瞳孔:

正常√、偏小、扩大、对光反射

（4）三叉神经:

面部感觉:

正常√、异常:

描述:

___________________

咀嚼肌运动:

正常√、萎缩:

描述:

_________________

角膜反射:

正常√、异常:

描述:

___________________

（5）面神经:

外观:

正常√、异常描述:

________________________

运动:

正常√、异常描述:

________________________

味觉:

正常√、异常描述:

________________________

（6）位听神经:

蜗神经:

听力正常√、减弱:

______________________

前庭神经:

正常√、异常、描述:

_________________

（7）舌咽迷神经:

运动:

正常√、异常:

描述:

_____________________

感觉:

正常√、迟钝、消失

咽反射:

正常√、迟钝、消失

（8）副神经:

胸锁乳突肌力:

正常√、减弱:

左、右

斜方肌肌力:

正常√、减弱:

左、右

（9）舌下神经:

正常√、舌偏斜、左、右、双侧

4、运动系统检查:

（1）肌肉形态:

正常√、萎缩、肥大、部位:

_____________________

（2）肌张力:

正常√、减低、部位:

_____________________________

增高、描述:

_____________________________

（3）肌力:

0级、1级、2级、3级、4级、5级√

（4）共济运动:

指鼻试验:

阴性√、阳性

跟膝胫试验:

阴性√、阳性

快速轮复试验:

阴性√、阳性

反跳试验:

阴性√、阳性

闭目难立征:

阴性√、阳性

（5）姿势步态:

正常√、异常，描述:

__________________________

（6）不自主运动:

无√、有，描述:

_____________________________

5、感觉系统检查:

（1）浅感觉:

痛觉:

正常√、异常，部位:

________________________

温觉:

正常√、异常、部位:

________________________

触觉:

正常√、异常、部位:

________________________

（2）深感觉:

运动觉:

正常√、异常

位置觉:

正常√、异常

6、反射检查:

（1）深反射:

膝反射:

正常√消失、减弱、增强、左、右

髌阵挛:

左、右无，

肱三头肌反射:

正常√、消失、减弱、增强、左、右

踝反射:

正常√、消失、减弱、增强、左、右

踝阵挛:

左、右无

霍夫曼征:

左、右无

（2）浅反射:

腹壁反射:

正常√、减弱、消失

（3）病理反射:

Babinski:

阴性√、阳性

Oppenheim征:

阴性√、阳性

Gordon征:

阴性√、阳性

五、心理社会评估

（一）精神状态

1、仪表行为:

衣着:

修饰、得体√

行为:

正常√、异常（描述_____________________________）

2、语言表达:

清楚√、含糊、不流利、语言困难、失语

3、思维过程:

正常√、异常:

_______________________________________

4、情绪状态:

镇静√、悲哀、易激动、焦虑、恐惧、孤独、沮丧、欣快、敌意、无反应

描述:

（二）病人对健康与疾病的认识

1、对健康的认识:

认为身体没有疾病能正常劳动就是健康。

2、对疾病的反应:

接受√、害羞、负罪感、无用感、无能为力、孤独无助感、自我否定

3、对疾病的认识:

对肾病相关知识，低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法不了解，有了解的愿望。

（三）人际关系

1、职业与工作情况:

固定职业、下岗、短期丧失劳动力、长期丧失劳动力。

2、社交:

孤独感、被遗弃感、希望与更多的人交往、语言交流障碍、不愿与人交往。

描述:

3、经济状况:

医疗费用:

自费√、公费、大病统筹、其它_______________________

4、家庭关系:

家庭对患者的健康需要:

忽视、不能满足、能满足√、寻求帮助、过于关心

描述:

（四）应对能力:

1、住院顾虑:

无√、有经济问题、自理能力、其它__________________

2、近期生活事件:

无、有（描述）_____________________________________

3、适应能力:

能独立解决问题、寻求别人的帮助√、依赖别人解决问题、

其它:

4、对现实的态度:

正确面对现实√、逃避现实、否认、推卸责任

5、适应的结果:

问题解决、适应新角色√、不能满足角色期望、无法做出选择、

其它:

（五）角色问题:

无√、有:

角色概念冲突、角色行为冲突、缺乏角色意识、否认角色

其它:

（六）心理咨询、治疗史:

无√__________有________

（七）价值观／信仰

宗教信仰:

无√、有

精神困惑:

无√、有

（八）人格类型:

依赖／独立√紧张／松弛√内向√／开放主动√／被动

附表1：

日期

护理诊断及依据

护理目标

护理措施

措施依据

评价

2012-10-5

5Pm

2012-10-5

5Pm

1潜在并发症：

感染：

与服用激素有关

2知识缺乏：

缺乏低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量方法的相关知识。

住院期间通过护士的观察和护理，一旦发现体温升高，立即通知医生予及时处理。

患者在24小时内能复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。

（1）评估患者引起感染的危险因素。

（2）监测白细胞变化、监测体温变化，一旦有异常立即通知医生予及时处理。

（3）病房内定时开窗通风，保持室内空气清新，注意保暖，阳光充足

（4）限制探视人数，少去公共场所。

（5）做好生活护理，保持床单位整洁，保持皮肤清洁。

（6）适当进食富含优质蛋白、清淡易消化、高维生素食物。

（7）必要时遵医嘱给予抗生素。

（1）评估患者的知识水平，接受能力。

（2）向患者宣教低盐低脂饮食，比如少吃含钠高的食物，如酱油、盐、海鲜等，避免进食过多高脂的食物，肥肉、油炸品等；正确记录24小时出入量的方法：

比如入量包含喝的水、吃的食物所含的水等。

（3）解答患者提出的关于低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的各种问题。

（4）请患者复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。

1）以便采取针对性的措施。

（2）白细胞可提供患者抗感染能力的病情动态变化，体温升高表明患者被感染。

（3）病房空气流通，可减少病原微生物的生长。

（4）人过多，可造成病原微生物的繁殖。

公共场所人多，杂，是病原微生物的繁殖的较好场所。

（5）减少感染。

（6）提高患者抵抗力。

（7）抗生素可以杀死体内的细菌和病毒。

（1）进行宣教前，先进行评估以确定教授方式、内容、使教授更具有针对性，提高学习效果。

（2）使患者掌握低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。

（3）使患者对低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量有更深一步的了解。

（4）对患者遗忘的地方给予及时补充。

2012-10-1410Am目标完全实现，住院期间患者体温波动在36.0~37.0度之间

未发生感染。

2012-10-65Pm

目标完全实现，患者能复述低盐低脂饮食及正确记录24小时出入量的方法。

日期

护理诊断及依据

护理目标

护理措施

措施依据

评价

2012-10-69AM

2012-10-711：

20AM

3知识缺乏：

缺乏肾穿刺的相关知识。

4潜在并发症：

出血：

与肾穿刺有关。

患者在一日内能复述，肾穿的术前术后注意事项。

（1）、24小时内通过护士密切观察，一旦发现肉眼血尿立即通知医生给予及时处理。

（2）、住院期间通过护士密切观察，一旦发现肉眼血尿，剧烈腰通等肾周血肿现象，立即通知医生给予及时处理。

（1）评估患者的知识水平及接受能力。

（2）讲解肾穿的过程，约半小时

（3）讲解肾穿前练习憋气20秒以及床上排小便的意义。

（4）讲解肾穿后绝对卧床24小时的意义。

（5）讲解术后多饮水的意义。

（6）讲解术中如何配合大夫的方法。

（7）观察患者学习后的反应，让其复述相关的内容。

（1）评估引起出血的原因及部位

（2）密切观察患者生命体征变化，特别是血压及脉博变化，每半小时一次，直至平稳

（3）密切观察伤口有无渗血，尿色及量有无改变。

（4）肾穿后绝对卧床24小时，伤口腹带加压包

扎。

（5）保持病房安静舒适。

（6）经常巡视病房，询问病人有无肉眼血尿及腰

痛等不适

（7）必要时遵医用止血药，备好抢救包，一但发现大出血，及时抢救。

（1）根据情况制定有针对性的护理措施。

（2）患者在术中积极配合。

（3）避免术中配合失误造成出血

（4）避免术后出血及血肿的发生

（5）促进排尿，利于排出血凝块，防止血栓形成。

（6）使手术顺利完成，避免或减轻患者术后的不适主诉。

（7）补充患者遗忘的部分，有利于患者加强记忆。

（1）根据情况有针对性的制定护理措施。

（2）脉搏及血压变化直接反应出血程度。

（3）、（6）可便于及时发现问题及时处理。

（4）制动，加压，包扎，减少出血的发生。

（5）良好的环境有利于患者休养。

（7）合理用药，防止出血，备好抢救物品，为抢救争取时间。

2012-10-65PM目标完全实现，患者能复述肾活检的术前术后注意事项。

2012-10-811：

30AM目标完全实现，24小时内病人未出现肉眼血尿。

日期

护理诊断及依据

护理目标

护理措施

措施依据

评价

2012—10—711：

30AM

5部分生活自理能力缺陷：

与肾穿刺术后卧床有关。

患者主诉卧床期间生活所需得到满足。

（1）评估患者生活自理程度

（2）经常巡视病人，询问有何需求需要满足。

（3）做好各项生活护理，如床上进食和大小便等

（4）保持病房安静整洁。

（5）将传呼器置于病人床边伸手可及的位置。

（1）根据情况有针对性地制定措施.

（2）及时发现问题，及时解决.

（3）满足病人基本的生活需要,让病人感到舒适.

（4）良好的环境,有利于病人休养.

（5）减轻卧床给患者带来的不适,病人有事护士可及时赶到。

2012-10-811：

30AM目标完全实现，患者主诉卧床期间生活所需得到满足。

附表2:

护理记