中医药在间充质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮中的应用.docx

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中医药在间充质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮中的应用

中医药在间充质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮中的应用

　　【摘要】对目前中医学与现代医学治疗与研究系统性红斑狼疮的现状作了分析，中医药在间充质干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）移植治疗前、中、后都起到了优势互补，协同增效的作用，认为骨髓间质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮具有广阔的应用前景。

　　【关键词】中医药;系统性红斑狼疮;骨髓间质干细胞;干细胞移植

　　系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官、多系统，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病，以T、B淋巴细胞异常活化和自身抗体的产生为特征，是一种严重危害人类健康的自身免疫性疾病。

SLE发病存在明显种族地区因素差异性，主要发生于育龄女性，男女之比约为1：

10。

我国患病率为40/10万～70/10万，初步估计我国约有100万SLE患者。

SLE的发病机制复杂，近几年研究突破之一就是发现SLE也是间质干细胞病[1]。

尽管近20年来对SLE早期诊断和治疗有了很大的进步，患者10年生存率已达80%～90%，但糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗后，带来的副作用较明显，免疫力低下易感染，停药后易反复,给家庭和社会带来巨大的压力，并直接影响了患者的生活质量。

如何征服这类疾病，向世界医学提出了严峻挑战，需要现代医学与传统医学、基础医学与临床医学的联合攻关。

现就这类疾病的治疗与研究现状以及中医药在此研究领域中的应用前景作一探讨。

　　1系统性红斑狼疮中西医治疗现状

　　糖皮质激素和环磷酰胺（CTX）目前仍然是治疗SLE的一线药物。

糖皮质激素可在多个靶点上抑制炎症反应，可以抑制多种促炎因子的产生及DC的分化与成熟,可诱导淋巴细胞的凋亡并使淋巴细胞重新分布。

CTX主要阻断快速分裂的S期细胞，可以抑制T、B淋巴细胞增殖;亦可抑制淋巴细胞对抗原刺激的反应，从而减少抗体生成。

硫唑嘌呤属于细胞周期特异性药物，作用于S期细胞，其作用机制是通过竞争性抑制嘌呤合成酶而影响嘌呤、核苷酸的代谢,干扰DNA和RNA的合成，使细胞增殖速度减低，使免疫球蛋白合成减少。

环孢霉素A通过抑制Th细胞合成IL-2，从而抑制B细胞合成自身抗体，减少免疫复合物的形成和沉积，干扰T淋巴细胞的活化。

来氟米特（LEF）通过抑制嘧啶的从头合成途径、抑制核转录因子-κB（NF-κB）的活化、抑制B细胞增殖和抗体的产生、抑制细胞粘附分子的表达。

对常规治疗无效的SLE有效[2]。

他克莫司（FK506）通过和免疫球蛋白形成复合物阻止T细胞活化和炎症因子（IL-2、IL-10）的产生。

激素加他克莫司治疗SLE能改善病情[3]。

霉酚酸酯（MMF）又叫骁悉，可以选择性地阻断B细胞和T细胞的增殖。

Chan等[4]将弥漫增生型狼疮性肾炎（DPLN）分为MMF组和CTX组，治疗后24h尿蛋白减少，但CTX组感染更为常见。

Hu等[5]分别使用MMF和CTX治疗DPLN患者，6个月后MMF组患者比CTX组蛋白尿减少、狼疮活动下降和肾脏病理免疫沉积减少更明显。

随着分子生物与细胞免疫学的发展，出现了新的生物制剂/免疫制剂。

B细胞通过抗原递呈活化免疫系统，激活T细胞，产生细胞因子。

LJP394降低抗ds-DNA抗体水平。

将患者分为LJP和安慰剂组，治疗76周后，LJP组抗ds-DNA浓度降低，但复发率没有明显改善[6]。

Rituximab（利妥昔单抗）是嵌合型单克隆抗体，可直接抑制CD20（CD20是B细胞所表达的膜相关糖蛋白成分），改变B细胞的异常状态，并下调共刺激因子。

Sfikakas等[7]研究Rituximab治疗10例难治性LN患者，其中8例在1～4个月内达到临床缓解。

T细胞活化需要两个信号：

一是当抗原被呈递给来自于抗原呈递细胞的主要组织相容性复合物所表达的T细胞受体;二是T细胞和抗原呈递细胞上的复合刺激分子的相互作用。

复合刺激分子的异常表达、作用失调和T、B细胞的增殖，都会导致SLE的发展。

研究认为BLYS，CD40：

CD40L和CD38:

B7族是重要的刺激分子。

BLYS属于肿瘤坏死因子（TNF）家族，其人源化单抗Lymphostat-B治疗SLE的Ⅱ期临床试验正在进行中[8]。

BG9588和DEG-131是两个不同的抗CD40L抗体，但BG9588（riplizumab）虽然能使肾功能改善，SLE活动指标减低，但栓塞发生率高[9]。

DEC-131安全性尚可，但没有显著的临床效果[10]。

介导CD28和CD80/86途径的T细胞复合刺激信号可以调节IL-2产生和表达抗细胞凋亡分子，增强T细胞的增殖。

细胞毒T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）与CD28竞争相同的抗原呈递细胞表面的B7配合基，CTLA-4结合B7对抗CD28依赖的复合刺激分子，提供了可以长期耐受的重要抑制信号。

人类的两个CTLA-4-Ig前体，abatacept和belatacept已用于临床[11]，主要用于器官移植方面。

有动物实验证明CTLA4-Ig对狼疮有效[12]。

细胞因子抗体如IL-6，IL-10和IL-18抗体在SLE治疗中的作用尚在研究中。

　　在中医文献中并无系统性红斑狼疮病名记载，依据其临床表现与多种中医病证相关。

以红斑狼疮皮肤损害为主的可称为“阴阳毒”“鬼脸疮”“蝴蝶丹”“马缨丹”“日晒疮”伴见发热的又可归属于“瘟毒发斑”;因肾脏损害而见浮肿者，属“水肿”范畴，心脏损害出现心慌者，可称为“心悸”;呼吸系统受累以咳喘为主或有胸腔积液者，可称为“咳嗽”“喘证”“悬饮”;以关节肢体疼痛为主者，属于“痹症”;肝脏损害出现巩膜黄染，肝脏肿大不适者，可归于“黄疸”“胁痛”“症积”;血液系统病变以慢性虚弱表现为主者，又可属“虚劳”病证。

禀赋不足，脏腑失调为系统性红斑狼疮的发病基础。

劳倦过度，饮食不当，情志内伤，外感六淫邪毒是致病原因。

其病理性质为本虚标实，虚实错杂。

补虚泻实，标本兼顾;急则治其标;缓则治其本为基本治则。

中医辨证分为六个证型：

毒热炽盛、阴虚内热（以上两型多见于SLE急性活动期）、肝肾阴虚、肾阴亏损证、邪热或淤热伤肝、脾肾阳虚、风湿热痹六型（后四个证型多见于SLE之缓解期）。

临证中，补肾养阴，清化淤毒为常用大法。

因证论治可在一定程度上缓解或解除患者的临床症状，但目前尚不能从根本上治愈患者。

　　2间质干细胞的生物学特性

　　骨髓中除含有生成各种血细胞的造血干细胞（HSCs）外，还存在着一类具有多向分化潜能的间质干细胞（MSC）。

MSC具有高度的自我更新能力，体外扩增能力极强，扩增后的MSC仍保持其正常表型和端粒酶活性;MSC具有多向分化潜能，在体内外特定培养条件下可分化为成骨细胞、脂肪细胞、软骨细胞、肌细胞、神经细胞、肝脏细胞和支持造血的基质细胞等[13]。

MSC分泌多种细胞因子、造血和非造血生长因子、趋化因子等调节骨髓微环境，促进自身及HSCs的增殖分化，如白介素6（IL-6）、IL-7、IL-10、IL-11、基质细胞衍生因子-1（SDF-1）、干细胞因子（SCF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）等。

Koc等[14]研究发现在大剂量化疗中自体/异体MSC和自体HSCs共移植可促进HSCs归巢植入，早期重建造血。

　　MSC具有免疫调节能力。

它抑制主要和次要混合淋巴细胞反应（MLR），具有抑制异体或自身活化T细胞活性的作用[15～18]。

MSC对T细胞的调节，有学者认为需要细胞间的直接接触才能发生作用，另有学者认为是通过MSC分泌的细胞因子发挥作用。

MSC分泌的肝细胞生长因子（HGF）、转化生长因子β（TGFβ）、前列腺素E2（PGE2）等细胞因子在调节T细胞功能中起重要作用。

体内研究同样也发现MSC具有免疫调节作用。

MSC可延长异体皮肤移植存活率[19]。

在同种异体骨髓移植中它具有预防和治疗移植物抗宿主病（GVHD）的作用[20]，MSC具有独特的表型，它不表达人类白细胞抗原（HLA）-II类抗原和协同刺激分子B7-1、CD40，所以无免疫原性，在异体MSC移植时无移植排斥反应发生，MSC在分化成其它细胞类型时仍保留其免疫调节作用[21]，这意味MSC移植可发挥长期的免疫调节作用。

　　总之，MSC具有多种生物学和免疫学功能：

（1）自我更新和多向分化;

（2）易纯化、体外扩增迅速、可长期传代;（3）诱导免疫耐受;（4）免疫抑制。

　　3骨髓间质干细胞移植为治疗系统性红斑狼疮开辟了新领域

　　细胞移植代替器官移植是医学发展史上的一个里程碑，细胞移植在供体来源、免疫排斥反应等方面均优于器官移植，具有广阔的应用前景。

许多研究证实SLE患者T、B淋巴细胞过度活化是SLE发病中的关键环节，T、B淋巴细胞来源于骨髓干细胞，研究表明SLE骨髓干细胞存在缺陷。

Morton和Siegel等[22]于1974年首次揭示：

自身免疫小鼠NZB产生ANA的倾向可以通过骨髓或胎肝细胞转移给致死剂量照射的非自身免疫小鼠。

1985年，Ikehara等[23]采用T细胞缺乏的无胸腺小鼠的骨髓或用T细胞去除的小鼠骨髓作异基因移植的正常鼠供体，对已发展成自身免疫病和淋巴腺病的MRL/lpr小鼠进行治疗，症状改善，即使是已经形成的肾小球损伤也获得了改善。

多能干细胞的缺陷可最终使由其发育、分化而来的一类或几类免疫细胞发生功能性改变，因而SLE也是干细胞病。

Papadaki等[24]研究表明SLE患者骨髓基质细胞（MSC所分化）存在缺陷，它通过Fas介导CD34+细胞凋亡致CD34+细胞减少，SLE骨髓基质细胞和HSCs长期体外培养中，粒-巨噬集落形成单位（CFU-GM）和红系爆发形成单位（BFU-E）大量减少。

　　HSCs移植已应用于治疗SLE，但HSCs移植面临的主要问题是：

（1）造血恢复时间长，感染、出血等并发症多，移植相关死亡率特别是异基因移植较高;

（2）异体HSCs移植中GVHD严重影响病人的生存率和生活质量。

近年来，基于狼疮鼠干细胞的零星研究报道MSC和HSCs可能存在不同程度的缺陷。

Ikehara[25]报告狼疮鼠（MRL/lpr）用异基因MSC和HSCs共移植（供体为猕猴），狼疮鼠生存期超过两年。

MSC和HSCs共移植具有以下优点：

（1）无GVHD发生;

（2）无移植失败;（3）造血重建快;（4）细胞免疫功能恢复快。

应用狼疮鼠模型MRL/Ipr实验，将正常鼠骨髓（包含少量的T细胞和MSC）直接注射人MRL/Ipr小鼠骨髓腔内，能使狼疮鼠存活两年以上并无临床并发症发生，且未发生GVHD[26，27]。

用正常人骨髓MSC移植治疗MRL/Ipr狼疮鼠，能显著降低尿蛋白、抗ds-DNA抗体、补体C3肾小球沉积，明显改善狼疮肾病理进展[25]。

基于对SLE骨髓MSC的体外及动物体内研究，南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科于2007-03-09对两例重症SLE实施了异基因骨髓MSC移植（供者为其母亲），均无并发症，疗效肯定，MSC移植后能显著改善SLE病情，降低血中抗体的水平，远期疗效在进一步随访中[28]。

因此间质干细胞移植为系统性红斑狼疮的治疗开辟了新领域。

　　4中医药在骨髓间质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮中的应用

　　系统性红斑狼疮可导致多脏器系统损害，其病因病机十分复杂。

异基因骨髓间质干细胞移植治疗系统性红斑狼疮，也存在复发和排斥反应问题。

其安全性还需进一步提高，远期疗效还需长期观察。

祖国医学是一个伟大的宝库，几千年的中医临床实践为治疗SLE积累了大量的宝贵经验。

在这些实践中或许蕴涵着促使MSCs向多种受损组织细胞转化的可能。

因此，如能通过中医辨证施治，利用治疗SLE中药制剂诱导移植后正常MSCs向受损组织细胞转化，或/和促进移植后正常MSCs向病损区聚集，修补坏死组织、器官，可起到优势互补、协同增效的作用，将进一步提高MSCs移植治疗SLE的成功率和安全性。

　　4.1中医药在干细胞移植治疗前的应用SLE的病机为内外合邪致病。

病变部位初起以肌表血脉筋骨为主，病情发展