A1食品经营许可证新办申请书.docx
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A1食品经营许可证新办申请书
ＮＯ:
《食品经营许可证》申请书
经营者名称（盖章或签字）:
南岸区袁永记火锅馆
申请日期:
2017年7月11日
敬告
１、申请人应当了解相关得法律、法规,并确知其享有得权利与应承担得义务。
２、申请人应当如实向许可机关提交有关材料与反映真实情况,并对申请材料得真实性、有效性、合法性负责。
3、提交得申请材料应当就是原件,如需提交复印件得,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交得申请材料、证件复印件应当使用A４纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。
６、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书得内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注得名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码得填写营业执照号码;无营业执照得机关、企、事业单位、社会团体以及其她组织机构，填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括:
①企业法人得法定代表人;②个人独资企业得投资人;③分支机构得负责人;④合伙企业得执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社得法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态、经营类别、规模大小与经营项目，并在□中打√。
其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种,经营项目可多选。
6.本申请书内所称食品安全管理人员就是指企业内部专职或兼职得食品安全负责人。
7.人员证件类型与证件号一般指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》申请书;
2.营业执照或者其她主体资格证明文件复印件；
3.反映经营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设施设备布局得图纸及文字说明；
4.食品安全管理制度；
5.法定代表人（负责人）、食品安全管理人员得培训合格证明;
6.接触直接入口食品从业人员得健康证明;
7.经营场所与营业执照或其她登记证书上得地址不一致得,还应当提交食品经营场所合法使用证明（包括房产证明复印件）。
8.利用自动售货设备从事食品销售得,申请人还应当提交自动售货设备得产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证得公示方法等材料;
9.申请销售散装熟食与散装酒得,还应当提交与挂钩生产单位或供应商签订得合作协议，以及生产单位或供应商得食品生产经营许可证明复印件;
10.在餐饮服务中提供自酿酒得经营者,应提供具有资质得食品安全第三方机构出具得对成品安全性得检验合格报告;
11.在经营场所外设置（包括自有与租赁）仓库得，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件,以及仓库合法使用证明（租赁协议）;采取委托形式贮存食品得，还应当提交与受托单位签订得含有食品贮存要求得委托协议。
12.申请人委托她人办理食品经营许可申请得,代理人应当提交授权委托书以及代理人得身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称
南岸区袁永记火锅馆
社会信用代码
（身份证号码）
92500108MＡ５UＮXKX6T
住所
重庆市南岸区水云路15号3幢附7４号
经营场所
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
仓库地址
重庆市南岸区水云路1５号3幢附74号
主体业态
经营类别
规模大小
1、□食品销售经营者:
□食品贸易商 □商场超市□便利店 □食杂店 □药店
□网络食品销售商□食品自动售货销售商
□中央厨房经营者
2、□餐饮服务经营者:
□餐馆经营者:
□特大型□大型□中型□小型□微型
□中央厨房经营者
□集体用餐配送经营者
３、□单位食堂:
按单位性质:
□学校食堂□托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂
□企事业单位食堂 □工地食堂□其她单位食堂
按规模大小:
□特大型□大型□中型□小型□微型
备注:
就是否含网络经营：
□就是,□否；
如开展网络经营，就是否同时具有实体门店:
□就是,□否。
经营项目
１、□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2、□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品 □不含直接入口食品
3、□特殊食品销售
□不含保健食品 □不含特殊医学用途配方食品 □不含婴幼儿配方乳粉
□不含婴幼儿配方食品
４、□其她类食品销售
5、□热食类食品制售
6、□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7、□生食类食品制售（特指生食海产品）
8、□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9、□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品 □不含自制配制酒制售
□不含自酿酒制售
10、□食品半成品加工（限中央厨房经营项目,按制售类项目半成品填写）:
11、□保健食品
12、□其她类食品制售
经济性质
□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它
职工人数（人）
应体检人数（人）
邮政编码
E-ｍail
委托代理人
联系电话
保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人签字（盖章）:
委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
备注：
应体检人数指接触直接入口食品工作得人员数。
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
袁永操
性 别
男
民 族
汉
职 务
户籍登记住址
重庆市城口县北屏乡苍坪村3组９号
证件类型
身份证
证件号
5112２819７90601061X
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字:
年 月日
备注:
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证得情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》得规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
袁永操
男
汉
身份证
5112281９790６01０61Ｘ
备 注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明）,并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内，本人担任直接负责得主管人员与食品安全管理人员所在得食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证得情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）:
年 月 日
接触直接入口食品从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
证件
类型
证件号
工种
健康证明编号
健康证明
发放单位
袁永操
男
汉
身份证
51１2２8１９7９0６01０61X
钟建
男
汉
身份证
食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注
单灶炒炉
１
厨房
矮汤炉
2
厨房
保鲜冰箱
1
厨房
急冻冰箱
1
厨房
雪藏冰箱
１
厨房
洗手盆
1
厨房
洗碗池
3
厨房
工作台
3
厨房
电热水器
1
厨房
燃气热水器
1
厨房
灭蚊灯
２
大厅
酒水冰柜
2
大厅
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应得法律责任,并承担由此产生得一切后果。
申请人（签名）:
法定代表人（负责人或业主）（签名）:
年 月 日
注：
食品安全设施设备指相应得更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾与废弃物得设备或者设施。
Ｂ、1《食品经营许可证》申请审核审批意见表（适合新办、延续、换证）
《食品经营许可证》申请审核审批意见表
（本表适合食品经营许可证得新办、延续、换证）
经营者名称
南岸区袁永记火锅馆
法定代表人（负责人）
袁永操
社会信用代码
（身份证号码）
92500108ＭＡ5UNXKＸ６T
住 所
重庆市南岸区水云路１5号3幢附74号
经营场所
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
仓库地址
重庆市南岸区水云路１５号３幢附7４号
主体业态
餐饮服务经营者
经营类别
餐饮服务
规模大小
120平米
经营项目
火锅
就是否举行
听 证
□就是 □否
听证举行
日 期
听证结论
就是否现场
核 查
□就是 □否
现场核查
日 期
受理意见
资料齐全,请审阅
受理人员签字：
年 月 日
现场核查
意见
现场核查结论：
现场核查人员签字:
年月 日
审核意见
审核人员签字:
年 月 日
审批意见
审批人员签字:
年 月 日
日常监督
管理机构
天文街道食品药品监督管理所
日常监督
管理人员
备 注
本次许可申请审核审批类型:
□新办□延续□换证
食品经营许可听证记录
听证开始时间
听证结束时间
听证地点
听证主持人
记录人
参加人
听证结果摘要
听证结论
《食品经营许可证》领取登记表
本次核发得
许可证属于
□新办□变更 □延续□补发□换证
发证人员签字
发证日期
年月 日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份，副本1份。
许可证号:
。
领取人签字（盖章）:
年 月 日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
升级会员 