医疗机构校验附件范文.docx
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医疗机构校验附件范文
附：
医疗机构校验申请书
申请单位：
（章）
法定代表人：
（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期：
年月日
湖北省卫生厅制
医疗机构简况
表1
医疗机构名称：
开业日期
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系
⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属
⑻村属⑼其他（）
主管单位名称：
经营性质⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性（）
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法
定
代
表
人
姓名:
性别：
□男□女
主
要
负
责
人
姓名:
性别：
□男□女
出生年月：
专业：
出生年月：
专业：
职务：
职称：
职务：
职称：
最高学历：
最高学历：
占地面积
㎡
建筑面积
㎡
建筑面积中
业务用房面积㎡
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
注册资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数：
张
牙科诊椅数：
张
备注：
医疗机构诊疗科目申报表
表2-1请在（）中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
（）01.预防保健科（）07.儿科
（）07.01新生儿专业
（）02.全科医疗科（）07.02小儿传染病专业
（）07.03小儿消化专业
（）03.内科（）07.04小儿呼吸专业
（）03.01呼吸内科专业（）07.05小儿心脏病专业
（）03.02消化内科专业（）07.06小儿肾病专业
（）03.03神经内科专业（）07.07小儿血液病专业
（）03.04心血管内科专业（）07.08小儿神经病学专业
（）03.05血液内科专业（）07.09小儿内分泌专业
（）03.06肾病学专业（）07.10小儿遗传病专业
（）03.07内分泌专业（）07.11小儿免疫专业
（）03.08免疫学专业（）07.12其他
（）03.09变态反应学专业
（）03.10老年病专业（）08.小儿外科
（）03.11其他（）08.01小儿普通外科专业
（）08.02小儿骨科专业
（）04.外科（）08.03小儿泌尿外科专业
（）04.01普通外科专业（）08.04小儿胸心外科专业
（）04.01.01肝脏移植项目（）08.05小儿神经外科专业
（）04.01.02胰腺移植项目（）08.06其他
（）04.01.03小肠移植项目
（）04.02神经外科专业（）09.儿童保健科
（）04.03骨科专业（）09.01儿童生长发育专业
（）04.04泌尿外科专业（）09.02儿童营养专业
（）04.04.01肾脏移植项目（）09.03儿童心理卫生专业
（）04.05胸外科专业（）09.04儿童五官保健专业
（）04.05.01肺脏移植项目（）09.05儿童康复专业
（）04.06心脏大血管外科专业（）09.06其他
（）04.06.01心脏移植项目
（）04.07烧伤科专业（）10.眼科
（）04.08整形外科专业
（）04.09其他（）11.耳鼻咽喉科
（）11.01耳科专业
（）05.妇产科（）11.02鼻科专业
（）05.01妇科专业（）11.03咽喉科专业
（）05.02产科专业（）11.04其他
（）05.03计划生育专业
（）05.04优生学专业（）12.口腔科
（）05.05生殖健康和不孕症专业（）12.01口腔内科专业
（）05.06其他（）12.02口腔颌面外科专业
（）12.03正畸专业
（）06.妇女保健科（）12.04口腔修复专业
（）06.01青春期保健专业（）12.05口腔预防保健专业
（）06.02围产期保健专业（）12.06其他
（）06.03更年期保健专业
（）06.04妇女心理卫生专业（）13.皮肤科
（）06.05妇女营养专业（）13.01皮肤病专业
（）06.06其他（）13.02性传播疾病专业
（）13.03其他
医疗机构诊疗科目申报表
表2-2请在（）中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
（）14.医疗美容科（）30.医学检验科
（）14.01美容外科（）30.01临床体液、血液专业
（）14.02美容牙科（）30.02临床微生物学专业
（）14.03美容皮肤科（）30.03临床化学检验专业
（）14.04美容中医科（）30.04临床免疫血清学专业
（）30.05临床细胞分子遗传学专业
（）15.精神科（）30.05其他
（）15.01精神病专业
（）15.02精神卫生专业（）31.病理科
（）15.03药物依赖专业
（）15.04精神康复专业（）32.医学影像科
（）15.05社区防治专业（）32.01X线诊断专业
（）15.06临床心理专业（）32.02CT诊断专业
（）15.07司法精神专业（）32.03磁共振成像诊断专业
（）15.08其他（）32.04核医学专业
（）32.05超声诊断专业
（）16.感染性疾病科（）32.06心电诊断专业
（）16.01肠道传染病专业（）32.07脑电及脑血流图诊断专业
（）16.02呼吸道传染病专业（）32.08神经肌肉电图专业
（）16.03肝炎专业（）32.09介入放射学专业
（）16.04虫媒传染病专业（）32.10放射治疗专业
（）16.05动物源性传染病专业（）32.11其他
（）16.06蠕虫病专业
（）16.07其他（）50.中医科
（）50.01内科专业
（）17.结核病科（）50.02外科专业
（）50.03妇产科专业
（）18.地方病科（）50.04儿科专业
（）50.05皮肤科专业
（）19.肿瘤科（）50.06眼科专业
（）50.07耳鼻咽喉科专业
（）20.急诊医学科（）50.08口腔科专业
（）50.09肿瘤科专业
（）21.康复医学科（）50.10骨伤科专业
（）50.11肛肠科专业
（）22.运动医学科（）50.12老年病科专业
（）50.13针灸科专业
（）23.职业病科（）50.14推拿科专业
（）23.01职业中毒专业（）50.15康复医学专业
（）23.02尘肺专业（）50.16急诊科专业
（）23.03放射病专业（）50.17预防保健科专业
（）23.04物理因素损伤专业（）50.18其他
（）23.05职业健康监护专业
（）23.06其他（）51.民族医学科
（）51.01维吾尔医学
（）24.临终关怀科（）51.02藏医学
（）51.03蒙医学
（）25.特种医学和军事医学科（）51.04彝医学
（）51.05傣医学
（）26.麻醉科（）51.06其他
（）27.疼痛科（）52.中西医结合科
人员情况
表3-1
职工
总数：
其中卫生技术
人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫生
技术
人员
中西医结合
医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫生技术人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况
表3—2
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人中：
乡村医生：
村卫生员：
仪器设备情况
表4
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
⑴伽玛刀
⑽γ—照相机
⑵核磁共振成像仪（MRI）
⑾体外循环机
⑶全身CT
⑿腹腔镜（手术用）
⑷头部CT
⒀碎石机
⑸钴-60治疗机
⒁彩色多普勒成像仪
⑹加速器
⒂自动生化分析仪（10万元以上）
⑺500mAX光机
⒃血液透析机
⑻800mAX光机
⒄环氧乙烷消毒设备
⑼1000mA以上X光机
普
通
设
备
上一年度业务工作概况
表5
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人次
平均开放
病床数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
出院者
占用总
床日数
床位周转
次数
出院者平
均住院日
床位使用
率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其他
经常性拨款
专款
门诊收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
审查意见
表6
市（州）
审查
意见
签字：
年月日
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
意见
签字：
年月日
核准校验事项
表7
执业许可证登记号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
名称：
医疗机构类别：
经营性质：
地址：
邮政编码：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
㎡
建筑面积：
㎡
诊疗科目：
床位数：
张
牙椅数：
张
其他项目：
核准药品种类：
潜江市村卫生室现场校验审核表
单位:
详细地址：
法人（负责人）：
审核时间：
年月日时分
项目
内容
标准
方法
审核记录
科室设置
至少设有诊室、治疗室、观察室、妇检室、药房
现场查看
人员
医师
至少有1名乡村医生。
查资料
房屋条件
面积
建筑面积不少于100平方米
查看房产证或租约；看房屋现场
房间条件
每室必须独立
查看房产证或租约；看房屋现场
设备
基本设备
观察床\诊断床\听诊器\体温计\血压计\身高体重计\资料柜\诊疗台\氧气袋\药品柜\有换药盘\污物桶\消毒缸\高压灭菌设备\资料柜\紫外线灯\胎心听筒
现场查看
详见村卫生室基本设备现场审核记录表
其他
有和开展诊疗科目相应其他设备
现场查看
规章制度
各项规章制度落实情况
查资料
人员岗位责任制
查资料
有国家制定或认可医疗护理技术操作规程，并成册可用
查资料
就诊登记、病历及处方管理
查资料
医疗废弃物管理
是否回收毁形
户外广告规范
现场查看
附表：
村卫生室基本设备现场审核记录表
设备名称
型号
现场情况
设备名称
型号
现场情况
诊查床
听诊器
体温计
血压计
身高体重计
治疗台
药品柜
污物桶
观察床
氧气袋
资料柜
换药盘
紫外线灯
高压灭菌设备
至少150种基本药物
注：
现场情况中填写：
有（写明数量）或无
存在问题：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
医疗机构负责人或现场医务人员签字：
结论：
建议：
五、现场审核人（签字）：
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
法人
签字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
法人身份证复印件：
本医疗机构印章：
法人代表人印章：
年月日
升级会员 