单病种管理登记本2.docx

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单病种管理登记本2

单病种管理记录本

科室:

年份：

孝感中心医院医务部

1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标

2.单病种质量管理实施小组成员名单

3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责

4.单病种质量管理制度

5.单病种质量管理工作流程

6.单病种质量管理工作方案

7.单病种质量管理控制分析（各科室自己写）

8.孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告

9.孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告

10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录

11.孝感中心医院_______科单病种管理登记表

附件1：

孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标

单病种目录

1、急性心肌梗死AMI

2、心力衰竭HF

3、社区获得性肺炎（成人、住院）CAP

4、髋关节置换术HIP

膝关节置换术KNEE

5、脑梗死STK

6、冠状动脉旁路移植术CABG

7、社区获得性肺炎（儿童、住院）CAP2

8、围手术期预防感染PIP

9、剖宫产CS

10、慢性阻塞性肺疾病COPD

11、围手术期预防深静脉血栓栓塞DVT

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9）

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗;

2.到院90分钟内实施PCI治疗;

3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证,无禁忌证者）

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证,无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受

体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证,无禁忌证。

（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、社区获得性肺炎（ICD-10J13-J15,J18）

（一）符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;

2.住院24小时以内,采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择;

2.非重症患者起始抗菌药物选择;

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）

（一）实施手术前的评估与术前准备。

（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（三）预防手术后深静脉血栓形成。

（四）单侧手术输血量小于400ml。

（五）术后康复治疗。

（六）内科原有疾病治疗。

（七）手术后并发症治疗。

（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天内出院。

（十一）患者住院天数与住院费用。

五、脑梗死（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程;

2.神经功能缺损评估;

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉rt-PA或尿激酶应用评估;

2.应用静脉rt-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

六、冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）

（1）实施手术前的评估与术前准备。

（2）手术适应证与急诊手术指征。

（3）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。

（4）预防性抗菌药物选择与应用时机。

（5）术后活动性出血或血肿的再手术。

（6）手术后并发症治疗。

（7）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。

（8）切口Ⅰ/甲愈合。

（9）住院21天内出院。

（10）患者住院天数与住院费用

第二批单病种质量控制指标

适用病名ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。

七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标

（一）住院时病情严重程度评估；

（二）氧合评估；

（三）病原学检测；

（四）抗菌药物使用时机；

（五）起始抗菌药物选择符合规范；

（六）住院72小时病情严重程度再评估；

（七）抗菌药物疗程（天数）；

（八）符合出院标准及时出院；

（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。

适用病名ICD-10编码：

ICD-10J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

八、围手术期预防感染质量控制指标

（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；

（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；

（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；

（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

执行科室

（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：

06.2普外一、普外二、普外三

（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：

80.6骨外一、骨外二、手血管外科

（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.3妇科一、妇科二

（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2产科

（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术普外一、普外二、普外三ICD-9-CM-3：

53.0，53.1

（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：

47.0

（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23普外一、普外二、普外三

（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：

35.00-35.04胸心血管外科

（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：

38.1胸心血管外科

（十）足和踝关节固定术和关节制动术骨外一、骨外二、骨外三

ICD-9-CM-3：

81.11-81.18

（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：

01.24神经外科

（十二）椎间盘切除术或破坏术骨外一、骨外二、手血管外科

ICD-9-CM-3：

80.50

（十三）乳房组织切除术85.2

第三批单病种质量控制指标

适用病名ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译），人民军医出版社。

九、剖宫产质量控制指标

（一）产前风险评估

（二）剖宫产指征选择

（三）预防性抗菌药物选择与应用时机

（四）胎儿娩出Apgar评分结果

（五）产后出血量评估

（六）产后并发症与再次手术

（七）新生儿并发症

（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天数与费用、疗效

（十一）患者对服务的体验与评价

（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.1

适用临床路径：

剖宫产临床路径，卫生部2010年版。

十、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期住院质量控制指标

（一）病情严重程度评估与分级

（二）收住院/或ICU符合指征

（三）控制性氧疗

（四）抗菌药物选择与应用适当

（五）支气管舒张剂、糖皮质激素选择与应用符合指征

（六）合并症处理适当

1.合并右心衰竭时可选用利尿剂

2.合并有左心室功能不全时可选用强心剂

3.合并肺动脉高压和右心功能不全时可选用血管扩张剂

4.有高凝倾向可选用抗凝药物

5.危重患者（如出现PaCO2明显升高时）可选用呼吸兴奋剂

（七）重症患者可根据病情需要选用无创或有创机械通气

（八）提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理教育服务

（九）住院天数与费用、疗效

（十）患者对服务的体验与评价

适用病名ICD-10编码：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期ICD-10：

J144.0/1

适用临床路径：

慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版。

十一、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标

（一）有冠心病史患者术前使用β-阻滞剂（无禁忌症）

（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖

（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）

（四）术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）

（五）住院天数与费用、疗效

（六）患者对服务质量的评价

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:

（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:

35.2

（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:

81.35、81.36

35.21001

主动脉瓣生物瓣膜置换术

35.21002

Ross手术

35.22001

主动脉瓣机械瓣膜置换术

35.23001

二尖瓣生物瓣膜置换术

35.24001

二尖瓣机械瓣膜置换术

35.25001

肺动脉瓣生物瓣膜置换术

35.26001

肺动脉瓣机械瓣膜置换术

35.27001

三尖瓣生物瓣膜置换术

35.28001

三尖瓣机械瓣膜置换术

2.搭桥吻合术ICD-9-CM-336.1

36.10001

主动脉-冠状动脉搭桥术

36.11001

主动脉-一支冠状动脉搭桥术

36.12001

主动脉-二支冠状动脉搭桥术

36.13001

主动脉-三支冠状动脉搭桥术

36.14001

主动脉-多支冠状动脉搭桥术

36.15001

单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术

36.16001

双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术

36.17001

胃网膜动脉-冠状动脉搭桥术

3.全髋关节置换术ICD-9-CM-381.51

81.51003

全髋关节置换术

4.全膝关节置换术ICD-9-CM-381.54

81.54002

膝关节三间室置换术

81.54004

膝关节单间室置换术

81.54005

膝关节部分置换术

81.54007

膝关节双间室置换术

5.脊柱融合术ICD-9-CM-381.35、81.36

1.35001

后入路胸椎再融合术

81.35002

后入路胸腰椎再融合术

81.36001

前入路腰椎再融合术

81.36002

前入路腰骶再融合术

本科室文本及表单粘贴处

科单病种实施小组成员

病种

实施小组

组长

副组长

个案管理员及电话（长号）

成员

成员

成员

成员

成员

附件1：

实施小组由临床科室主任任（组长），护士长任（副组长），临床科室（个案管理员）由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任（成员）。

实施小组工作职责：

负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实;认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗行为的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。

个案管理员履行以下职责:

1、组织医师每月按照要求填报单病种各项信息,在完成每例诊疗后3日内,登录医院版“特定（单）病种质量监测系统”（雕龙系统）,使用工号和密码,进行相关病例报送工作。

个案员在每例诊疗完成后5日内,对科室填报的单病种信息进行审核。

2、每月5号前将本科室上月《单病种质控一览表》交至医务处。

3、每季度组织对本科室单病种质量控制的各项管理指标和执行情况进行分析,并将结果交到医务处。

单病种质量管理制度

按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的11个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。

开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。

结合我院临床实际情况，制定本制度：

一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。

二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；

三、单病种质量考核与督查的控制指标：

（1）诊断质量指标:

出入院诊断符合率。

（2）治疗质量指标:

治愈率、好转率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、二周内再住院率,30日内再住院率,再手术率。

（3）住院日指标:

平均住院日、术前平均住院日。

（4）费用指标:

平均住院费用、药品费用（或药品比例）、检查费用。

四、单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病人和围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。

主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。

七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。

科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。

八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。

九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。

单病种质量管理工作流程

1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。

进入单病种管理的患者应当满足以下条件：

诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；一旦明确诊断则纳入单病种质量管理,将“单病种表单”置于病历首页前夹入病历。

2.主管医师、护理单元在病历书写同时,应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理,并填写“单病种表单”,不得缺项。

3.单病种质量监督员每个月5日将前上一月“单病种质控一览表”“单病种登记表”“”两报表的纸质版和电子版上报医务部;患者病历归档病案室,相关“单病种表单”复印后由科室单病种质量监督员负责收集、整理、存档在本科室。

4.确定单病种质量控制信息上报专人,负责登录“单病种质量管理控制系统”（http:

//上报相关病例信息。

登录后,做好密码保护工作,确保系统安全。

5.在完成单病种的每例诊疗后到下一月5日前报送相关病例信息。

单病种质量管理工作方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作,根据相关文件的要求,结合医院实际,制定我院单病种质量管理实施方案。

一、目的

进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗质量,更好地保障医疗安全,提高医疗服务水平。

二、工作职责

（一）单病种质量管理工作领导小组:

定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题,决定改进意见及提出奖励建议。

（二）单病种质量管理专家组:

根据实施过程中存在的问题,向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员的培训,努力达到该病种的质量控制标准。

（三）成立单病种质量管理执行小组（以下简称“执行小组”），由执行单病种质量管理的科室主任任组长,护士长任副组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

执行小组工作职责：

负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实;认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗行为的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。

执行小组下设单病种质量管理个案员（以下简称“个案员”）,由科室业务能力强、工作认真负责的主治医师及以上专业技术职务医师担任。

个案员履行以下职责:

1、组织医师每月按照要求填报单病种各项信息,在完成每例诊疗后3日内,登录医院版“特定（单）病种质量监测系统”,使用工号和密码,进行相关病例报送工作。

个案员在每例诊疗完成后5日内,对科室填报的单病种信息进行审核。

医务处在每例诊疗完成后10日内,对审核通过的单病种信息进行监管,并将其导入国家版“特定（单）病种质量监测系统”。

2、每月5号前将本科室上月《单病种质控一览表》交至医务处。

3、每季度组织对本科室单病种质量控制的各项管理指标和执行情况进行分析,并将结果交到医务处。

三、部门协作

（一）医务部:

负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范,建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

（二）质控办:

根据单病种质量控制的评价标准,监控临床医疗与服务过程,促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比）,进行定期效果评估。

（三）护理部:

组织制定单病种护理规范及工作流程,协助医生做好健康教育工作,保证病区护理人员认真落实。

（四）麻醉科:

负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程,并保证落实到位。

（五）药学部:

参与制定单病种的用药规范,并负责监督。

（六）病案统计管理科:

负责监督单病种的病历首页规范化管理,保证疾病编码的准确性,配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

（七）信息管理科:

协助解决各病区单病种上报链接问题;统一科室代码,规范归口管理;利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

四、工作目标

（1）将目前国家卫生计划生育委员会已公布的11个单病种全部纳入我院单病种质量管理范围。

（2）通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种的临床医疗行为,争取单病种的过程（核心）质量指标每年达到国家卫生计生委医政管局和国家卫生计生委医院管理研究所公布的全国平均值。

五、单病种管理实施办法

（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程,任何一个环节受阻,都会影响单病种质量管理的顺利完成。

如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的11个单病种核心质量控制指标,需要各科室加强协调与沟通,特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。

尤其是绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等,需要建立团队合作,保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1.制定方案并组织实施。

临床各专科和相关的医技辅助科室在医院总体要求下,认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题,对照目前的工作需要,制定单病种质量管理的诊疗规范和方案,并落实执行。

2.逐步建立和完善我院单病种质量控制体系。

（1）由医务部协同单病种质量管理专家组,负责单病种质量管理的监督工作。

采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。

重点评价指标为:

11个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制,制定系统的监控细则,对所有符合上报条件的病例,进行检查和考评。

根据预先制定的评价标准,定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准,进行状态分析和反馈,促使临床科室不断改进。

（3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作,细化工作方案,确定具体工作目标和实施步骤,建立信息报送工作制度,完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记,填写单病种质量控制统计表,切实落实工作责任,做到责任到人、指标到人,保证单病种质量控制管理工作顺利开展。

3.单病种质量控制指标

（1）诊断质量指标:

出入院诊断符合率。

（2）治疗质量指标:

治愈率、好转率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、二周内再住院率,30日内再住院率,再手术率。

（3）住院日指标:

平均住院日、术前平均住院日。

（4）费用指标:

平均住院费用、药品费用（或药品比例）、检查费用。

（二）实施流程

1.患者入院时,接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入单病种质量管理,将“单病种表单”置于病历首页前夹入病历。

2.主管医师、护理单元在病历书写同时,应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理,并填写“单病种表单”,不得缺项。

3.患者出院时,主管医师负责填写该患者的“单病