中医医术确有专长人员多年实践人员.docx
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中医医术确有专长人员多年实践人员
附件3：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核摸底报名申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或使用范围
3.医术有效性
4.医术安全性
5.医术潜在的风险性及防范措施
回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：
需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年 月 日
推荐材料三
至少五名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□广告□介绍□慕名
□其他
2
□广告□介绍□慕名
□其他
3
□广告□介绍□慕名
□其他
4
□广告□介绍□慕名
□其他
5
□广告□介绍□慕名
□其他
相关申报资料粘贴页
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：
没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：
应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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