完整病历范文.docx
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完整病历范文
内科
完完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历
(一)
姓名:
潘××职业:
个体户
性别:
男住址:
年龄:
36岁病史叙述者;病者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
籍贯:
广州入院日期:
2007-9-3
民族:
汉族记录日期:
2007-9-3
主诉:
持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:
患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。
前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。
体重无明显变化。
既往史:
平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物与药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:
详见现病史。
循环系统:
无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血与黑便史。
泌尿系统:
有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常与夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:
无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统与代谢:
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统:
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉与运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史:
原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘与放射性物质接触史;否认有性病史与冶游史。
婚育史:
27岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。
家族史:
父母亲均健在,父亲患有高血压病史10余年,无兄弟姐妹,否认家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg。
一般状况:
发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑与血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣与肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度与弹性正常。
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未与肿大。
头部与其器官:
头颅:
大小正常,形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼:
眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物,鼻窦无压痛。
口:
唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在,扁桃体无肿大。
颈部:
对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺:
视诊:
呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背部右侧第8至9肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右侧肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为4CM。
听诊:
双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第8、9肋间可闻与小水泡音与管状呼吸音。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显,搏动范围直径约2厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊:
触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:
心脏浊音界正常,心浊音界如下所示
右(cm)
肋间左(cm)
2.5
2.5
3
Ⅱ2.5
Ⅲ3.5
Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊:
心率100次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=P2,无额外心音,心前区各瓣膜听诊区未闻与杂音,未闻与心包摩擦音。
桡动脉:
脉率100次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动征、枪击音与Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:
视诊:
稍隆起,腹式呼吸为主,未见胃型、肠型与蠕动波,未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。
触诊:
腹软,全腹无压痛与反跳痛,无液波震颤,腹部未扪与包块,肝、脾、胆囊肋下未触与,Murphy征(-),双肾未触与,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点与肋腰点无压痛。
麦氏点无压痛与反跳痛。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分,未闻与振水音和血管杂音。
肛门与生殖器:
无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:
无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。
神经系统:
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力5级。
角膜反射、腹壁反射正常存在。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称,无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室与器械检查结果
血常规:
白细胞10.39×109/L,N0.648。
胸部X线检查:
右下肺炎
病历摘要
潘冠深,男,36岁,工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热,无寒战;2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛,有尿频、尿急,无尿痛。
查体:
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmHg,急性面容,无鼻翼煽动;咽红肿,胸部无压痛,背部右侧第8至9肋间语颤增强,叩诊浊音,可闻与小水泡音与管状呼吸音,心腹检查未见异常。
血常规:
白细胞10.39×109/L,N0.648;胸部X线检查:
右下肺炎。
入院诊断:
1、右下肺炎
2、高血压病?
诊断依据:
1、右下肺炎(细菌性)
诊断依据:
(1)低热4天,咳嗽、咳痰2天
(2)体温38.6℃,咽红肿,急性面容
(3)右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强,叩诊浊音,可闻与小水泡音与管状呼吸音。
(4)WBC:
10.39×109/L,胸片示:
右下肺炎
2、高血压待查:
监测血压,在不同的时间测量。
鉴别诊断:
(1)肺结核
支持点:
有低热,咳嗽,咳痰,胸片提示右下肺炎症,结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点:
无乏力,无咯血,无明显盗汗等结核毒性症状,无结核病人接触史。
结论:
肺结核不排除,行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
(2)病毒性肺炎
支持点:
急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。
不支持点:
儿童与老年人、免疫力低下者多见,患者为青壮年,无头痛与全身肌肉酸痛、无呼吸困难。
胸片无间质性肺炎改变。
结论:
可基本排除。
(3)急性气管-支气管炎
支持点:
急性起病,有低热,咳嗽,咳痰症状。
可有双肺呼吸音粗糙与散在干湿性啰音。
不支持点:
多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变,胸片表现为肺纹理增粗,该病人检查不支持。
结论:
可基本排除。
诊疗计划:
1.完善相关检查:
三大常规,生化常规,痰细菌培养,PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2.予以抗感染治疗,对症支持治疗。
3.嘱病人勤翻身拍背,促排痰。
4.视病情与相关检查结果调整治疗方案。
医生签名:
完整住院病历
(二)
姓名:
陈××职业:
工人
性别:
女住址:
年龄:
33岁病史叙述者;病者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
籍贯:
贵州入院日期:
2007-7-7
民族:
汉记录日期:
2007-7-7
主诉:
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月,加重二周。
现病史:
患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰,伴咽痛、鼻塞、流清涕,无寒战。
2日后出现畏寒后发热,伴气促,体温38℃左右,平均每日一次,自服药物和输液后1~2小时体温可降至37℃,具体药物不详,咳嗽无明显变化痰量增多,转为黄色脓痰,无胸闷、心悸,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。
两周前症状加重,发热是体温升至39℃左右,最高体温达41℃伴大汗,右肩胛与右肩部疼痛,咳嗽时加重,伴腹泻、便秘,即于东莞石排医院就诊。
门诊查胸片示“右下肺炎”,按肺炎予以治疗,症状可暂时缓解,但仍反复发作。
患者今日来我院就诊,门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。
患病以来,精神、睡眠欠佳,食欲不振一周,有便秘、腹泻,小便如常,体重无明显下降。
既往史:
患者于1998年诊断为“心肌炎”,治疗后未再发。
否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史,无手术外伤史、外伤史,否认食物与药物过敏史。
预防接种史不详。
无输血史。
系统回顾:
呼吸系统:
有咳嗽、咳痰、气促,无发绀,无胸痛史,无盗汗、结核接触史。
循环系统:
无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血与黑便史。
泌尿系统:
无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常与夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:
无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统与代谢:
无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统:
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉与运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史:
患者出生于贵州,1998年来广东东莞打工,无血吸虫病区疫水接触史,无吸烟、酗酒史。
平时饮食多规律,喜食辛辣。
否认有性病史与冶游史。
婚育史:
患者结婚14年,爱人体健,育有二子,均体健。
月经史:
初潮14—15岁,月经周期不规律,行经期约3—4天,最后一次月经为6月22日,月经量少,颜色暗红,无臭味。
家族史:
父母亲均健在,否认家族性疾病和遗传性病史,家族中无类似疾病史。
体格检查
体温39.2℃,脉搏98次/分,呼吸20次/分,血压108/69mmHg。
一般状况:
发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,步态正常,精神尚可,神智清楚,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑与血肿,无皮疹,无静脉曲张,皮肤温度高、湿度适中与弹性良好。
无蜘蛛痣与肝掌,毛发分布正常。
淋巴结:
颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未与肿大。
其余淋巴结未查。
头部与其器官:
头颅:
无畸形、对称,头发分布均匀,未触与肿块,无凹陷、压痛。
眼:
眉毛无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无混浊、云翳、溃疡、瘢痕,双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳:
耳廓无畸形,外耳道未见分泌物,鼓膜完整,乳突无压痛,听力粗试正常。
鼻:
鼻梁无塌陷,鼻翼略有扇动,双鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。
口:
唇无发绀,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,牙齿排列整齐,上切牙略向前突出,牙龈无红肿、出血,伸舌居中无偏斜或震颤,咽未见明显充血,两侧扁桃体无肿大。
颈部:
对称,无颈项强直,未见静脉曲张,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓无畸形,双侧对称,未见出血点与静脉曲张,胸式呼吸为主,频率22次/分,节律规整。
肺:
视诊:
双肺呼吸动度基本相等。
触诊:
双肺呼吸动度基本相等。
右下肺语颤较対側减弱,未与胸膜摩擦音。
叩诊:
右下肺叩诊浊音,左肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线为第6肋间,肩胛线为第9肋间,左肩胛线第10肋间,移动度约4厘米。
听诊:
左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音减弱,可闻与少许湿啰音,未与胸膜摩擦音。
心:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显,搏动范围直径约1.5厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊:
触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:
心脏浊音界正常,心浊音界如下所示
右(cm)
肋间左(cm)
2.5
2.5
3
Ⅱ3
Ⅲ4
Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊:
心率98次/分,律齐,第一心音略有增强,各瓣膜听诊区未闻与杂音,未闻与心包摩擦音。
桡动脉:
脉率98次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动征、枪击音与Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:
视诊:
腹平坦,未见腹壁静张、出血、瘀斑,未见胃肠型、蠕动波。
触诊:
腹软,全腹无压痛与反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触与,Murphy征(-),肝浊音界存在,无液波震颤。
叩诊:
轻度鼓音,移动性浊音阴性,肝浊音界存在,无肝区、双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音6次/分,未闻与振水音和血管杂音。
肛门与生殖器:
未检。
脊柱四肢:
无畸形,脊柱无侧弯,关节无红肿、活动自如,下肢未见水肿。
神经系统:
角膜反射、腹壁反射正常存在。
膝腱反射、跟腱反射正常对称,无增强或减弱。
双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性,无颈项强直。
实验室与器械检查结果
东莞石排医院
2007-6-24胸部X线检查:
右下肺炎
2007-7-1血常规:
WBC16.8×109/LN0.91
2007-7-3CRP41mg/LESR56mm/L
2007-7-4CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
病历摘要
陈德琴,女,33岁,工人。
畏寒发热、咳嗽、咳痰一月,加重二周。
发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周,发热时体温由38℃左右升至40℃以上,咳黄色脓痰伴气促、大汗,右肩胛下与右肩部疼痛有腹泻、便秘。
无胸闷、心悸、恶心、呕吐,精神睡眠差,小便略黄。
查体:
体温39.2℃,脉搏98次/分,呼吸04次/分,血压108/69mmHg,神清,皮肤无黄染,淋巴结未与肿大,口唇无明显发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱可与少许湿啰音,左肺呼吸音粗,叩诊清音。
心腹未见明显异常。
胸部X线检查:
右下肺炎.血常规:
WBC16.8×109/LN0.91CRP41mg/LESR56mm/L;CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
入院诊断:
1.发热查因
2.右下肺炎
诊断依据:
右下肺炎
依据:
患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。
查体示体温37.2℃.右下肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱可与少许湿啰音,左肺呼吸音粗,叩诊清音。
外院查胸片和CT均示右下肺炎征象,血常规:
WBC16.8×109/LN0.91。
可于本院查胸片或CT进一步确诊。
鉴别诊断:
1.败血症
支持点:
患者发热反复发作间歇期可至正常范围内,呈驰张热型且发病急骤,体温迅速升高。
患者有咳嗽、咳痰WBC16.8×109/L支持感染的前提条件。
不支持点:
患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触与。
抗感染治疗后病情没有明显好转,反有加重。
结论:
做血培养可以鉴别。
2.疟疾
支持点:
患者开始发热平均每日一次,高热、体温可迅速上升至40℃以上,持续1—2小时后经输液或可自行缓解。
不支持点:
患者近一周发热频率增加,最高达3—4次每周。
无输血史。
无类似疾病病人接触史。
结论:
基本可以排除。
3.恙虫病
支持点:
起病急,短时间体温升高至39℃--40℃以上,驰张热型发热。
不支持点:
无淋巴结肿大,肝脾肋下未与,未见皮疹。
结论:
详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。
寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。
诊疗计划:
1、完善相关检查
2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗,必要时给与物理降温。
3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。
医生签名:
完整住院病历(三)
姓名:
杨××职业:
农民
性别:
女住址:
年龄:
30岁病史叙述者;病者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
籍贯:
广州入院日期:
1996、10、159:
00Am
民族:
汉记录日期:
1996、10、153:
00Pm
主诉:
劳累后心悸、气促十年,双下肢浮肿一周。
现病史:
缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感,休息后上述症状减轻或消失。
曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊,谓之“心脏有杂音”,因症状并不严重故未作系统诊治,照常工作。
1992年起每天登上三楼时感气促,尚能胜任一般家务劳动,故仍未在意。
1995年春节前因大扫除过劳后,再度出现心悸、气促加重,伴咳嗽、咯血丝痰,即在附近朝阳医院住院。
经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”,口服“止咳药”等药物治疗后,症状渐缓解,当时具体用药剂量不详。
两周后症状消失出院,出院诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”。
出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊,口服“利尿剂、护心药物”,具体药名与剂量不详,自身感觉较以前为好。
一周前病人受凉后出现咳嗽,咯较多白色泡沫痰,间有痰中带血,件明显心悸,稍活动即气促甚,难以平卧,并出现双下肢浮肿,自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。
本次起病后有发热,最高体温达38.7℃,出汗较多,全身酸痛不适.但无寒战,无游走性关节疼痛现象。
上腹饱胀,胃纳差。
小便量减少,色深。
大便每二日一次,成形。
一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史:
患者一向体质较弱,自幼经常咽痛发作。
否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。
按时预防接种。
否认有药物、食物过敏史。
无外伤、手术史。
系统回顾:
呼吸系统:
自幼常有咽痛,发作时咽部有异物感并伴有发热,服“消炎片”数日即愈。
无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无哮喘发作史,无胸痛现象。
循环系统:
见现病史。
否认有血压增高与晕厥史。
消化系统:
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血与黑便史。
泌尿系统:
无腰痛、尿频、尿急、尿痛,无排尿困难、血尿、尿量异常与夜尿增多。
造血系统:
无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢与内分泌系统:
无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统:
无游走性关节红、肿,热、痛,无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:
间有头昏、头痛,但无眩晕与晕厥发作,无意识丧失与抽搐现象,无感觉异常、视力障碍与记忆力减退。
个人史:
原籍出生、长大,一直务农。
未到过其他地方,无疫水接触史。
病者居住地为非传染病与地方病流行区。
文化程序初中,毕业后未再升学。
个性较沉静,无烟酒嗜好。
否认爱人有性病史与冶游史。
婚姻史:
结婚已6年,爱人33岁,体健,夫妻关系和睦。
月经与生育史:
14
1996.10.5,月经量一般,无血块与痛经史,经期规则,白带量不多,无异味,婚后避孕,未生育。
家族史:
父母亲均健在,有1弟l妹,均健康。
家族史无类似病者。
否认家族中有精神病、遗传病等患者。
体格检查
体温38℃,脉搏83次/分,呼吸32次/分,血压100/70mmHg
一般状况:
发育正常,营养中等,呈慢性病容,表情倦怠,懒于答言,半卧位,呼吸短促,神志清楚,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤色泽正常,无黄染,无皮下出血点与瘀斑,未见环形红斑与皮下结节,无蜘蛛痣与肝掌,毛发分布正常,皮肤温度较高但四肢端偏冷,湿度与弹性正常。
双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋巴结:
两颌下均可触与一个淋巴结,直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。
全身其他部位浅表淋巴结无肿大。
头部:
头颅:
大小正常,形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
双颊潮红。
眼:
眼睑无水肿、下垂、倒睫,险结膜未见出血点、有轻度充血与滤泡增生,眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无流涕,鼻旁窦无压痛。
口:
唇色轻发绀,口腔粘膜无出血点与溃疡,腮腺导管开口正常,伸舌居中无偏斜,有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐,7龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大,轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈部:
无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛,乳房扁平、松驰、无硬结与包块,乳头无分泌物。
肺:
视诊:
呼吸运动对称性增强,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
语颤对称、无增强或减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
双肺清音。
双侧肺下界正常对称,锁骨中线为第6肋间,腋中线为第8肋间,肩胛线为第10肋间。
移动度双侧对称正常,为6厘米。
听诊:
双肺呼吸音增粗,两肺有散在干性罗音,于肺底部可听到中小水泡音,以右侧显著。
语音传导对称,无增强或减弱。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心:
视诊:
心前区隆起,心尖搏动弥散,以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显,搏动范围约3×3厘米。
触诊:
可触与抬举性心尖搏动,心尖部可触与舒张期震颤,无心包摩擦感,触诊心尖搏动位置同视诊。
叩诊:
心脏向两侧扩大,心浊音界如下所示
右(cm)
肋间左(cm)
2
4
5
Ⅱ