骨伤科医院十八项医疗核心制度.docx
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骨伤科医院十八项医疗核心制度
骨伤科医院
十八项医疗核心制度
2019年
目录
一．首诊负责制度…………………………………………………1
二．三级查房制度…………………………………………………3
三．会诊制度………………………………………………………7
四．分级护理制度………………………………………………12
五．值班与交接班制度…………………………………………20
六．疑难病例讨论制度……………………………………………24
七．急危重患者抢救制度………………………………………27
八．术前讨论制度………………………………………………31
九．死亡病例讨论制度……………………………………………34
十.查对制度……………………………………………………36
十一．手术安全核查制度………………………………………44
十二．手术分级管理制度………………………………………48
十三．新技术和新项目准入管理制度……………………………57
十四．危急值报告制度……………………………………………81
十五．病历管理制度……………………………………………89
十六．抗菌药物分级管理制度……………………………………96
十七．临床用血审核制度………………………………………99
十八．信息安全管理制度………………………………………103
一、首诊负责制度
一、定义
首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
二、工作要求
（一）、首诊医师是指患者完成门急诊挂号并到达诊室后第一个接诊患者的医师；患者因生命危急，急需抢救时，首位接诊的医师，不受专业性质及是否挂号等限制，即为首诊医师。
首次接诊患者的科室是首诊科室。
（二）、“谁首诊，谁负责”。
首诊医师、首诊科室对所接诊的患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科、办理入院或转院等工作负责到底，并认真书写病历：
1、首诊医师对接诊患者应认真询问病史，告知患者将进行体格检查、必要的化验和辅助检查及初步诊断和医疗处理意见，并按规范完成医疗文书书写和记录，不得以任何理由推诿患者。
2、首诊医师遇到疑难病例诊断处理困难时，应及时转诊或汇报给上级医生。
如非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应首先评估患者病情状况。
如果患者病情平稳，应建议患者或其法定代理人前往相应公立医疗机构就诊，并书写转诊医疗记录。
如果属于急危重症需抢救的患者，应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。
3、急诊科复合伤或涉及多专科的患者诊治及抢救，除应及时请相关科室会诊外，在未明确收治科室之前，由急诊科负责主导统筹诊治及抢救工作，有关专科必须听从调遣安排，各专科接诊医生都应详细记录诊治过程。
同时，急诊科有权根据患者病情指定收治科室，相关科室不得推诿。
4、对需要转科或转院的患者，书写转科（院）记录，对病情危重的患者转诊或去其他科检查时需要本科医务人员护送。
5、首诊医师在接诊中应视患者病情轻重缓急，先处理急诊患者。
如遇危重患者需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师参加或主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
对经济有困难者应报告医务科或总值班人员处理。
6、首诊医师对患者的信息登记、病史采集、抢救记录、检查报告等医学文书记载一定要及时准确。
7、如遇突发性事件或重大伤亡事故时，首诊医师一边抢救一边安排其他医务人员立即报告医务科或总值班。
发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应该按照有关规定报告公安部门。
8、首诊医师诊疗时应当保护患者隐私并如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
9、如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。
但若患者病情处于急危重症状态，医师需按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。
10、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
（三）、患者在本院全程诊疗过程中，由相应门急诊医师或住院科室医师负责。
患者在接受各种诊疗手段的实施过程中，由相应诊疗手段实施者承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。
二、三级查房制度
一、定义
三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
二、工作要求
（一）医师分级
实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
高级医师为三级医师，三个不同级别的医师可以包括但不限于由副高及以上职称医师担任；责任主治医师为二级医师，由主治及以上职称医师担任；管床医师为一级医师，由住院及以上职称医师担任。
每位住院患者均应有三级医师查房，遵循下级医师服从上级医师，全科所有医师从行政和业务上服从科主任的工作原则。
（二）各级医师查房职责
1、三级医师查房职责：
（1）每周至少查房2次。
应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（2）检查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量。
（3）应在入院72小时内查看新入院患者，并对诊断、治疗、处理提出指导意见。
重点审查并适时调整急、重、疑难患者及新入院患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法等。
（4）结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，
（5）决定患者的转科、转院等问题。
2、二级医师查房职责：
（1）每周至少查房3次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。
（2）对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案和进一步诊疗措施，了解病情变化并进行疗效评定。
特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查。
（3）应在48小时内查看新入院患者并提出处理意见，对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师请示应随叫随到，提出有效且切实可行的处理措施。
（4）听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；疑难危重病例或特殊病例，应及时向上级医师汇报。
听取患者对医护人员的意见。
（5）决定一般手术和必要的检查及治疗
（6）决定患者的会诊、出院等问题。
3、一级医师查房职责：
（1）对所管患者实行24小时负责制，查房每日上、下午至少各1次。
了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者的生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；
（2）主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；
（3）应在入院2小时内查看新入院患者及进行处理。
及时完成书写病历和各种医疗记录。
（4）检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
（5）做好上级医师查房的各项准备工作，并汇报病历。
（三）、对手术患者，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
（四）、上级医师查房时，下级医师要准备好如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。
经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。
上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。
每次查房后下级医师应及时详细的将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
（五）、节假日查房：
节假日各诊疗组每天必须安排一名有资质的医生回科，对所管辖的患者查一次房，重点查危重和新入院三天内患者，需作特殊处理的患者必须向值班医生作床边交班。
值班医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
（六）、查房时医师行为规范：
首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。
上级医师查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立；注意仪表，穿戴整齐，直立站位，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，不得乱倚乱靠，保证查房的严肃性，以保证查房的质量；与患者沟通时语气温和，对患者提出的疑问进行详细、认真的沟通解答。
出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
（七）注意尊重患者及保护患者隐私。
查房时要尊重患者的知情权和隐私权；尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考；不得有侮辱、歧视性语言；要在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严；检查患者身体时应当适当遮掩，避免无关人员窥视，不可在公共场合谈论患者相关信息；患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。
（八）开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
一、定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本院以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
二、工作要求
（一）、会诊类型：
1、按会诊范围分类：
会诊分为院内会诊、全院多科会诊和院外会诊。
2、按紧急程度分类：
会诊分为急会诊和普通会诊。
（二）、会诊指征：
1、诊断不明或治疗效果不佳的。
门诊患者就诊3次仍诊断不明或疗效不佳，应报告上级医师或组织会诊。
2、存在或疑似其他专科疾病的。
3、手术时出现其他专科情况的。
4、急诊患者需要其他专业医师协助诊疗的。
5、本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。
6、协助院内医疗纠纷解决的。
7、科主任或医务科认为需要会诊的其他特殊情况。
（三）、院内会诊的程序与要求
1、流程
（1）院内会诊：
由经治医师提出并填写会诊单，主治医师及以上职称医师审核签发（急会诊不受此限制可电话邀请后补会诊单），应邀科室医师应在规定时限内完成会诊。
（2）全院多科会诊：
是指为解决患者主要诊疗问题需要同时请3个及以上其他专科的会诊，由科主任提出，经医务科同意并组织，确定会诊时间，通知有关人员参加。
2、时限
（1）急会诊：
会诊医师应在接到急会诊申请电话后10分钟内到位，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（2）普通会诊：
会诊医师应在会诊申请发出后24小时内完成会诊并书写会诊记录。
（3）如被邀请科室未按规定前往会诊，申请科室应主动与被邀请科室联系，必要时向医务科或行政总值班报告。
3、会诊医师的资质
（1）院内会诊由各专科主治医师及以上职称医师担任；
（2）院内大会诊及院外常规会诊原则上由专科副主任医师及以上医师担任；
（3）住院医师、进修医师、规培医师、研究生、实习生不得单独从事会诊工作。
4、申请会诊医师职责
（1）申请会诊科室的医师必须严格把握急会诊指征，严禁将常规会诊作为急会诊申请。
（2）申请会诊科室的医师必须提前准备好患者病历等相关资料，做好各项准备工作。
（3）申请会诊科室的经治医师或上级医师应全程陪同会诊。
（4）申请会诊医师应在病历中记录会诊情况，并及时落实会诊意见。
不能落实时，应在病程记录中说明原因。
5、应邀会诊医师职责
（1）会诊实行专科负责制，被邀请科室不得以任何理由拒绝他科的会诊请求。
特殊情况下，科主任、医疗主管部门（或行政总值）、主管医疗副院长、院长有权直接指派有关人员参加会诊，各级各类人员必须积极配合，不得以任何理由和接口推诿。
（2）应邀医师应详细阅读病历，亲自诊查患者，了解患者病情，补充完善必要的检查，规范书写会诊记录，并告知患者或其近亲属、授权委托人专科病情及诊疗方案。
手术会诊的需及时书写相应手术记录。
（3）对疑难、诊断不明确或处理有困难的病例，应及时报告本科室上级医师前来会诊。
6、会诊记录书写要求
（1）会诊申请单应写明患者病情摘要，提出会诊需要解决的问题，并明确申请会诊目的，申请时间及申请医师签名等内容。
（2）会诊医师应详细记录会诊意见，会诊记录包括详细的专科诊疗意见和建议，如专科用药、检查、治疗等，并针对会诊目的有明确意见，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等，字迹应清晰可辨。
（3）会诊单上的所有时间记录均应精确到分钟。
（四）、机构外会诊要求：
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）有关规定执行。
1、邀请院外专家会诊
（1）遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。
由患者所在科室主任提出申请，主管医生填写《院外会诊邀请函》并经科主任签字后，报医务科（非正常工作时间由行政总值班）审批同意后，由医务科（或行政总值班）负责联系被邀请医疗机构。
邀请会诊科室负责接待外院专家，并作好会诊记录。
（2）必要时也可由申请科室主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
（3）病人或家属私自请院外医师会诊，科室可视情况不执行。
（4）院外会诊产生的费用原则上由患者承担，经治科室应向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字。
2、受邀外出会诊
（1）外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真）。
医务科在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，经医务科审批后方可前往会诊。
用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。
节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班同意并登记备案。
特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。
（2）接到通知后，应邀医师应当在规定或商定时间内完成会诊。
在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照相关规定处理，我院给予协助。
（3）医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。
私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。
（4）会诊费用：
会诊中涉及的会诊费用及医师劳务费用按照相关规定执行。
医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。
四、护理分级管理制度
一、定义
分级护理是指医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力对患者进行分级别护理的制度。
分级护理分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
二、工作要求
（一）、特级护理
1、适用对象：
符合以下情况之一，可确定为特级护理：
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要点
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（3）根据医嘱，准确测量出入量。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）保持患者的舒适和功能体位。
（6）实施床旁交接班。
（二）、一级护理
1、适应对象：
符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。
（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
（4）自理能力重度依赖的患者。
2、护理要点
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（5）提供护理相关的健康指导。
（三）、二级护理
1、适用对象：
符合以下情况之一，可确定为二级护理：
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
（2）病情稳定，仍需要卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
2、护理要点
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
（5）提供护理相关的健康指导。
（四）、三级护理
1、适用对象：
病情稳定或趋于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
2、护理要点
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（2）根据患者病情，测量生命体征。
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（4）提供护理相关的健康指导。
附：
护理分级--中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013
1.0范围
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标准适用于各级综合医院。
其他类别医疗机构可参照执行。
2.0下列术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
2.1护理分级nursingclassification
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2.2自理能力abilityofself-care
在生活中个体照料自己的行为能力。
2.3日常生活活动activitiesofdailyliving；ADL
人们为了维持及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
2.4指数Barthelindex；BI
对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。
3.0护理分级
3.1护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。
3.2分级方法
3.2.1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。
3.2.3依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
3.3分级依据
3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：
a）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
b）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
c）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：
病情趋向稳定的重症患者；b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d）自理能力重度依赖的患者。
3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：
a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b）病情稳定，仍需要卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
3.3.4病情稳定或趋于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
4.0自理能力分级
4.1分级依据
采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据
Barthel指数总分，确定自理能力等级。
4.2分级
对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。
根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）
表-1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≦40分
全部需要他人照护
中度依赖
总分41～60分
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61～99分
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
5.0实施要求
5.1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。
5.2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。
附录A（规范性附录）：
Barthel指数评定量表
A.1Barthel指数评定量表
Barthel指数评定量表见表A-1。
表A-1Barthel（BI）指数评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
－
2
洗澡
5
0
－
－
3
修饰
5
0
－
－
4
穿衣
10
5
0
－
5
控制大便
10
5
0
－
6
控制小便
10
5
0
－
7
如厕
10
5
0
－
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下移动
5
5
0
－
Barthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
A.2Barthel指数评定细则
A.2.1进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：
可独立进食。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
A.2.2洗澡
5分：
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：
在洗澡过程中需他人帮助。
A.2.3修饰
包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：
可自己独立完成。
0分：
需他人帮助。
A.2.4穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.5控制大便
10分：
可控制大便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控。
A.2.6控制小便
10分：
可控制小便。
5分：
偶尔失控，或需他人提示。
0分：
完全失控，或留置导尿管。
A.2.7如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.8床椅转移
15分：
可独立完成。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
A.2.9平地行走
15分：
可独立在平地上行走45m。
10分：
需部分帮助。
5分：
需极大帮助。
0分：
完全依赖他人。
A.2.10上下楼梯
10分：
可独立完成。
5分：
需部分帮助。
0分：
需极大帮助或完全依赖他人。
五、值班和交接班制度
一、定义
值班和交接班制度是指科室及医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
二、临床、医技值班制度
（一）、临床、医技科室值班人员必须具备在我院独立执业资格且胜任本职工作的能力。
未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师、非本机构执业医务人员不得独立承担值班任务。
我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可
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