人身损害医疗费的审核与评定准则修改稿.docx

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人身损害医疗费的审核与评定准则修改稿

附件三人身损害医疗费的审核与评定准则（2013-2）

1总则

本准则规定了法医临床学人身损害医疗费审核与评定的范围、标准及方法。

本准则适用于广东省司法鉴定机构对前期医疗费的审核与后期医疗费的评定。

2目的

本准则的制定为前期医疗费合理性评定和后期医疗费评定提供统一的技术规范与评定依据。

3定义

3.1人身损害包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗事故、灾害事故、意外事故及其它意外损害。

3.2人身损害医疗费是指自然人身体受到伤害后，对伤害后果进行医学诊疗及功能恢复所需的费用。

3.3人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。

3.4医学诊疗及功能恢复所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、医药费、住院费、后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费及其它相关诊疗费用等。

3.5挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。

3.6急救费包括伤情危急、急需救治的现场救护人工和物品费、药品费、救

护车费、出诊急救费等。

3.7检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查和化验等费用，如X线、CT、MR、B超等影像学检查，血、尿、便化验，病理学检验等费用。

3.8诊疗费包括诊断、会诊、注射、输液、换药、手术、麻醉、输血、输氧、理疗、镶牙等费用及相关医疗用品、耗材、药物等费用。

3.9医药费包括西药、中药、中成药、中草药等费用。

3.10住院费包括床位费、医疗护理费、病房温度调节费、气垫床位辅助费等。

3.11后续治疗费包括治疗终结后门诊定期复查和医疗处置费用、二次住院复查和手术费用等，如对前期治疗辅助措施的观察和撤除，择期组织器官维护、修补或置换，医疗依赖者病因治疗、支持对症处理及并发症防治等费用。

3.12整容费包括因容貌毁损需要矫正、祛疤及其它修复容貌的费用。

3.13康复费是指治疗终结后存在残疾或功能障碍者，采用医疗康复措施提高受损器官功能以适应环境所需的费用。

医疗康复措施包括药物疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导、传统康复疗法等各种康复治疗。

3.14残疾辅助器具费是指治疗终结后存在残缺者，采用安装和配置假肢、矫形器、残疾辅助用具等功能补偿措施，以帮助和改善日常生活所需的费用。

3.15其它相关诊疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗及功能恢复有关的费用。

3.16人身损害医疗费分为前期医疗费和后期医疗费。

前期医疗费指治疗终结前已经发生的治疗费。

后期医疗费指治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费。

必然发生的治疗费包括后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费。

4审核与评定

4.1医疗费合理性评定是对前期医疗费的必要性和合理性及费用凭证的合格性予以评审核定。

合理性审核内容包括就诊医院、诊疗措施和疗程。

合格性审核内容包括诊断证明、病历记载、收费凭证。

4.1.1就诊医院按损伤地或伤员常住地就近诊疗为原则。

因伤情需要，经就诊医院同意，可转院治疗，转治医院也按就近原则。

抢救和应急医疗处理不受以上原则限制。

4.1.2诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。

即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病，诊疗项目依照损伤临床各阶段需要，诊疗原则、方法和内容符合中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》有关规定，诊疗各项检查、用药、病房和病床等标准符合当地基本医疗保险诊疗项目和用药范围有关规定。

对非伤者原因发生的过度检查、大处方等诊疗费用，可给予说明，原则上不予否定。

4.1.3治疗伤害诱发或加重的自身疾病，按照控制、减轻原疾病症状为原则，并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。

4.1.4损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。

具体时限原则上不超过GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》规定的上限。

4.1.5费用凭证合格依据，按照就诊医院诊断证明、病历记载、收费凭证（收费清单及发票）三者客观有效、互为关联为原则。

4.2后期医疗费评定是对治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费所需数额的评估认定。

4.2.1治疗终结前已经发生的治疗费和治疗未终结将继续发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即只要合理和合格的医疗费，需要多少评定多少。

治疗终结后必然发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则，即按损害后果和类别所确定的固定标准评定。

4.2.2治疗未终结将继续发生的治疗费评定方法，可根据GA/T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定该伤治疗终结时间，扣除已治疗时间，计算出需继续医疗时间，参照已发生的医疗费按比例估算继续治疗的费用。

4.2.3治疗终结后必然发生的治疗项目和措施的确定。

4.2.3.1治疗终结后必然发生的治疗项目和措施，是指临床转归必然发生的、客观规律合理发生的治疗项目和措施，不含理论上可能发生的治疗项目和措施，包括①前期治疗辅助措施观察和撤除，择期组织器官维护、修补或置换，医疗依赖者病因治疗、支持对症处理及并发症防治，即治疗终结后必要的后续治疗措施②整容措施；③康复措施；④配备残疾辅助器具等。

4.2.3.2已经确认伤残并评定级别的损伤，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。

除根据需要给予治疗终结后后续治疗项目和措施所需费用外，不需其他后续治疗项目和措施的费用。

如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用。

若伴有伤残以外其他部位损伤需要继续治疗，则只确定这部分的继续治疗费用。

4.2.4治疗终结后必然发生的治疗费数额估算准则，按照确定的治疗项目和措施，参照地市级三甲医院医疗用药标准计算需要的医药费。

同一地区、同类损伤、同等程度损伤，医疗费应该相同或相近。

老弱病残孕妇的医疗费用应比年轻健康者偏高。

伤重的治疗费用比伤轻的多。

4.2.5损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院规定的“定型化”赔偿的原则。

4.2.6治疗终结后必然发生的治疗项目和措施的费用评定，参照《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》（附表）定型化标准进行评估，标准未列出的，可比照相近医疗项目和措施进行评估。

5附录

5.1本准则由广东省司法鉴定协会制定并解释。

5.2本准则自2014年月日起施行，原《人身损害医疗费的审核与评定准则（试行）》同时废止。

附表：

必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准

附表：

必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准

项目

措施

费用（元）

后

续

治

疗

医

疗

辅

助

措

施

观

察

和

撤

除

颌骨骨折内固定钢板取出

5000－6000

面颅骨骨折内固定钢板取出

8000－10000

脊柱椎体骨折内固定椎弓根钉取出

8000－10000

锁骨骨折内固定钢板取出

6000－8000

肩锁关节脱位内固定钢板取出

6000－8000

肩胛骨内固定钢板取出

6000－8000

肋骨骨折内固定物取出

4000－5000

胸骨骨折内固定物取出

4000－5000

肢体长骨骨折内固定钢板取出

8000－10000

肢体长骨骨折交锁髓内钉取出

10000－12000

髌骨、鹰嘴骨折张力带取出

6000－7000

髌骨、鹰嘴骨折克氏针+钢丝内固定物取出

4000－5000

髋臼骨折内固定钢板取出

8000－10000

骨盆骨折内固定钢板取出

8000－10000

膝关节内外侧副韧带、前后交叉韧带撕（断）裂内固定物取出

4000－5000

四肢骨折克氏针或螺钉取出

2000－3000

手、足骨骨折内固定钢板取出

4000－5000

可调外固定支架取出

3000－5000

组

织

器

官

维

护

修

补

或

置

换

单侧颅骨修补

20000－30000

双侧颅骨修补

30000－50000

脑积水分流术

20000－25000

义齿安装

1000－1500/颗

义眼台成形术

6000－8000/眼

义眼安装

800－1000/眼

每10年更换义眼一次

义耳安装

1500－2000

全髋人工关节置换

40000－50000

每15年更换人工关节一次

半髋人工关节置换

20000－25000

每15年更换人工关节一次

肌腱或韧带粘连松解术

5000－6000

尿道扩张

2000－3000

尿路再造

30000－40000

肠造瘘

3000－5000

四肢大关节条、片状瘢痕影响活动功能，行瘢痕整复术

300－400/cm或cm2

10000－15000/处（面积1%左右）

医

疗

依

赖

癫痫，予以控制、对症等治疗

4000－5000/年

瘫痪，伤残三级以上存在大小便失禁等合并症，予以支持、对症等治疗

10000－12000/年

植物状态，予以支持、对症等治疗

生存期18000-20000/年

颅脑损伤致精神行为障碍，需药物控制

7000－8000/年

整

容

面部条、片状瘢痕（浅表瘢痕除外）行瘢痕整复术

800－1000/cm或cm2

面部浅表瘢痕抑疤药物治疗

200－2500

面部色素沉着药物治疗

500－3000

面部瘢痕致眼睑畸形、张口受限、口角歪斜，行瘢痕整复术

15000－20000

内眦瘢痕形成致睁眼活动受限，行瘢痕整复术

10000－15000

颈部条、片状瘢痕（浅表瘢痕除外）影响外观，行瘢痕切除术

400－500/cm或cm2

10000－15000/处（面积1%左右）

康

复

颅脑损伤致视力、听力、嗅觉、味觉感觉下降，给予作业疗法

800－1000元

颅脑损伤遗留语言交流障碍，给予语言训练和矫治；遗留吞咽障碍，给予口面部及舌运动训练

1500－2000元

颅脑、脊髓、周围神经损伤遗留肢体瘫痪，给予活动训练、理疗、针灸、推拿按摩、外用药物疗法

3000－4000元

周围神经损伤遗留四肢肢体部分瘫痪，给予活动训练、理疗、针灸、外用药物疗法

2000－3000元

颅脑、脊髓损伤遗留部分颅脑、神经损伤后遗症（肢体瘫痪除外），给予作业疗法

800－1000元

面部神经致面瘫，给予针灸、外用药物疗法

1500－2000元

脊柱损伤遗留活动受限，给予作业疗法、理疗、外用药物疗法

1500－2000元

四肢长骨骨折致肢体活动受限，给予作业疗法、理疗、外用药物疗法、活动训练

2000－3000元

关节损伤、关节置换术后遗留关节活动受限，给予作业疗法、外用药物疗法

1500－2000元

四肢肢体缺失义肢安装后、断肢再植术后，给予活动训练、作业疗法、外用药物疗法

2000－3000元

胸、腹部损伤给予外用药物疗法

1000－1500元

残

疾

辅

助

器

具

肩离断假肢

34000－36000

上臂假肢

26000－30000

前臂假肢

16000－20000

腕离断假肢

8000－12000

掌骨截肢假手

3000－5000

假手指

300－600/指

髋离断假肢

28000－30000

大腿假肢

22000－26000

膝离断假肢

18000－22000

小腿假肢

16000－20000

踝离断假肢

6000－10000

半足假肢

5000－8000

头颈胸矫形器

800－1000

颈部矫形器

600－800

胸腰椎矫形器

800－1000

胸部矫形器

1000－1400

脊柱矫形器

1000－1400

上肢矫形器

800－1200

下肢矫形器

1000－1400

踝足矫形器

300－500

矫形鞋

1000/2双（一单一棉）

颈托

200

轮椅

600－1000

手摇三轮车

1000－1200

腋拐

100－200

助行架

300－500

助听器

2000－3000

护理床

1500－2000，生存期每10年更换1次

防褥疮床垫

2500－3000，生存期每3年更换1次

说明：

1.本表中医疗辅助措施观察和撤除、组织器官维护、修补或置换价格参照地市级三甲医院费用情况制定。

相同部位多处内固定取出可适当增加费用，原则上不超30%。

不同部位多处内固定取出，如判断不能一次手术取出，可叠加计算。

2.康复治疗原则上应根据临床需要，确定治疗周期，一般为2—3次。

3.牙齿脱落治疗期间未安装义齿的，评残后可给予1次义齿安装费用。

不作为评残依据或超过所评残级规定数目的脱落牙齿，义齿安装按每10年更换1次，计至70周岁，尾数按10年计。

70周岁以上只给予1次义齿安装费用。

义齿安装费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗。

牙齿脱落3颗以上的，应考虑固定牙费用。

4.残疾辅助器具费按普通适用型价格，含安装和维修费，不含可能发生的交通、住宿、残肢手术修整、残肢包扎、指导训练等费用。

5.假肢更换次数从定残之月起分年龄段计，1-12岁每三年更换一次，13-17岁每五年更换一次，18－49岁每七年更换一次，50－69岁每九年更换一次，70岁（含70岁）以上安装一次。

跨年龄段部分按上一年龄段计算；国家法律法规特别规定的除外。

6.生存期计至75周岁，更换年限最长不超过20年。