四川省医疗机构合理用药评估指标体系试行.docx
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四川省医疗机构合理用药评估指标体系试行
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四川省医疗机构合理用药评估指标体系（试行）
一、特殊管理药品使用和管理（13分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
专项培训和考核（2分）
定期组织医院或上级主管部门特殊管理药品专题培训并考核。
2
对涉及麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品的工作人员进行有关法律法规、专业知识、职业道德的教育和培训。
查培训和考核记录，缺一项扣1分，若无，扣2分；评估周期内平均＜1次/年，扣1分，扣完为止。
□有培训
□有考核
□＜1次/年
□≥1次/年
□无
麻醉药品、精一药品和第一类易制毒化学品管理运行体系（8分）
1.麻醉药品、精一药品和第一类易制毒化学品的基数管理。
1
设定的基数原则上不应超过一周的临床实际用量，病房（包括住院、急诊）、药房均应实现基数管理。
查麻醉药品和第一类精神药品处方，空安瓿（或废贴），是否符合基数管理要求。
□符合要求，得1分
□不符合要求，扣1分
2.麻醉药品、精一药品和第一类易制毒化学品环节管理应符合规定。
3
麻醉药品、精一药品和第一类易制毒化学品的印鉴卡管理，入库验收登记、专册登记、交接班记录、销毁登记、开具处方等应符合规定。
查医疗机构内部专项督导与检查活动记录是否覆盖前述环节。
若缺失1个环节，扣1分，扣完为止。
环节是否有缺失：
□是缺环节
□否
3.开展全院专项督导与检查活动，有总结、反馈、以及改进措施。
4
有主管职能部门（医务、护理、药学等）负责对特殊药品管理工作进行定期督查，有总结、反馈及改进措施。
查专项督导与检查活动记录、总结、反馈及改进措施的记录。
按月度督查要求，平均每月1次，缺1次，扣1分，扣完为止；缺一项，扣1分，分值扣完为止；若均无，扣4分。
□定期督查次
□有总结1分
□有反馈1分
□有改进措施1分
□均无
含兴奋剂药品管理（2分）
1.建立本机构含兴奋剂药品目录，相关工作制度。
1
设立本医疗机构含兴奋剂药品目录，有相关工作制度。
查文件资料是否建立规章制度、设置目录。
缺少一项，扣0.5分。
□有工作制度
□有目录
2.严格按照药品说明书的适应症及剂量（包括单剂量和日剂量）开具含兴奋剂药品。
1
严格按照开具含兴奋剂药品，每张处方不得超过7日常用量；含麻黄碱类的复方制剂每个患者单日处方剂量不得超过2个最小包装剂量。
抽查处方，每张不合理处方扣0.2分，扣完为止。
不合理处方张
医疗用毒性药品安全管理（1分）
严格按要求进行医疗用毒性药品保管，处方开具、审核、调配。
1
是否专柜加锁、专人保管；医疗单位供应和调配毒性药品,凭医生签名的正式处方每次处方不得超过二日剂量；调配处方时,必须按医嘱注明要求,由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出｡
查是否按要求保管，不符合的扣1分；查处方是否符合要求，超量处方每张扣0.2分，调配不符合要求的扣0.5分，扣完为止。
□实行专柜加锁、专人保管
不合理处方张
备注：
1.根据《关于公布含有兴奋剂目录所列物质药品名单的通知》（国食药监办〔2008〕85号）及《关于更正含有兴奋剂目录所列物质药品名单的通知》（国食药监办〔2008〕169号）并结合临床用药情况制定了含兴奋剂的药品目录，同时因为本评估指标中已包含了麻醉和第一类精神药品，故含兴奋剂的药品目录中删除了麻醉和第一类精神药品，确定的含兴奋剂的目录如下：
（1）含兴奋剂的化学药品及生物制品目录为重组人促红细胞生成素（EPO）、绒促性素、尿促性素、重组人生长激素、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡、喷他佐辛、麻黄碱（包含伪麻黄碱）、布地奈德等药品的各种剂型，以及含有克仑特罗、麻黄碱（包含伪麻黄碱）的复方制剂。
（2）含兴奋剂的中药品种目录为含克仑特罗、麻黄碱、伪麻黄碱、吗啡等成分的中药品种。
2.医疗用毒性药品评估指标的依据：
《医疗用毒性药品管理办法[（中华人民共和国国务院令（第23号）]》第九条。
（1）中药毒性品种：
砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹阳花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉 轻粉、雄黄。
（2）西药毒药品种：
去乙酞毛花甙丙、阿托品、洋地黄毒甙、氢溴酸后马托品、三氧化二砷、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的年。
二、抗菌药物合理用药管理（23分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估
得分
评分原则
三级综合医院
二级综合医院
肿瘤医院
妇幼保健院
精神病医院
口腔医院
抗菌药物
品种数
（2分）
抗菌药物
品种数符
合要求。
2
抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲恶唑（磺胺甲恶唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。
不达标，得0分。
≤50
≤35
≤35
≤40
≤10
≤35
抗菌药物
品种数为种
抗菌药物使用率
（8分）
1.门诊抗菌药物使用率。
2
门诊患者抗菌药物使用率=（门诊患者使用抗菌药物人次÷同期门诊患者处方张次）×100%
超过限度的不得分；
每低于限度1个百分点得0.2分，累计最高得分为2分。
≤20%
≤20%
≤10%
≤20%
≤5%
≤20%
门诊抗菌药物使用率=%
2.急诊抗菌药物使用率。
2
急诊患者抗菌药物使用率=（急诊患者使用抗菌药物人次÷同期急诊患者处方张次）×100%
超过限度的不得分；
每低于限度1个百分点得0.2分，累计最高得分为2分。
≤40%
≤40%
≤10%
≤40%
≤10%
≤40%
急诊抗菌药物使用率=%
抗菌药物使用率
（8分）
3.住院患者抗菌药物使用率。
2
住院患者抗菌药物使用率=（出院患者使用抗菌药物例数÷同期出院患者总例数）×100%
超过限度的不得分；
每低于限度1个百分点得0.125分，累计最高得分为2分。
≤60%
≤60%
≤40%
≤60%
≤5%
≤60%
住院患者抗菌药物使用率=%
4.特殊使用级抗菌药物使用率。
2
特殊使用级抗菌药物使用率=（出院患者使用特殊使用级抗菌药物例数÷同期出院患者总例数）×100%
超过限度，得0分。
≤7%
≤7%
≤7%
≤7%
≤7%
≤7%
特殊使用级抗菌药物使用率=%
抗菌药物使用强度（6分）
1.住院患者抗菌药物使用强度。
4
抗菌药物使用强度=（住院患者抗菌药物累计DDD数÷同期收治患者人天数）×100
注：
同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期出院患者平均住院天数
超过限度的不得分；
每低于限度0.5个百分点得0.2分，累计最高得分为4分。
≤40
≤40
≤30
≤40
≤5
≤40
住院患者抗菌药物使用强度=
2.特殊使用级抗菌药物使用强度。
2
特殊使用级抗菌药物使用强度=（住院患者特殊使用级抗菌药物累计DDD数÷同期收治患者人天数）×100
注：
同期收治患者人天数＝同期出院患者人数×同期出院患者平均住院天数
超过限度，得0分。
≤5
≤5
≤5
≤5
≤5
≤5
特殊使用级抗菌药物使用强度=
手术预防使用抗菌药物使用率（2分）
I类切口手术预防用抗菌药物比例。
2
I类切口手术预防用抗菌药物百分比=（I类切口手术预防使用例次÷同期I类切口手术总例次）×100%
不达标，得0分。
≤30%
≤30%
≤30%
≤30%
≤30%
≤30%
I类切口手术预防用抗菌药物比例=%
微生物送检率
（3分）
1.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率。
1
接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率=（接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检例数÷接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者总例数）×100%
不达标，得0分。
50%
50%
50%
50%
50%
50%
限制使用级抗菌药物治疗前微生物送检率=%
2.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率。
1
接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率=（接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检例数÷接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者总例数）×100%
不达标，得0分。
80%
80%
80%
80%
80%
80%
特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率=%
3.接受抗菌药物治疗前住院患者微生物送检率。
1
接受抗菌药物治疗住院患者微生物送检率=（接受抗菌药物治疗前住院患者微生物送检例数÷接受抗菌药物治疗住院患者总例数）×100%
不达标，得0分。
30%
30%
30%
30%
30%
30%
抗菌药物治疗前微生物送检率=%
加强抗菌药物培训和考核
（2分）
1.定期开展全院抗菌药物专项培训并考核。
1
组织对全院医师、药师定期开展处方审核、处方点评等专项培训和考核。
检查培训考核记录，评估周期内平均≤1次/年得0.5分；＞1次/年得1分；若无不得分。
□有
□无
培训次
2.抗菌药物处方权和调配权管理。
1
医师、药师经抗菌药物培训并通过考核后授予相应处方权和处方调配权。
检查相关记录，是否进行相应管理，若无不得分。
□是
□否
三、抗肿瘤药物的使用和管理（18分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
抗肿瘤药物临床应用管
理体系
（4分）
1.设立抗肿瘤药物管理工作组。
2
在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗肿瘤药物管理工作组，成员包括医务、药学、临床科室、病理、信息管理、护理等负责人。
查设立工作组的相关文件。
若人员组成不完善，扣1分。
□有□无
说明：
2.定期开展抗肿瘤药物规范化管理及合理应用培训。
2
定期开展对医师、药师、检验等相关人员的抗肿瘤药物规范化管理及合理应用培训。
查培训记录，若无培训，扣2分；若评估周期内培训次数＜1次/年，扣1分。
□＜1次/年
□≥1次/年
□无
抗肿瘤药物临床应用分
级管理
（4分）
1.实施抗肿瘤药物分级管理。
2
有抗肿瘤药物分级管理制度；抗肿瘤药物分级管理目录。
查管理目录及管理制度。
缺一项，扣1分。
□有□无
缺项
2.临床医生经抗肿瘤药物规范化管理及应用培训后，授予相应处方权。
2
处方权仅限具有相关病种诊疗能力及开展相应诊疗项目的科室医师。
初级及中级职称医师授予普通使用级抗肿瘤药物处方权，高级职称医师授予限制使用级抗肿瘤药物处方权。
查培训记录及处方权备案记录。
缺一项，扣1分，扣完为止。
□有培训及处方权备案
□缺培训或处方权备案
□无培训及处方权备案
抗肿瘤药物临床应用管理（10分）
抗肿瘤药物临床应用管理（10分）
1.配备肿瘤专科临床药师。
1
经规范化培训并取得抗肿瘤治疗专业临床药师资格。
查临床药师资质。
若配备，得1分；若未配备，扣1分。
□有
□无
2.开展抗肿瘤药物使用合理性专项评价。
3
定期开展抗肿瘤药物处方、医嘱专项点评。
查相关工作记录，若无，扣3分；评估周期内≤2次/年，扣1分。
□≤2次/年
□＞2次/年
□无
3.规范抗肿瘤药物超说明书用药，有超说明书用药目录，并动态调整。
2
医疗机构制定超说明书用药管理规定；根据本医疗机构的药物使用情况制定抗肿瘤药物超说明用药目录；并根据肿瘤临床诊疗指南的变化适时调整超说明书用药目录。
查相关管理规定、目录和调整情况，缺一项扣1分，扣完为止。
□有
□无
缺项
4.组织病理学诊断的比例。
1
组织病理学诊断的比例=（首次抗肿瘤药物治疗组织病理学确诊例数÷同期接受抗肿瘤药物治疗病例数）×100%
组织病理学诊断的比例≥95%，得1分；组织病理学诊断的比例＜95%，得0分。
□＜95%
□≥95%
比例=
5.靶向药物的靶点检测率。
1
靶向药物的靶点检测率=（接受靶向药物治疗前进行靶点检测例数÷同期接受靶向药物治疗病例数）×100%
靶向药物的靶点检测率≥90%，得1分；靶向药物的靶点检测率＜90%，得0分。
□＜90%
□≥90%
比例=
6.临床药师的肿
瘤多学科诊疗团队（MDT）。
2
肿瘤多学科诊疗团队有临床药师参与，参与度=（临床药师参与会诊次数÷同期开展肿瘤多学科诊疗次数）×100%；临床药师参与抗肿瘤药物治疗有关的会诊、医嘱审核、用药咨询、用药指南或规范（院内和行业）制定等工作。
查肿瘤多学科诊疗记录，临床药师参与度≥70%，得1分；有医嘱审核、用药咨询、制定用药指南或规范等，缺一项扣0.5分，扣完为止。
MDT临床药师参与度：
%
相关工作开展
□有
□无说明：
四、重点监控药物的使用和管理（10分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
重点监控药物临床应用管理（10分）
1.重点监控药物目录与制度的动态管理。
2
建立重点监控药物管理制度；在国家、省级目录基础上，形成本机构重点监控药品目录，根据省目录的变化进行动态调整。
查制度、调整等文件，若缺项，扣1分。
□有□无
缺项
说明：
2.开展重点监控药物处方审核和专项处方点评。
4
对重点监控药品进行处方审核；每月对重点监控药品进行专项点评，有点评结果公示、反馈、考核等。
未开展专项点评，得0分；
进行反馈、通报、考核等每缺一项，扣1分。
□开展□未开展
缺项
说明：
3.定期开展重点监控药物使用动态评估。
2
针对每月药品消耗量排名进入前十位的重点监控药品进行动态评估，对使用量排名靠前的科室及医师进行专项处方调查。
查动态评估相关记录，若无，扣2分；评估周期内平均＜1次/月，扣1分。
□＜1次/月
□≥1次/月
□无
4.重点监控药物使用分析总结和持续改进情况。
2
每季度对重点监控药品用量、临床使用合理情况进行分析总结，评估持续改进情况。
查动态评估相关记录，若无，扣2分；评估周期内平均＜1次/月，扣1分。
□＜1次/季度
□≥1次/季度
□无
五、国家基本药物使用和管理（10分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
三级甲等综合医院
三级乙等综合医院
二级甲等综合医院
二级乙等综合医院
中医院
专科医院
社会办医疗机构
社区卫生务中心（站）、乡镇卫生院
加强国家基本药物配备使用管理（8分）
1.基本药物配备使用金额比例。
2
占比=（配备使用基本药物金额÷同期全部药品使用总金额）×100%
≥25%
≥35%
≥45%
≥50%
参比同级综合医院下调5%
参比同级综合医院下调10%
参比同级公立综合医院
≥55%（纳入医共体试点的此类医疗机构不受此比例限制）
占比=%
2.基本药物采购品种数占比。
2
占比=医院采购基本药物品种数/医院同期采购药物品种总数×100%
逐步提高
□是
□否
占比=%
3.门诊患者基本药物处方占比。
2
占比=门诊使用基本药物人次数/同期门诊诊疗总人次数×100%
逐步提高
□是
□否
占比=%
4.住院患者基本药物使用率。
2
使用率=出院患者使用基本药物总人次数/同期出院总人次数×100%
逐步提高
□是
□否
占比=%
强化培训（2分）
开展基本药物合理使用专项培训。
2
本医疗机构医师、药师参加基本药物临床应用指南和处方集的线上线下培训，要求培训率达到100%，合格率达到80%。
查培训记录和考核记录。
无培训，扣2分。
有培训，但培训率或者合格率任意一项未达标，扣0.5分。
□有□无
培训率：
%
合格率：
%
六、国家组织集中采购中选药品配备使用（8分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
优先使用中选药品（4分）
按时完成约定任务量。
4
医疗机构确保规定时限内完成约定的任务量。
查相关记录，若完成得4分，未完成得0分。
□完成
□未完成
促进药品集中采购中选品种指定品规临床应用（4分）
1.国家组织药品集中采购中标药品（抗菌药物除外）使用比例。
3
比例=（药品集中采购中选品种指定品规的使用量÷上一年度医院同种药品同一品规使用量）×100%
≥50%，得3分；
＜50%，得0分。
□比例≥50%
□比例＜50%
比例=%
2.国家组织药品集中采购中标抗菌药物使用比例。
1
比例=（药品集中采购中选抗菌药物指定品规的使用量÷上一年度医院同种药品同一品规使用量）×100%
合理使用，得1分；
不合理使用，得0分。
□合理使用
□不合理使用
比例=%
七、国家医保谈判准入药品配备使用（6分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
三级综合医院
二级综合医院
肿瘤专科医院
非肿瘤专科医院
推进谈判药品及时进入医疗机构
（2分）
及时配备谈判药品。
2
医疗机构要根据医保准入每两年的谈判结果进行动态调入、调出药品情况，及时召开专门的药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化。
检查相关文件、药品目录，有记录得2分，无记录得0分，缺1项扣1分。
□有
□无
缺项
国家谈判药品落地落实工作（4分）
1.2019年医保谈判准入药品的品种比例。
2
2019年医保准入谈判药品的品种比例=医院现有医保准入谈判药品的品种数/97×100%
比例≥20%，得2分；比例≥15%并＜20%，得1分；比例＜15%，得0分。
比例≥10%，得2分；比例≥5%并＜10%，得1分；比例＜5%，得0分。
占比=%
2.2018年抗癌药医保准入谈判药品的品种比例。
2
抗癌药医保准入谈判药品的品种比例=医院现有医保准入谈判抗癌药品种数/18×100%
比例≥50%，得2分；比例≥40%并＜50%，得1分；比例＜40%，得0分。
比例≥30%，得2分；比例≥20%并＜30%，得1分；比例＜20%，得0分。
占比=%
八、规范开展处方点评工作情况（12分）
一级指标
二级指标
分值
指标说明
评估方法
评估结果
评估得分
处方点评工作制度落实（3分）
建立医院处方点评工作制度。
3
建立医院处方点评工作制度，按要求成立处方点评专家组、处方点评工作小组。
检查医院文件，若无，扣3分；缺1项，扣1分。
□有
□无
缺项
开展处方点评工作（4分）
1.开展专项处方点评。
2
对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。
查工作文件，若未开展，扣2分。
□有
□无
2.点评处方占处方总数的比例。
2
比例=点评处方数/处方总数×100%。
门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱的抽样率不应少于出院病历数的1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
比例=%
点评张
强化点评结果应用并持续改进（3分）
1.定期公布处方点评结果。
1
医院应当定期公布处方点评结果，通报不合理处方。
检查定期公布处方点评结果情况，若无，扣1分。
□有
□无
2.强化点评结果应用，落实整改措施，提高合理用药。
1
医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会应当根据点评结果，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
检查是否有改进措施，若无措施，扣1分。
□有
□无
3.医院应当将处方点评结果纳入科室及个人绩效考核和年度考核，建立健全相关奖惩制度。
1
医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关奖惩制度。
查文件，若无措施，扣1分。
□有
□无
加强培训和继续教育
（2分）
处方审核培训和考核。
2
组织对药师定期开展处方审核、处方点评等专项培训和考核。
检查培训考核记录，评估周期内平均1次/年得1分；＞1次/年得2分；若无不得分。
□有
□无
培训次
评估结果：
优秀：
评分≥90分，良好：
80分≤评分≤89分，合格：
70分≤评分≤79分，不合格：
评分＜70。
注：
1.对未配备使用相关药品的医疗机构合理用药评估，可扣除此大类药品评估得分后，按照百分比评定优秀、良好、合格、不合格等级。
例如未配备抗肿瘤药物的医疗机构，扣除抗肿瘤药物的使用和管理评分18分，总分为82，按照百分比，评分≥74分为优秀，66≤评分＜74为良好，58≤评分＜66为合格，评分＜58为不合格。
2.其他类型的专科医院按照同级综合医院评估方法进行评估。
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