开设路口许可申请表完整.docx
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开设路口许可申请表完整
深圳市开设路口许可申请表
申请人基本情况
申请人
法定代表人
证件名称
证件号码
地址
邮政编码
联系方式
固定
电子邮箱
代理人
身份
身份证号码
联系方式
固定
电子邮箱
施工单基本位情况
单位名称
单位地址
邮政编码
法定代表人
固定
施工负责人
固定
建设用地规划许可证号
建设工程规划许可证号
申
请
内
容
项目名称
路口数量
路口一
所在道
路名称
所在道
路等级
路口宽度
m
路口类型
□临时 □长期
路口性质
□机动车出入 □行人出入 □消防应急
申请期限
年（从年月日起至年月日止）
中心线与路缘石线交点坐标
X-
Y-
与最近交叉口的间距
m
路口转弯半径
m
路口二
所在道
路名称
所在道
路等级
路口宽度
m
路口类型
□临时 □长期
路口性质
□机动车出入 □行人出入 □消防应急
申请期限
年（从年月日起至年月日止）
中心线与路缘石线交点坐标
X-
Y-
与最近交叉口的间距
m
路口转弯半径
m
申请
占用
（挖掘）
面积
沥青路面
长m宽m面积m2
水泥路面
长m宽m面积m2
人行道
长m宽m面积m2
绿化空地
长m宽m面积m2
开设理由说明
申请开设位置平面简图
申请材料清单
申请日期
申请人签名或盖章
受理编号：
受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：
首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。
一、基本情况：
申请单位
详细地址
排水项目名称
法定代表人
联系
组织机构代码证号
营业执照注册号
开户银行
账号
联系人
联系
身份证号
用水量（m3/日）
排水量（m3/日）
总用水量
其中
自来水量
其中
自备水量
总排水量
其中
生产（含餐饮）污水量
其中
生活污水量
污水处理方式
（□中打“√”）
□自行处理
污水处理
工艺
□委托处理
住宅类（包括商住、商办等）
基地
面积（m2）
总建筑面积
（m2）
住宅面积（m2）
商场面积（m2）
办公楼面积（m2）
餐饮面积（m2）
产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）
主要产品或服务：
主要原料：
主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：
污水处理工艺流程（框图，可附图）：
外排口序号
管道种类
（污水、雨水、合流）
管径
（mm）
排水量
（m3/日）
排水去向
（路名、河道名）
有无专用检测井（或在线监测装置）
1
2
3
4
5
6
7
8
排水管网平面图（可附图）：
二、排水户排水水质情况：
排水项目名称
排水项目地址
排水类别
序号
项目名称/
标准值
排水口1
排水口2
排水口3
排水口4
排水口5
注:
检测值（除第1—2项外，单位均为mg/L）,括号内数值适用于有城市污水处理厂的城市下水道系统。
1
水温（℃）/≤35
2
PH值/6-9
3
悬浮物/≤150（400）
4
生化需氧量（5d、20℃）/≤100（300）
5
化学需氧量（重酸钾法）/≤150（500）
6
氨氮/≤25（35）
7
磷酸盐（以P计）/≤1（8）
8
9
10
11
12
13
14
15
超标项目序号
检测日期
监测机构
经办人:
年月日（盖章）
备注
根据有关法律规定，申请单位应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写和反映真实情况。
以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
三、审批情况：
审查部门意见：
经办人：
年月日（盖章）
批准部门意见：
负责人：
年月日（盖章）
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：
___________________（公章）_
联系人：
__
联系：
申请日期：
年月日
一、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
电子邮箱
成立时间
统一社会信用代码
固定资产（万元）
注册资金（万元）
法定代表人
（负责人）
联系人
固定
电子邮箱
法定代表人
（负责人）签名
二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药
农药（限制使用农药除外）
三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
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