贫困户和脱贫户问卷.docx
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贫困户和脱贫户问卷
进村入户调查问卷
一、贫困户
问卷编码:
________________________
调研地点:
__________省__________县(市)_________镇(乡)______________村(区)
调研时间:
___________年______月_______日______时______分
调研员姓名:
__________________;联系电话:
_______________________。
调查农户类型:
______________①贫困户;②脱贫户
调查农户姓名:
_______;性别:
①男;②女。
民族:
____________;年龄:
__________。
第一部分:
农户家庭基本信息
a1.您的学历:
___________①小学及以下;②初中;③高中;④职校、中专;⑤本科(大专)及以上。
a2.您家户籍人口_________人;其中,60岁以上老人_____________人,16岁以下未成年人人__________人;具有劳动能力_________人;其中,常年在家务农__________人,常年在外打工________人,家庭常住人口___________人。
a3.您家建档立卡时间是_____________年。
a4.您家主要致贫原因是___________(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写)
1因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;
缺水;
缺技术;
缺劳力;
缺资金;
其他_____________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员?
________①是;②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部?
__________①是;②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具?
_________(≥3万元)①是;②否。
若有,购买时间是________年。
是否有货车、面包车或轿车?
______(≥3万元)①是;②否。
若有,购买时间是______年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?
____________①是;②否。
若有,购买时间是___________年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动?
____________①是;②否。
a10.您家是否属于个体工商户(在工商部门注册有经营执照)?
_________①是;②否。
a11.您家在村里是否属于种植业(或养殖业)专业大户?
_________①是;②否。
a12.您家是否已能做到不愁吃?
___________①是;②否。
若否,请具体说明____________
______________________________________________________________________________。
a13.您家是否已能做到不愁穿?
_____________①是;②否。
若否,请具体说明_________
______________________________________________________________________________。
a14.您家的房屋结构为_________①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤窑洞;⑥竹结构;⑦其他______________________。
您家房子是哪年修建的?
________年。
您家住房是否属于危房?
__________①是;②否。
若是,请具体说明__________________
______________________________________________________________________________。
a15.您家是否有下列人员?
______(可多选)①残疾人;②重病病人;③慢性病病人;④无。
若有选①②③,具体疾病(或残疾)类型是:
__________________________________。
是否能负担得起其医疗费用?
_________①是;②否。
若否,是否享有大病救助机制?
______
①是;②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a16.您家是否有下列人员?
_______________(可多选)。
1初中及以下学生;②高中(职校、中专)及以上学生;③义务教育阶段辍学生;
无。
若有选①,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?
______①是;②否。
若否,请具体说明____________________________________________________________。
若有选③,辍学原因是什么?
_________①家庭负担不起;②不想上学;③犯错被开除;
身体条件不允许(生病、做手术等);⑤其他____________________________________。
a17.您家成员享受的社会保障有哪些?
__________(可多选)。
新农保(养老保险);②新农合(医疗保险);③低保;④五保;⑤大病保险;
其他________________;⑦无。
a18.2016年您的家庭经营性收入_______元(扣除生产成本),工资性收入_________元,财产性收入____________元,转移性收入_________元。
合计,家庭纯收入__________元(请结合附表填写)。
主要收入来源:
____________(可多选,按重要性先后顺序填写)。
1种植业;②养殖业;③自主经营;④务工收入;⑤土地流转、股息、利息;⑥亲友赠与;⑦政府提供的生活保障性资金;
政府提供的扶贫项目资金;
其他_____________。
收入来源是否稳定?
__________①是;②否。
若否,请具体说明_____________________
___________________________________________________________________。
2016年您家人均纯收入___________元,是否超过当地2016年贫困户划定标准?
______①是;②否。
a19.据您了解,您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭?
____
1是;②否。
如是,请列出这样家庭的户主姓名_____________________________。
经核查,上述符合贫困户标准,但未被划入贫困户的户主姓名_____________________。
a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户?
__________①是;②否。
若是,请填写如下内容:
您家是否已入住搬迁安置房?
__________①是;②否。
若没有入住。
原因是什么?
:
_______。
①项目未完工;②已完工,还在办理房屋交接手续;③已交接,尚未装修;④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便;
⑤其他:
__________________________________________________________________。
若已经入住:
(1)您家的入住时间是_______年,您家安置房的面积______①30-60平方米;②61-80平方米;
81-100平方米;
100平方米以上。
(2)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高?
________①是;②否。
(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_________(可多选,按重要性顺序填写)①务工;②务农;③政府提供的生活保障性资金;④其他____________________________。
(4)易地扶贫搬迁造成的负债____________①1万以下;②1万-3万;
3万-5万;
5万以上。
(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题?
________①是;②否。
(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?
________①是;②否。
(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?
_________①是;②否。
(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意?
_________①是;②否。
若否,原因是_____________
_____________________________________________________________________。
a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:
问卷调研员判断:
_________
是贫困户;
错评为贫困户。
理由:
___________________
__________________________________________________________________________。
问卷调研员签字:
_________________;联系电话:
___________________
第二部分:
农户对扶贫工作的认知调查
b1.您家是否获得了帮扶措施?
_______________________①是;②否。
若是,获得了哪些帮扶措施?
______________(可多选):
①危房改造;②医疗救助;③小额信用贷款;④子女助学补贴;⑤最低生活保障;⑥劳动力技能培训;⑦易地扶贫;⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入;⑨发展特色产业(请注明发展特色产业的具体情况:
___________
_________________________);
其他___________________________________。
b2.您对现有的帮扶方式是否满意?
____________①满意;②不满意(理由是____________
__________________________________________________________________)
b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作?
_________①是;②否。
您村的驻村工作队是否住在村里?
__________①是;②否。
您对驻村工作队工作到位情况是否满意?
_______①满意;②不满意(理由是__________
______________________________________________________________)
b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作?
______①是;②否。
2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下;②4-6次;③7-9次;④10次及以上。
您对帮扶责任人工作到位情况是否满意?
________①满意;②不满意(理由是___________
_____________________________________________________________________________)。
b5.在政府的帮助下,您认为您家近一年来哪些方面有改善?
________(可多选)①收入增加;②住房条件改善;③医疗费用降低;④子女读书条件改善;⑤其他_____________;⑥无改善。
b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善?
_________________________(可多选)①乡村道路;②饮用水;③文体设施;④幼儿园及小学;⑤卫生医疗设施;⑥公共厕所;⑦垃圾整治;⑧通宽带;⑨无改善。
b7.您对帮扶工作成效是否满意?
_______①满意;②不满意(理由是____________________
_________________________________________________)
b8.您认为政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富?
__________________(限选四项,并按重要性排序)
公共基础设施建设;
农业产业化发展;
促进劳动力转移就业;
教育培训;
生态环境保护;
提供资金帮扶;⑦提供市场销售渠道;⑧其他__________________________________________________。
b9.就您家而言,您希望获得哪些方面的帮助?
_______________(多选,按重要性排序)
资金支持;
劳动力技能培训;
危房改造;
医疗救助;
子女教育;
其他________
_________________________________________________。
附表2016年贫困户家庭收入情况调查
收入项目
访谈调查记录(请调研员根据提示项目详细记录)
家庭经营性收入(a1=b1-b2):
元
【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注:
在计算农业生产纯收入时,需减去作物种植中的各种农业经营支出,包括购买种子、化肥、农药,灌溉、租用农机、雇工等】
品种
播种面积(亩)
总产量(斤)
市场价格(元/斤)
总收入(元)
家庭经营总收入(b1)
元
种植业
1:
2:
3:
4:
5:
养殖业
品种
出栏数量(头/只)
市场价格(元/斤)
总收入(元)
1:
2:
3:
4:
5:
其他
家庭经营总支出(b2)
元
种植业
种子(元)
化肥农药(元)
雇工(元)
机械灌溉(元)
其他支出(元)
总支出(元)
养殖业
仔畜(禽)(元)
饲料(元)
雇工(元)
饲养设施建设雇工(元)
其他支出(元)
总支出(元)
其他
工资性收入(a2=c1+c2):
元
【请在此记录收入信息:
务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注:
若为外地务工,则需扣房租、日常生活支出等相关花费】
务工地点
务工人员
单位时间务工收入(d1;元/天)
务工时间(d2;天)
务工纯收入(c1=d1×d2;元/年)
本地务工纯收入(c1)
1
2
外地务工纯收入(c2)
务工人员
单位时间务工收入(d3;元/月)
务工时间(d4;月)
外地务工支出(d5;元/年)
务工纯收入(c2=d3×d4-d5;元/年)
1
2
财产性收入(a3):
元
【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】
项目
土地流转
入股分红
其他
总收入(元)
转移性收入(a4):
元
【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入(如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴)等】
项目
补贴收入
低保补助
离退休金
亲友赠送
赡养费
其他
总收入(元)
家庭纯收入:
元
家庭纯收入=a1+a2+a3+a4
二、脱贫户
问卷编码:
________________________
调研地点:
________省___________县(市)_________镇(乡)___________村(区)
调研时间:
___________年______月_______日______时______分
调研员姓名:
____________________;联系电话:
____________________________。
调查农户类型:
_______________________①贫困户;②脱贫户。
调查农户姓名:
_________________;性别______________:
①男;②女
民族:
_________________;年龄:
____________________。
第一部分:
农户家庭基本信息
a1.您的学历:
_________①小学及以下;②初中;③高中;④职校、中专;⑤本科(大专)及以上。
a2.您家户籍人口________人;其中60岁以上老人________人,16岁以下未成年人_____人
具有劳动能力_______人;其中,常年在家务农________人,常年在外打工_______人;家庭常住人口_________人。
a3.您家建档立卡时间是________年,脱贫时间是_________年。
a4.脱贫前一年,您家年人均纯收入________元,主要收入来源:
_________(可多选,按重要性顺序填写)①种植业;②养殖业;③经商;④本地(本县、乡镇)务工收入;⑤省内其他市、县务工收入;⑥省外务工收入;⑦政府提供的生活保障性资金;
政府提供的扶贫项目资金;
其他__________________。
a5.您家脱贫前的主要致贫原因是___________(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写,可多选)
因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;
缺水;
缺技术;
缺劳力;
缺资金;
其他_______________________。
a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么?
__________(可多选,按重要性先后顺序填写)①特色产业的发展增加了收入;②外出务工;③看病有保障;④居住条件改善;⑤养老保险减轻了赡养老人的负担;⑥子女上学负担减轻;⑦生态补偿;
其他_____________。
a7.您家是否已能做到不愁吃?
____________①是;②否;若否,问题是什么_____________
_________________________________________________。
a8.您是否已能做到不愁穿?
________________①是;②否;若否,问题是什么__________
_______________________________________________________。
a9.您家的房屋结构是_______①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤窑洞;⑥竹结构;⑦其他_______________________________________________。
您家房子是哪年修建的?
____________年。
您家住房是否属于危房?
___________①是;②否。
若是,请具体说明_____________
________________________________________________________________。
a10.您家是否有下列人员?
____________(可多选)①残疾人;②重病病人;③慢性病病人;④无。
若有选①②③,具体疾病(或残疾)类型是_________________;
是否能负担得起其医疗费用?
______①是;②否。
若否,是否享有大病救助?
_____①是;②否。
[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗)、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
a11.您家是否有下列人员?
______________(可多选)。
①初中及以下学生;②高中(职校、中专)及以上学生;③义务教育阶段辍学生;
无。
若有选①,您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育?
______①是;②否。
若否,请具体说明________________________________________;
若有选③,辍学原因是什么?
___________①家庭负担不起;②不想上学;③犯错被开除;
身体条件不允许(生病、做手术等);⑤其他_______________________________。
a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些?
__________(可多选)。
新农保(养老保险);②新农合(医疗保险);③低保;④五保;⑤大病保险;
其他;⑦无。
a13.2016年您家家庭经营性收入_________元(扣除生产成本),工资性收入_________元,财产性收入____________元,转移性收入____________元。
合计,家庭纯收入_________元(请结合附表填写)。
主要收入来源:
____________(可多选,按重要性先后顺序填写)①种植业;②养殖业;③自主经营;④务工收入;⑤土地流转、股息、利息;⑥亲友赠与;⑦政府提供的生活保障性资金;
政府提供的扶贫项目资金;
其他____________________。
收入来源是否稳定?
______①是;②否。
若否,请具体说明________________________
____________________________________。
2016年您家人均纯收入____________元,是否超过当地2016年贫困户划定标准?
_____①是;②否。
a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户?
_________①是;②否。
若是,则填写如下事项:
您家是否已入住搬迁安置房?
__________①是;②否。
若否。
原因是什么?
:
_______①项目未完工;②已完工,还在办理房屋交接手续;③已交接,尚未装修;④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便;⑤其他______________________________________。
若是:
(1)您家的入住时间是____________年,您家安置房的面积________①30-60平方米;②61-80平方米;
81-100平方米;
100平方米以上。
(2)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高?
___________①是;②否。
(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_______________(可多选,按重要性顺序填写)①务工;②务农;③政府提供的生活保障性资金;④其他______________________。
(4)易地扶贫搬迁造成的负债________①1万以下;②1万-3万;
3万-5万;
5万以上。
(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题?
________①是;②否。
(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题?
________①是;②否。
(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题?
_______①是;②否。
(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意?
_________①是;②否。
若否,原因是_____________。
a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断:
问卷调研员判断是否为错退:
_________
是;
否。
理由:
__________________
____________________________________________________。
问卷调研员签字:
_