科室管理要点及三甲复审资料准备.docx
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科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备
一、人员技术档案
(一)、建立医师(医技)人员专业技术档案(新进人员及时更新),内容包括:
复印件(毕业证、学位证、医师XX、教师XX、执业医师XX、医疗及教学系列的技术职称证书(初、中、高级)、
XX复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料)
(二)、学科带头人情况详细介绍(每半年更新)
①带头人的教育及履职经历
②主持课题名称及基金编号
③近年来发表的学术期刊、著作
④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况
⑤学科团队介绍
⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力
7近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
(三)、人员梯队结构(职称、):
及时更新(每半年更新一次)
二线(专业方向、职称、)
三线(职称、)一线(职称、)
总住院医师(职称、)
二、设施设备清单
(一)、设施设备清单(设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等)
(二)、设施设备保养维护、检修登记记录(目前多数科室由护理部专人管理,按统一格式登记)
仪器设备维修保养记录表
(xxxx年度)
保养日期
保养项目及部位
故障时间
维修时间
维修项目及部位
维修后设备状态
保养人
维修人
三、医疗技术目录和特殊操作目录
(一)、诊疗指南
各科室选择至少十个常见病种制作指南,制作成册,及时更新(每年更新一次,有重要改动随时修改)、修订,作为科内业务学习的主要内容。
(二)、技术规X
主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
(三)、考核标准
制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含:
对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录
1、临床基本技术考核规X如:
心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规X考核标准(科室参照院级考核标准进行制作)
如:
心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术
(四)、违规登记本
1、登记X畴:
科室在日常医疗工作中,对违反诊疗指南、技术规X的行为进行登记。
2、登记内容:
违规事件发生经过
分析发生原因及补救措施
科室处罚情况及整改意见
持续改进效果评定
四、医疗质量安全管理
(一)、科室医疗质量安全与管理小组成员,框架及分工
组长(第一责任人)
副组长(科室副主任或科主任指定)
组员
分组:
病历质量控制和单病种、临床路径实施管理(人员)
核心制度落实(人员)
院感管理(人员)
合理检查、合理诊疗、合理用药(人员)
出入院,门诊资料统计(人员)
如何准备?
1、注意应体现科室自身的工作特点,制订科室自己的质量与安全培训计划
2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录,分析整理成册。
如:
病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等:
动态记录
自查及分析整改记录如何准备?
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容,如:
诊疗操作发生的并发症,患者跌倒、走失,医患沟通缺陷引发投诉,患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析,提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例(评审周期1年内)。
五、督察监管记录
内容包括:
职能部门督察、检查记录、监管记录。
如:
医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。
各科室针对督查结果,制定整改措施、记录效果改进
六、科室业务学习或培训、考核
(一)、科室培训计划、考核要求、工作总结
1、培训计划
(1)院外、院级培训:
按年度制定整体计划,包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等
(2)科室培训:
每月至少一次,需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
2、培训资料内容要求:
培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷(理论及操作)
3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结,定期评价科室以上工作开展的效果。
(二)、培训内容
1、院级三基三严与急救技能考核:
需要到培训部复印成绩存档;
2、科内应自行组织三基理论与技能考核:
每季度一次,主要对象:
住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。
3、专业技能考核:
每季度一次,制定本专业的重点技能培训及考核
七、日常工作记录本
1、请将以下9个登记本放入盒内:
2、主要内容:
(1)入院、出院、转科转院登记本:
目前多数科室是由护理部负责登记,请各科室落实,无需重复登记。
(2)疑难病历讨论记录本,包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。
(每月必须至少一次,按格式要求书写)
(3)死亡病历讨论记录本
注意:
必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记
(4)医师交接班记录本
(5)危急值报告处理登记本
注意:
危急值在电子病历已经设立预警,值班护士要按报告时间及时登记,并报告值班医生及时处理;(不能填“已报告医师”,应该“已接收报告医师并按医嘱处理”)
值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名,并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。
对于部分科室患者多发或常见危急值,应该完善登记危急值报告登记本登记工作。
如:
血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。
(6)医师排班本
(7)超过30天住院患者登记本(重点)
注意:
重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案
(8)出院指导与随访记录本:
随访后的工作情况汇总可以按月度统计
注意事项:
科主任及护士长必须指导随访方案,体现在工作记录中。
(9)毒麻精药品管理登记本:
护理部已经负责登记,整个科室医疗、护理无需重复登记。
注意:
禁止多人合用一支毒麻药品
科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位,不能频繁变动
科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理
八、抗菌药物管理
1、院级抗菌药物管理制度,科室管理办法、奖罚制度
2、学习、培训资料
3、抗菌药物处方权登记(每一级医师均有自己的权限)
4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果(每月一次)
5、奖惩措施
九、临床路径与单病种质量管理
内容包括:
1、管理文件、制度
2、分析报告、总结意见
3、按要求统计资料报表
4、临床路径、单病种登记本
5、职能部门督查、整改、反馈意见
注:
1、包含:
制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。
2、统计资料内容包含:
入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
十、手术管理
(一)、手术相关制度:
各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录
1、围手术期管理
《围手术期病人安全管理制度》
《手术病人识别标识制度》
《术前讨论制度》
《手术安全核查制度》
2、风险评估和预防
《手术风险评估制度及流程》
《高风险技术操作授权管理制度》
3、手术管理制度
《手术分级管理制度》
《急诊手术管理制度》
《非计划再次手术管理制度》
《手术室工作制度》
《重大手术报告审批制度》
4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。
(二)、科室成立手术管理小组
1.小组成员及人员分工职责
2.制定年度计划:
年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标,手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。
三、制定本科室手术授权及考核方案
1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术
2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作
四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录
五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结
六、手术相关指标统计:
年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次(建议建立EXCEL表)
十一、临床合理用血管理
1、输血相关制度和操作规X
2、输血登记本
3、输血自查情况及反馈与分析、改进
十二、医疗安全不良事件管理
1、医疗安全不良事件管理制度、文件
2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程(每百X床位年报告≥10件)
3、科室成立的小组、成员、人员职责或架构
4、医疗质量与安全不良事件登记表
5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录
6、药物不良反应事件登记本
十三、应急预案与处理流程
医疗安全应急预案与处理流程,内容:
1、医疗应急事件预案,如:
过敏性休克、心跳骤停等
2、公共应急事件预案:
如停水、停电、火灾等
3、培训记录(可合并到科室业务学习、培训)
4、科室年度应急事件登记
5、提供案例说明
十四、病案质量管理与病案归档
1、病案管理制度、电子病历管理规定
2、检查标准
3、自查情况(每例出院患者均应进行质控)
4、检查结果反馈、整改措施(及时进行)
十五、医疗投诉、纠纷登记本
1、医疗投诉登记本
2、医疗纠纷登记本
包含内容:
时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定
十六、医疗质量与安全监测指标
医疗质量与安全监测指标统计(每月一次,应进行分析),指标举例如下:
(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
(2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。
(4)围术期预防性抗菌药的使用。
(5)单病种过程(核心)质量管理的病种等。
十七、新技术、新项目管理
新技术、新项目准入与风险管理
1、科室I、II类技术目录
2、科室临床新技术新项目申报资料
3、新技术新项目登记本
4、总结分析记录
十八、双向转诊与对口支援管理
1、制度、实施方案、服务流程
2、双向转诊登记本
3、对口支援人员记录
4、工作总结
5、自查记录
6、职能部门督查记录、持续改进措施
十九、医疗文件
1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件
2、各项医疗法律、法规
3、医院下发各项文件、通知
二十、规章制度及岗位职责
1、科室规章制度
2、科室岗位职责
3、科室特殊区域管理要求(如:
换药室、产检室、谈话间、治疗室等)
二十一、重点病种管理
(一)、重点病种的管理流程、科室职责、规X
重点病种登记包含以下8类:
(1)累计身体多个部位的急性损伤
(2)急性脑出血和脑梗死
(3)急性心肌梗死
(4)急性心力衰竭
(5)创伤性颅脑损伤
(6)急性上消化道出血
(7)急性呼吸衰竭
(8)高危孕产妇病人
(二)、管理小组及相关职责
(三)、重点病种登记本
(四)、重点病种统计报表
1、(按月度)统计报表:
统计指标:
总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数
2、(按季度及年度)总结分析、自查整改报告
3、(按年度)案例分析说明
说明内容:
通过一个实例,说明科室通过专项管理,以上统计指标改善,患者抢救成功率提高
(五)、总结分析、自查整改报告
(六)、案例说明
二十二、特殊病人管理
1、“绿色通道”患者
2、“三无人员”患者
3、特色项目患者:
罕见病例、公益病例、VIP病例
二十三、危急值报告制度
要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实。
1、危急值报告制度与流程
2、危急值报告项目和X围一览表
3、相关的培训记录
4、科室危急值报告登记记录本
5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。
二十四、传染病管理
要求按照1.3.3/4.10.4/4.10.5的要求落实
1、传染病管理制度和法规:
中华人民XX国传染病防治法/突发公共卫生事件应急条例
医院相关管理规定(传染病监测和报告流程、奖惩等)/科室管理规定等
2、科室公共卫生管理小组(组成、工作任务、职责)
3、科室传染病报告培训计划及相关培训资料
4、当年的传染病登记本
5、当年的出入院登记本
6、科室每季度的传染病管理情况总结及改进措施
二十五、医院感染管理
要求所有临床医技科室均按4.20及相关科室医院感染管理要求落实
1、科室医院感染管理小组:
成员包括科主任、护士长、监控医生(质控员)、监控护士
2、法规和制度
中华人民XX国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等
医院感染相关规X与制度
3、重点:
手卫生、多重耐药菌、无菌操作规程、消毒、隔离、个人防护
4、医院感染病例上报
5、每季度科室医院感染管理情况总结及改进措施