第21章糖尿病詹思延.docx

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第21章糖尿病詹思延

第二十一章糖尿病

糖尿病（diabetesmellitus,DM）古称消渴病，医史记载已逾两千年。

但近几十年来，随着生活水平的提高、生活方式的改变和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的又一严重危害大众健康的慢性非传染性疾病。

WHO资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。

根据1997年中国11省市的调查结果估计，我国有糖尿病患者约3000万人，且每年以新增病例近100万的速度增长。

因此，糖尿病是全球性重大公共卫生问题。

糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

WHO世界卫生报告显示，2005全球因糖尿病致死的数量达到110万，其中80%的死亡在发展中国家，55%为妇女，50%不到70岁，如果不采取紧急行动，未来10年糖尿病死亡还要增加50%以上。

根据残疾调整寿命年（DALYs）估计，全球糖尿病引起的疾病负担占总疾病负担的1.0%。

糖尿病导致的医疗费用更是十分惊人。

据国际糖尿病联盟估计，糖尿病导致的费用在许多国家都占到卫生总费用的5%-10%；美国糖尿病协会估计，美国2002年用于糖尿病的总费用达1320亿美元,其中直接和间接费用分别是920亿和400亿美元，并且这笔费用还将进一步增长，2010年达到1560亿、2020年达到1920亿美元；我国糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%。

随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。

因此预防和控制糖尿病就成为世界各国亟待完成的任务。

第一节概述

一、糖尿病的定义和分型

1999年WHO专家咨询委员会提出，糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。

作为一组病因和临床表现不同的疾病，恰当的分类对开展糖尿病的流行病学研究、临床研究和病人管理是十分必要的。

目前采用的是基于病因的分型方案，由WHO咨询报告（WHO/NCD/NCS/99.2）和国际糖尿病联盟西太区委员会（IDFWPR）于1999年正式公布，我国也于同年决定正式采用该分型（表21-1）。

新的分类将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型和妊娠期糖尿病四种类型。

表21-1糖尿病的病因分型（中国糖尿病防治指南2004）

1.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）

①免疫介导性

②特发性

2.2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗）

3.其他特殊类型糖尿病

1β细胞功能的遗传缺陷

染色体12肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因，（MODY3）

染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因，（MODY2）

染色体20肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因，（MODY1）

染色体13胰岛素启动因子1α（IPF-1）基因，（MODY4）

染色体17肝细胞核因子1β（HNF-1β）基因，（MODY5）

染色体2神经原性分化因子/β细胞E-核转录激活物2（NeuroDI/Beta），（MODY6）

线立体DNA常见为tRNAleu（UUR）基因nt3243AG突变

其他

2胰岛素作用的遗传缺陷

A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rovson-Mendenhall综合征:

胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病：

全身性及局部性脂肪萎缩，遗传性及获得性脂肪萎缩

其他

3胰腺外分泌病变：

胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他

4内分泌腺病：

肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他

5药物或化学物诱导：

Vacor（杀鼠剂）、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他

6感染：

先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他

7免疫介导的罕见类型：

“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他

8伴糖尿病的其他遗传综合征：

Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、Prader-Willi综合征及其他

4、妊娠糖尿病（GDM）

二、糖尿病的诊断标准

（一）糖尿病的诊断标准

WHO于1999年提出糖尿病新的诊断标准，即：

有典型糖尿病症状，且任何时候血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；或空腹血糖（fastplasmaglucose,FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dL）；或糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）中，葡萄糖负荷（75g无水葡萄糖）后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L（200mg/dL）。

在估计糖尿病患病率和发病率的流行病学研究中，对于糖尿病的诊断标准应该采用FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）。

这个建议一是为了将不同研究者的流行病学调查方法统一、标准化，二是为了方便现场工作，特别适合于那些OGTT很难实现，或经费和参加者的时间不允许的情况下。

不过，使用这个方法测得的糖尿病患病率略低于联合使用FPG和OGTT标准（即满足FPG或OGTT任一标准即可诊断糖尿病）所得到的结果。

（二）IFG或IGT的诊断标准

除了糖尿病病人以外，还有一组个体，他们的血糖水平尚未达到糖尿病的诊断标准，但又不能被认作是正常，而是处于从正常向糖尿病发展的中间阶段，即糖调节受损阶段（图21-1）。

当空腹静脉血糖≥6.1mmol/l且＜7.0mmol/l称为空腹血糖受损（impairedfastingglucose，简称IFG）；当负荷后2小时血糖≥7.8mmol/l且＜11.1mmol/l称为糖耐量受损（impairedglucosetolerance，简称IGT）。

与空腹血糖界值6.1mmol/L相比，用2小时OGTT的界值7.8mmol/L确定的葡萄糖代谢平衡损害的个体会更多一些，所以研究者在报告研究结果时，一定要交待采用的是何种检验方法。

图21-1糖调节受损

第二节流行特征

糖尿病中90%为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4%～6%，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。

一、1型糖尿病的分布

（一）地区分布

1.国家间和地区间1型糖尿病发病率在不同地区、不同种族中差异很大。

WHODiaMond项目调查和监测全球儿童1型糖尿病的发病率，统计50个国家100个协作中心的监测结果表明，全球年龄调整发病率最大可相差350倍，以意大利撒丁岛（每年36.8/10万）和北欧的芬兰（36.5/10万）发病率最高，其他欧美国家发病率中等（每年5.0/10万~19/10万），亚洲国家如中国、日本和朝鲜，以及美国印第安人、墨西哥人、智利人、秘鲁人的发病率在世界发病率最低（年发病率为0.1/10万~5.0/10万），非洲和拉丁美洲发病率也较低（图21-2）。

1型糖尿病存在着越远离赤道发病率越高的现象，过去推测与环境因素尤其是病毒感染有关，近来认为这种趋势可能主要是由于全球人口的种族和民族分布特点所至。

图21-214岁以下儿童1型糖尿病的年龄调整年发病率（1/10万）

我国1型糖尿病的发病率为世界报道最低，但有纬度越高发病率越高的特点。

1988～1996年我国<15岁儿童1型糖尿病调整发病率女性是0.66/10万人年，男性是0.52/10万人年，总发病率是0.59/10万人年。

来自22个1型糖尿病登记中心的年发病率从东南的遵义（0.22/10万）到东北的齐齐哈尔（1.6/10万），范围在0.2/10万~1.5/10万之间，显示出以长江为界明显北高（0.65/10万人年）南低（0.50/10万人年），纬度越高发病率越高的特点。

2.城乡间我国7个地区中心的资料显示，城区与郊县（农村）儿童1型糖尿病的发病率分别为1.12/10万人年和0.38/10万人年，城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。

出现这种现象，一方面可能与市区生活水平较高，或接触环境有害因素的可能性较高有关，这个原因还有待于进一步验证；另一方面，农村医疗条件相对较差，发生漏报或未诊断而昏迷死亡的情况可能较多。

从登记的质量看，城乡两来源总的确定水平分别是93%和89%，市区资料的登记质量略高于农村。

（二）人群分布

1.性别和年龄与其他自身免疫性疾病女性多于男性不同，1型糖尿病的发病率男、女性别相似。

但在一些发病率低的人群中，女性发病率稍高于男性。

相反，在发病率高的北欧地区，男性患病率高于女性。

1型糖尿病的高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10~14岁，青少年以后，发病率下降。

值得注意的是，近年来在欧洲1型糖尿病发病率的上升呈现出5岁以下儿童加快的现象，是否与生命初期的暴露有关需要进一步研究。

2.种族和民族美国白种人发病率显著高于黑人种。

科罗拉多登记表明非西班牙语种人的1型糖尿病的危险性是西班牙语种人群的2.5倍。

这一差异是由于种族不同而不是地区差异所致。

亚洲国家1型糖尿病发病率（0.1/10万～2.0/10万）明显低于欧洲国家（10.0/10万～36.0/10万），黄种人也明显低于其他人种。

1988～1996年我国<15岁儿童发病率的民族差异较大，以哈萨克族最高为3.06/10万人年，满族最低为0.25/10万人年，差异12倍，说明中国是1型糖尿病低发病率国家，但不是该病遗传均一性的国家。

1型糖尿病在某些民族高发可能与遗传有关，但也不可忽视环境因素的作用。

如具有相同遗传背景的台湾人（1.5/10万人年）、香港人（2.0/10万人年）、移居美国的华人（4.9/10万人年）和大陆儿童，由于生活环境不同，1型糖尿病的发病率差异较大，也说明1型糖尿病可能与生活环境因素有关。

（三）时间分布

1.季节性1型糖尿病的发病有一定季节性，北半球的病例多发生在12月至2月，而南半球则多发生在6月至8月。

这种秋冬季节性升高的现象主要由于感染因素所致，与饮食、运动、激素水平也可能有关。

2.长期趋势Onkamo等总结了1960~1996年27个国家37个人群研究的结果，发现1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显，估计到2010年芬兰年发病率将达到50/10万，其他许多人群也会超30/10万。

1988~1996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图21-3），表明儿童糖尿病的疾病负担正在不断增加。

图21-3分年度儿童1型糖尿病发病率

二、2型糖尿病的分布

（一）流行情况

2型糖尿病广泛分布于世界各地，但其发病率和患病率在不同国家和不同人群中是不同的。

工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。

美国2002年全人口糖尿病患病率已达到6.2%，现有患者1700万，其中590万（占35%）是未诊断的糖尿病。

患病率的增加除了与人口老龄化有关，肥胖和生活方式因素的影响也导致了发病率的上升。

美国明尼苏达州Rochester的队列研究资料表明，19701994年年龄调整的2型糖尿病发病率从240.4/10万增加到371.8/10万，增幅达54%，推测主要与肥胖的流行有关。

按照WHO1999年的诊断标准，欧洲2型糖尿病患病率在60岁以下人群中<10%，在6079岁人群中为10%20%。

日本糖尿病患病率为0.6%5.1%，近年也有上升趋势。

随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平。

如印度南部地区1993年成人2型和IGT的患病率分别为11.6%和9.1%，巴基斯坦25岁以上男性人群糖尿病的患病率达16.2%，女性11.7%，埃及20岁以上人群糖尿病患病率约9.3%。

我国1996年采用分层整群抽样方法，调查了11省市常住人口42751人，结果表明糖尿病标化患病率为3.21%，IGT标化患病率为4.76%，推测全国现有糖尿病患者和糖耐量损害者5000万人以上。

2002年中国居民营养健康状况调查覆盖全国31个省/自治区/直辖市，采用多阶段分层整群随机抽样方法获取有代表性的样本，并实施严格的现场和实验室质量控制，共测定18岁及以上人群空腹血糖52416人。

与1996年糖尿病抽样调查中20岁以上人群进行比较，大城市糖尿病患病率由1996年的4.58%上升到6.37%、中小城市由3.37%上升到3.89%。

（二）地区分布

1.国家间或地区间2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同。

图21-4总结了32个国家或地区2型糖尿病的年龄调整患病率。

可见保持传统生活方式的地方患病率低。

例如，非洲农村成人为1%～2%，巴布亚新几内亚的高原地带的一次调查中未发现糖尿病人。

在生活方式不断西化的发展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。

2型在北美本土及西太平洋区最高，成年有1/3～1/2患有糖尿病。

图21-42型糖尿病的年龄调整患病率

2.我国部分省市糖尿病患病情况1996年11省市调查的糖尿病和IGT的患病率及标化患病率见表21-2。

标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。

表21-2全国11省市糖尿病（DM）和糖耐量受损（IGT）患病率（%）及标化患病率（%）

省（市）

名称

男性

女性

合计

标化患病率

调查

人数

患病率

调查

人数

患病率

调查

人数

患病率

IGT

北京

内蒙

吉林

江苏

浙江

山东

河南

广东

四川

甘肃

宁夏

1439

1568

1634

1818

2138

1296

1630

2200

1485

1695

1728

6.67

2.17

3.30

3.03

2.39

3.70

3.19

3.41

4.44

3.66

2.49

6.05

4.85

3.67

3.91

5.24

7.72

3.07

5.91

8.82

3.48

2.43

2312

2162

1934

2400

2913

1988

1924

2795

1865

2005

1822

5.97

2.22

4.14

3.38

2.30

4.83

3.74

4.22

5.74

3.49

2.25

6.23

3.79

4.96

3.75

5.94

7.55

4.57

6.44

9.81

4.19

2.36

3751

3730

3568

4218

5051

3284

3554

4995

3350

3700

3550

6.24

2.20

3.76

3.22

2.34

4.38

3.49

3.86

5.16

3.57

2.37

6.16

4.24

4.37

3.82

5.64

7.61

3.88

6.21

9.37

3.86

2.39

4.56

2.25

3.27

3.23

1.99

3.48

3.72

3.11

4.37

3.24

2.28

4.85

4.45

4.11

3.70

5.34

6.48

4.08

5.24

8.21

3.52

2.33

合计

18631

3.40

4.94

24120

3.79

5.46

42751

3.62

5.23

3.21

4.76

（王克安等1998）

3.城乡分布城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。

我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高（4.58%），依次为中小城市（3.37%）、富裕县镇（3.29%）和贫困县农村（1.71%）。

2002年中国居民营养健康状况调查进一步证实了这一点，并且大城市的患病率进一步上升；此外，空腹血糖受损也存在城乡差别（表21-3）。

表21-32002年中国居民营养健康状况调查糖尿病和空腹血糖受损标化患病率

（按2000年全国人口）

大城市

中小城市

一类农村

二类农村

三类农村

四类农村

糖尿病合计

6.25

3.74

2.19

1.81

2.34

0.85

男

6.35

4.10

1.98

1.72

2.18

0.84

女

6.19

3.43

2.42

1.92

2.49

0.85

空腹血糖受损合计

3.07

2.60

2.19

1.30

1.79

0.90

男

3.68

2.53

2.75

1.64

1.92

1.13

女

2.58

1.79

2.58

1.00

1.68

0.70

（2002年中国居民营养健康状况调查报告2004）

（三）时间分布

近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势。

美国健康调查资料表明，19911993年糖尿病患病率平均为2.9%，是1960年（0.91%）的3倍多，是1935年（0.37%）的8倍多。

而最新资料显示，过去10年间美国全人口糖尿病患病率再次翻番，2002年已达到6.2%。

第二次世界大战结束时日本糖尿病患病率为1%，现在为3%，而侨居檀香山的日本人由于生活方式的西化，患病率高达5%。

在新加坡，糖尿病患病率1975年为2%，1985年为4.7%，1992年为8.6%。

我国2型糖尿病的年增长率在1994年以前的15年为9.86%，1994年以后高达13.31%，使中国在短短20年里，就从<3%的低患病率国家迅速跨入世界糖尿病中等患病率（3%～10%）国家的行列，增长速度十分惊人。

导致糖尿病患病率升高的主要原因是人口的老龄化、肥胖和生活方式的改变，此外死亡率下降、诊断标准变化、诊断指标灵敏度提高，以及医疗保健的改善等也是影响因素。

（四）人群分布

1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高。

2002年中国居民营养健康状况调查报告的糖尿病患病率在18～44岁、45～59岁、60岁及以上各年龄组分别为1.27%、4.29%、6.77%；空腹血糖受损患病率随年龄增加亦明显上升，上述3个年龄组空腹血糖受损患病率分别为1.32%、3.38%、4.90%。

美国4574岁糖尿病患病率为34%；南太平洋国家>60岁的男性糖尿病患病率为29.4%，女性为46.2%，都非常显著地高于平均人群的水平。

近年来2型糖尿病出现了发病年轻化的趋势，儿童和青年人中2型糖尿病的患病率越来越高。

美国新发的儿童糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例在近几年内就由1%～2%上升到8%～45%，患病率明显增加，且主要发生在少数族裔。

日本及欧洲的一些国家也有类似报道，其原因尚不清楚，可能与儿童肥胖患病率不断增加以及运动少有关。

我国11省市的调查结果亦显示，40岁以上人群的糖尿病和IGT的患病率分别是20－39岁人群的6.25和2.91倍。

此外IGT与糖尿病患病率之比随着年龄上升而下降，说明我国糖尿病的发病也有年轻化的趋势（表21-4）。

表21-4全国11省市不同年龄组糖尿病和IGT患病率（%）

年龄组（岁）

调查

人数

糖尿病

IGT

IGT与糖尿病

患病率之比

病例数

患病率

病例数

患病率

9440

12259

9561

6439

5352

167

289

432

607

0.56

1.36

3.02

7.04

11.34

187

398

549

481

622

1.98

3.25

5.74

7.84

11.62

3.54

2.39

1.90

1.11

1.02

合计

42751

1548

3.62

2237

5.23

1.45

（王克安等1998）

2.性别西欧与美国，女性患病率高。

美国的年轻妇女患病率略高于年轻男性，40岁～69岁组，女性患病率是男性的2倍，随后，女性的患病率减小，几乎与男性相同或稍高。

这可能与中年妇女容易肥胖，女性发病年龄比男性早10年及男性肾糖阈略低于女性所致。

韩国及日本男性患病率高于女性。

我国1997年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%），差异有统计学显著意义。

但2002年的全国营养调查显示，男性糖尿病患病率为2.54%、女性为2.66%，男女差别不显著。

不同国家糖尿病患病率性别比例的差异主要与环境及行为因素有关，而与种族因素无关。

3.职业职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。

一般说来，体力劳动者的患病率低于脑力劳动者。

印度的调查发现不同职业的糖尿病患病率有很大差别，专业人员的患病率超过10%，而未受过训练的工人不到1%。

成都调查的11046人中，将对象分为脑力劳动者和体力劳动者，前者患病率显著高于后者。

但我国11省市调查结果显示，经年龄调整后，糖尿病的标化患病率以个体、服务人员最高（4.04%），其次为家庭妇女（3.63%），随后依次为行政干部（3.42%），工人（3.12%），科、医、教（2.66%）人员，最低的是农民（2.14%）。

IGT标化率依次为家庭妇女（6.55%），行政干部（5.52%），个体、服务人员（4.72%），工人（4.61%），科、医、教（4.35%）人员，农民（3.91%）。

我国的个体商业、服务人员及干部的糖尿病发病增长势头较猛，应引起足够的重视。

4.种族和民族世界上不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。

其它印第安人部落，瑙鲁人及别的太平洋岛国如斐济、萨摩亚（南太平洋）、汤加（西太平洋）的患病率较高。

患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2%。

印度洋次大陆的其他种族、日本、中国和印度尼西亚患病率相对较低。

流行病学资料表明，相同环境条件下不同种族2型糖尿病的患病率不同。

新加坡的印度人、马来人、中国人患病率分别为6.1%、2.4%和1.6%。

印度人患病率高不是肥胖所致，因为该人群体重最轻。

南非的开普敦、印第安人患病率（19.1%）高于班固人（4.2%）与高加索人（3.6%）。

印第安人男女城乡患病率均高于斐济的美拉尼西亚人。

比较我国同一省区不同民族糖尿病患病率，发现贵州、青海、广西三省中，苗汉、藏汉及壮汉之间无显著差异。

新疆维吾尔族的患病率高于汉族和其他民族。

这些不同民族之间及同一地区不同民族间糖尿病的差别，提示民族间的某些因素（如遗传、生活方式）可能与糖尿病的发生有关，但尚未明确。

5.家族史

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