严重精神障碍患者管理方案工作计划规划方案.docx

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严重精神障碍患者管理方案工作计划规划方案

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严重精神阻碍患者管理工作计划

为落实《基本公共卫生服求实行方案》以及有关重要公共卫生服

务项目要求，保证我街道严重精神阻碍患者管理项目顺利展开，逐渐成立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效体制。

依据《重性精神疾病看管治疗项目方法》和《重性精神疾病看管治疗项目技术指导方案》等有关规定，联合实质，拟订本计划。

一、目标

（一）功能完美的对严重精神阻碍患者管理。

（二）普及严重精神阻碍患者防治知识，提升对严重精神阻碍患者系统治疗的认识。

二，

（一）范围：

全社区范围内实行。

（二）实行内容

1、培训：

依如实行方案和技术规范要求，做好宣传。

并做好入户访

视工作，认识病人身体状况。

采集没有明确重性精神病诊断，但有危

险性偏向的人员信息，再建议其立刻到专业机构诊断治疗的同时，上报上司精神病防治专业机构。

2、采集确诊病例资料。

统计在档的重性精神病患者病例信息。

3、病情评估：

为重性精神疾病患者成立健康档案：

重性精神疾病患者在归入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为切合诊断的患者成立健康档案。

建档登记的内容包含患者及监护人姓名和联系方式等基本状况、患者精神疾病家族史、首次发病时间、既往诊断和

治疗状况、既往主要症状、生活和劳动能力、当前症状、服药允从性、自知力、社会功能状况、痊愈举措、整体评论及后续治疗痊愈建议等。

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4、按期随访：

关于归入管理的患者，每年起码随访4次，每次随访

的主要目的是供给精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督

导患者服药，防备复发，实时发现疾病复发或加重的征兆，赐予相应

处理或转诊，并进行危机干涉。

对病情不稳固的患者，在现用药基础

上，必需时与原主管医生联系或转诊至上司医院；对伴有躯体症状恶

化或药物不良反响，应将患者转至上司医院。

5、患者报告：

发现有危及别人生命安全或严重影响社会次序和形象

行为者为疑似精神疾病患者时，应立刻拨打“110”向当地公安机关

报警，由公安机关履行公事的人员送往就近或许当地卫生行政部门指

定的精神卫生医疗机构明确诊断。

6、健康教育、痊愈指导：

增强宣传，鼓舞和帮助患者进行生活功能痊愈训练，指导患者参加社会活动，接受职业训练。

与病人家眷进行沟通，发放精神病科普宣传资料，解说精神病人护理知识，除去社会对精神疾病的鄙视和误会。

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0—6岁少儿健康管理服务工作计划

一、工作目标

踊跃展开0—6岁少儿健康管理服务工作，使重生儿访视率达到95%以上，少儿健康管理率达到96%以上，少儿系统管理率达到90%以上。

二、详细举措

1.组织领导：

成立少儿健康管理服务工作领导小组，负责重重生儿家庭访视到重生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前少儿健康管理等工作的策划、协调及履行。

2.详细内容：

（1）重生儿家庭访视：

重生儿出院后１周内，由妇产科医务人员到重生儿家中进行，同时进行产后访视。

认识出生时状况、预防接

种状况。

察看家居环境，要点咨询和察看饲养、睡眠、大小便、黄疸、脐部状况、口腔发育等。

为重生儿丈量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时成立《0～6岁少儿保健手册》。

依据重生儿的详细状况，有针对性地对家进步行母乳饲养、护理和常有疾病预防指导。

假如发现重生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提示家长赶快补种。

假如发现重生儿未接受重生儿疾病筛查，见告家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。

关于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺

陷的重生儿依据实质状况增添访视次数。

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（2）重生儿满月健康管理：

重生儿满月后，联合重生儿到医院接种乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。

要点咨询和察看重生儿的饲养、睡眠、大小便、黄疸等状况，对其进行体重、身长丈量、体格检查和发育评估，并做好有关记录。

（3）婴幼儿健康管理：

满月后的随访服务均在我院儿检室进行，由儿检专员负责，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，

共8次。

包含咨询上一次随访到本次随访之间的婴幼儿饲养、生病等状况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳饲养、辅食增添、心理行为发育、不测损害预防、口腔保健、中医保健、常有疾病防治等健康指导。

并做好相应的记录。

在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（4）学龄前少儿健康管理：

为4～6岁少儿每年供给一次健康管理服务。

健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。

服务内容包含咨询上一次随访到本次随访之间的饮食、生病等状况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理饮食、心理行为发育、不测损害预防、常有疾病防治等健康指导。

并做好有关体检记录。

在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（5）健康问题办理：

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、

佝偻病等状况的少儿应该剖析其原由，给出指导或转诊的建议。

对口腔发育异样（唇腭裂、高鄂弓、出生牙）、蛀牙、视力低常或听力异样少儿应实时转诊。

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孕产妇健康管理实行方案

一、目标

经过全面实行孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇供给安全、有效、规范、便利的保健服务，提升孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。

详细目标是年度辖区内：

（一）早孕建册率≥90％：

（二）产前健康管理率≥90％；

（三）产后访视率≥90％。

二、服务对象辖区内全部孕产妇

三、服务内容

（一）孕13周前为其成立《孕产妇保健手册》，进行第1次孕初期随访。

1．孕妇健康状况评估：

淘问既往史、家族史等，察看体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血惯例检查，有条件的地域建议进行血型、尿惯例、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

2．展开孕初期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要重申防止致畸要素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传见告。

3．依据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对拥有妊娠危险

要素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，实时转诊到上司医

疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。

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（ニ）对16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康

状况和胎儿的生长发育状况进行评估和指导。

1．孕妇健康状况评估：

经过咨询、察看、一般体格检查、产科检查、

实验室检核对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，辨别需要做

产前诊断和需要转诊的要点孕妇。

2．对未发现异样的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和

营养指导外，还应进行预防出生缺点的产前筛查和产前诊断的宣传告

知。

3．展开自我监护方法指导、临盆准备教育和母乳饲养指导，并落实

孕24周后到有助产资质的医疗保健机构持续进行产前检查和住院临盆。

4．对发现有异样的孕妇，要实时转至上司医疗保健机构。

出现紧急

征象的孕妇，要立刻转上司医疗保健机构急诊。

（三）孕28－36周、37～40周各进行1次产前随访，要点孕妇应在

有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增添次数。

1．咨询上一次产前检查以后有无特别状况出现，特别要关注孕期并发

症和归并症的表现特点。

2．丈量体重及血压，检査有无水肿及其余异样，建议复查血惯例和

尿惯例。

3．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕

周能否符合。

4．对孕妇进行孕期保健教育，并敦促做好自我监测。

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（四）产后访视：

居委卫生室、在获得临盆医院转来产妇临盆的信息

后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，增强

母乳饲养和重生儿护理指导，同时进行重生儿访视。

1．经过察看、咨询和检查，认识产妇一般状况、乳房、子宫、出血

和恶露、会阴或腹部伤口恢复等状况。

2．对痊愈正常及出现母乳饲养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题

的产妇要进行产褥期保健指导和有关问题办理。

3．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不好、妊娠归并症未恢复

者以及产后抑郁等问题的产妇，应实时转至上司医疗保健机构治疗。

4．经过察看、咨询和检査认识重生儿的基本状况。

（五）产后42天健康检查。

1．为正常产妇做产后健康检查，异样产妇到原临盆医疗保健机构检

查。

2．经过咨询、察看、一般体检和妇科检查，必需时进行协助检核对

产妇痊愈状况进行评估。

3．对已痊愈者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳饲养6个月

等方面的指导。

四、服务要求

（一）展开孕产妇健康管理的机构应该具备所需的基本设施和条件。

（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应获得相

应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。

（三）依照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理

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工作。

（四）增强与村（居）委会、计生等有关部门的联系，掌握辖区内孕

产妇人口信息。

（五）增强宣传，见告服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，

提升早孕建册率。

（六）将每次随访服务的信息及检査结果正确、完好地记录在《孕产

妇保健手册》和孕产妇健康档案上。

（七）踊跃运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产

后痊愈等），展开孕期、产祷期、哺乳期保健服务。

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老年人健康管理工作计划

响应国家卫生部的呼吁，为促使公共卫生服务均等化，更好的实行老年人健康管理服务项目，为老年人供给疾病预防，自我保健及损害预防的指导，减少健康危险要素，有效预防和控制慢性病。

依据《国家公共卫生服务规范》拟订我社区乡老年人健康管理实行细则。

服务对象：

全社区12个行政居委的65岁以上的老年人。

服务内容；为社区12个行政居委的65岁以上的老年人每年进行一次免费的体检，体检的时间视状况详细安排，体检项目依照《国家基本公共卫生服务规范》进行，并尽可能增添一些必需的项目，详细步骤以下：

①社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检，体检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，能够到社区服务中心进行体检，也能够到居委卫生室进行体检。

②老年人体检可与慢病体检以及成立健康档案相联合。

③体检的内容包含健康状况的评估、体格检查、协助检查。

④健康状况评估包含：

抽烟、喝酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病

常有的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和当前

用药状况。

⑤体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋

奉承、心肺听诊、腹部能否有包块、下肢能否水肿、呼吸、体温、脉

搏。

协助检查有：

每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血惯例、尿

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惯例、B超、心电图、X光片。

⑥见告老年人健康体检的结果并进行相应的干涉。

○对发现已确诊的高血压者和2型糖尿病者归入相应的慢

病管理

○对存在危险要素可是还没有归入慢病的居民按期随访

○对全部的老年人进行慢病危险要素、高血压防治知识、糖

尿病危害的健康教育

主要工作目标：

1掌握全乡65岁以上老年人的花名表及数据，规范管理率≥

50﹪、体检率≥50%;

2健康体检表达成率≥95％。

花园街道社区服务中心公共卫生科

2019年1月20日

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老年人健康管理档案管理制度

一、居民健康档案是医疗卫活力构为居民供给医疗卫生服务过程中的规范记求。

由本街道卫生院、居委卫生室经过展开基本公共卫生服务为居民成立，并依据服务供给状况做相应记录。

二、居民健康档案信息应该齐备完好、真切正确。

健康档案要求按期整理，动向管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每个月进行一次更新、补充内容及档案剖析，对辖区生状况进行全面评估，并总结报告保留。

三、健档案一致寄存于街道卫生院，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜进行保留，确立专人管理。

成立档案盒序号，确立编号后不可以随意改正，成立档案盒表记，依据分类人群颜色表记在档案盒脊部用彩色笔标明相应颜色，以划分该居民所属要点人群类型及死亡、失访状况。

四、成立纸质档案后，实时完美健康档案电子台账，为居民健康档案电子台账成立、更新后需做好备份，以保证电子台账可供随时查阅。

五、依照《国家基本公共卫生服务技术規范（2013版）》要求，村医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、协助

检查（血惯例、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B超）、健康指导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提升档案质量。

六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。

对填写健康档案的责任医生应进行培训。

按一致的规范来描绘记录，内容要真切可

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靠：

切合逻，

不得任意涂改。

若有变动，责任医生一定署名，以示负责。

做到笔迹

清楚，格式规范一致。

七、对在农村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，供给医疗护

理、痊愈、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

对有高危行为的老

人，进行健康指导、进行行为危险要素干涉。

对患有慢性病的老年人

进行健康管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。

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老年人中医药健康管理制度

1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、成立网络，

拟订工作计划。

2、对辖区内老年人的基本状况和健康状况，进行检查、登记、成立

健康档案。

3、对辖区内65岁及以上常住居民供给中医药健康管理服务，内容包

括中医体质辨别和中医药保健指导。

4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日

常诊断相联合。

5、展开老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应该具备相应的

设施和条件。

有条件的单位应利用信息化手段展开老年人中医药健康

管理服务。

6、展开老年人中医体质辨别工作的人员应该接受老年人中医药知识

和技术培训。

展开老年人中医药保健指导工作的人员应该为中医类型

执业（助理）医师或接受过中医药知识和技术特意培训能够供给上述

服务的其余类型医师（含农村医生）。

7、展开中医药健康管理服务的医疗机构要增强与村（居）委会、派

出所等有关部门的联系，实时掌握辖区内老年人口信息变化。

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老年人查体工作制度

1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。

2、拟订年度工作计划，年关时写出总结。

3、每年起码进行一次老年人健康体检工作

4、展开健康生活方式和健康状况评估：

包含抽烟、喝酒、体育锻炼、

慢性疾病常有症状和既往所患疾病、治疗及当前用药状况

5、检查内容：

生活方式和健康状况评估、体格检查、协助检査（血

惯例、尿惯例、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。

6、见告老年人健康体验结果并进行相应干涉。

将体检结果登记入居

民健康档案，并实时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的

动向化管理。

对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者归入相应管

理；对存在危险要素且未归入其余疾病管理，按期复査；见告居民下

次健康检査时间。

7、老年人管理工作要按期上报。

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老年人健康管理制度

1．设专（兼）职人员负责老年保健工作，成立网络，拟订工作计划。

2．对辖区内老年人的基本状况和健康状况，进行检查登记、成立健

康档案。

3．对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，供给医

疗护理、痊愈、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

4．对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、合理

就医指导。

5．关于高危老人，进行健康指导、行为危险要素干涉。

6．展开多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、

常有损害预防、自救和他救等指导。

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