药品经营许可证gsp认证证书变更申请表.docx
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药品经营许可证gsp认证证书变更申请表
药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表
本单位申请变更:
□药品经营许可证（编号：
）
（盖章）HSP认证证书（编号：
）
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
注册地址
电话：
邮编：
仓库地址
经营范围
变更原因
及自查结果
发证
机关
意见
年月日
填表说明：
在需申请变更证书前□内打“V”,申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。
受理编号：
《药品经营许可证》换证申请表
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》明确申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“V”
6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载：
申请人保证声明
本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法
实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；
②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益
如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名：
日期：
企业名称：
注册地址：
联系人：
联系电话：
联系地址：
办公电话：
邮政编码：
填表时间:
广东省阳东县食品药品监督管理局制
药品经营企业换证申请基本情况
原审
企业名称
注册地址
仓库地址
许可证号
批登记事
T面.
经营方式
零售口零售连锁口
经营类别
处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口
经营范围
中药材口、中药饮片口、中成药□、化学药制剂口、抗生素制剂口、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口
法定代表人
企业负责人
质量负责人
^GSP认证
通过口未通过口GSP认证证书编
企业换证基本情况
企业名称
号
注册地址
仓库地址
经营方式
零售口零售连锁口
经营类别
处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口
经营范围
中药材口、中药饮片口、中成药□、化学药制剂口、抗生素制剂口、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口
法定代表人
学历
从业资格
企业负责人
学历
从业资格
质量负责人
学历
从业资格
药品验收员
学历
从业资格
药品养护员
学历
从业资格
处方审核员
学历
从业资格
处方审核员
学历
从业资格
人员总数
从事质量管理/验收/养护人员
总数
药学技术人员
执业药师
主管药师
药师
驻店药师
药士
其它
营业场所
仓库情况
营业场所总面积（诃）
仓库总面积（
m2）
营业、仓储场所周边环境卫生情况
法定代表人（企业负责人）签字：
年月日
药品零售企业换证审核意见
现场验收情况
验收时间
验收组员
验收结论
年月日
组长：
组员：
符合《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》。
认证机构审核意见
根据《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业符合丿东省开办药品零售企业验收实施标准。
（盖章）
工作站负责人：
年月曰
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自：
年月曰
至：
年月曰
市局公众网
换证
核准
事项
企业名称
许可证编号
注册地址
有效期至
仓库地址
经营方式
零售口零售连锁口
经营类别
处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口
经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口
法定弋表人
企业负责人
质量负责人
市级食品药品监督管理部门意见
审核意见
（盖章）
年月曰
审批意见
（盖章）
年月曰
《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表
广东省阳
本
日东县食品药品监督管理局：
:
企业因（说明原因）
，遗失
□《药品经营许可证》（编号：
）□正本□副本、
□〈药品经营质量管理规范认证证书》（编号：
），
已在年月日《阳江日报》刊登遗失作废声明，现申请给予补发。
特此申请
法定代表人（负责人）签字：
申请企业（盖章）
年月日
备
注
发证
机关
意见
年月日
填表说明:
1、在需申请补发证照前的“□”内打“午”、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非
法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见
（法定代表人签字、盖公章）。
药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表
广东省阳
本
日江市食品药品监督管理局：
:
企业因（说明原因）
现
申请注销：
□《药品经营许可证》（编号：
）、
□《药品经营质量管理规范认证证书》（编号：
）。
特此申请
法定代表人（负责人）签字：
申请企业（盖章）
年月日
备
注
发证
机关
意见
年月
日
企业法定代表人简历表
姓名
性别
籍贯
贴大近
期寸免彩冠照
学历
年龄
从业资格
身份证号码
联系电话
住址
教
育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自我声明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。
本人签名：
年月曰
企业负责人简历表
姓名
性别
籍贯
贴大近
期寸免彩冠照
学历
年龄
从业资格
身份证号码
联系电话
住址
教
育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自我声明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。
本人签名：
年月曰
企业质量负责人简历表
姓名
性别
籍贯
贴大近
期寸免彩冠照
学历
年龄
从业资格
身份证号码
从业年限
住址
联系电话
教
育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
执
业情况
获得从业资格时间
从业资格证书编号
首次注册从业单位和时间
上次注册从业单位及时间
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自我声明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。
本人签名：
年月曰
姓名
性别
籍贯
贴大近
期寸免彩冠照
学历
年龄
从业资格
身份证号码
从业年限
住址
联系电话
教
育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
执
业情况
获得从业资格时间
从业资格证书编号
首次注册从业单位和时间
上次注册从业单位及时间
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自
我
声
明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果
本人签名:
年月曰
企业处方审核人员简历表
姓名
性别
籍贯
贴大近
期寸免彩冠照
学历
年龄
从业资格
身份证号码
从业年限
住址
联系电话
教
育情况
年月
所读院校
所学专业
学历
执
业情况
获得从业资格时间
从业资格证书编号
首次注册从业单位和时间
上次注册从业单位及时间
工作情况
起止年月
单位名称
所任职务
负责人
自
我
声
明
本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，无在其它单位兼职，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果
本人签名:
年月曰
药品零售企业筹建申请表
申请人须知：
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4纸。
5、申请人应自收到阳东县食品药品监督管理局同意筹建药品零售企业批件后方可开始筹建，否则不得筹建。
筹建期间不得从事药品经营活动。
6、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“諒”
7、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请人保证声明：
本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：
1本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；
2申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名（盖章）：
日期：
拟办企业名称：
联系人：
联系电话：
联系地址：
办公电话：
邮政编码：
填表时间:
广东省阳东县食品药品监督管理局制
药品零售企业筹建申请事项和基本情况
申请人
拟办企业名称
拟注册地址
拟仓库地址
拟经营方式
零售口零售连锁口
拟经营类别
处方药口非处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口
拟经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口
拟法定代表人
学历
从业资格
拟企业负责人
学历
从业资格
拟质量负责人
学历
从业资格
拟质量管理机构负责人
学历
从业资格
拟药品验收员
学历
从业资格
拟药品养护员
学历
从业资格
拟处方审核人
学历
从业资格
拟处方审核人
学历
从业资格
营业场所仓库情况
营业场所总面积（m2）
仓库总面积（m）
周边环境储情况
人员情况
从业人
员总数
从事质量管理/验收/养护人员总数
药学技术人员
执业药师
主管药师
药师
驻店药师
药士
其它
拟配置设备及数量
拟法定代表人（企业负责人）签字：
年月日
药品零售企业筹建审核意见
经办人审核意见
签名：
年
月
日
股室审核意见
签名：
年
月
日
局领导审批意见
签名：
年
月
日
受理编号:
药品零售企业验收申请表
申请人须知：
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“諒”
6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
申请人保证声明：
本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下：
1本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；
2申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；
如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名（盖章）：
—日期：
—
拟办企业名称：
拟注册地址：
联系人：
联系电话：
联系地址：
办公电话：
邮政编码：
填表时间:
广东省阳东县食品药品监督管理局制
药品零售企业验收申请基本情况
拟办企业名称
拟注册地址
拟仓库地址
拟经营方式
零售口零售连锁口
拟经营类别
处方药口甲类非处方药口乙类非处方药口
拟经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）口
拟法定代表人
学历
从业资格
拟企业负责人
学历
从业资格
拟质量负责人
学历
从业资格
拟质量管理机构负责人
学历
从业资格
拟药品验收员
学历
从业资格
拟药品养护员
学历
从业资格
拟处方审核人
学历
从业资格
拟处方审核人
学历
从业资格
营业场所仓库情况
营业场所总面积（m2）
仓库总面积（m）
营业、仓储场所周边环境卫生情况
人员情况
人员总
数
从事质量管理/验收/养护人员总数
药学技术人员
执业药师
主管药师
药师
驻店药师
药士
其它
拟配置设备及数量
拟法定代表人（企业负责人）签字：
年月日
药品零售企业验收审核意见
现场
验收时间
验收组员
验收结论
验收
年月日
a
组长：
该企业符合广东省开办药
情况
组员：
品零售企业验收实施标准。
认证
根据《药品经营许可证管理办法》和
《广东省开办药品零售企
业验收实施标准》
等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场
机构
验收报告进行审核,
该企业符合广东省开办药品零售企业验收实施标
审核
准。
意见
工作站负责人
年月曰
公示
公示时间
公示形式
公示结果
情况
自：
至:
年月年月
日
日
市公众网
县级
审查
食品
意
见
经办人：
年月曰
药品
审
监督
核
管理
意
部门
见
签名：
年
月日
意见
审
批
意
见
签名：
年
月日
营业场所（仓库）设施设备一览表
序号
名称
规格/型号
单位
数量
用途
备注
受理编号：
受理日期：
年
月
日
阳东县保健食品经营企业卫生许可证
申请表
申报单位
申请事项：
□新证□换证□复核
阳东县食品药品监督管理局制
申报人名称
申报人地址
由E编
经营地址
由E编
法人代表（负责人）
拟经营类型
企业负责人
联系人/联系电话
传真电话
申请经营项目
已批准经营项目*
原许可证号*
原发证日期
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、
可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：
法定代表人签字：
（或负责人）
年月日年月日
申请换证的填写
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打"）
□阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表；
□阳东县工商行政管理部门的企业名称证明文件复印件（如：
《营业执照》、
《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等）
□法定代表人或经营负责人的资格证明；
□与经营、贮存保健食品相适应的设施和设备；
□经营场所和仓库总平面图，包括摆放、存放区划图；
□保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构、人员及培训体检记录
质量管理规章制度等）；
□许可机关需要提供的其他资料；
需要说明的事项及有助于申报的其他资料
受理编号：
受理日期：
年
月
日
变更申请表
申报人
阳东县食品药品监督管理局制
拟变更事项
变更前事项内容
变更后事项内容
企业法人（负责人）
联系电话
经办人
联系电话
申报人联系电话
传真电话
原许可证号*
原发证日期
已批准许可项目*
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：
年月日
法定代表人签字：
（负责人）
年月日
*申请换证时填写
受理编号：
受理日期：
年
月
日
补发申请表
申报人
阳东县食品药品监督管理局制
《保健食品经宫企业卫生许可证》许可（登记）事项
企业名称
经营地址
企业法定代表人
企业负责人
经营方式
保健食品经营
许可证编号
许可证有效期
补发申请
遗失
原因
刊登媒体名称
刊登媒体时间
（粘贴媒体资料）
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。
如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：
法定代表人签字：
（负责人）
年月日年月日
升级会员 