温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准一.docx
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温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准一
附件2
温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准
（一）
考评内容
分值
操作方法
评分标准
得分
备注
自律管理90
组织机构
10
建立医保领导小组，并有一名院领导分管医保。
2
查阅文字记录和档案，听取介绍，人员访谈，结合劳动保障部门和医保经办机构掌握情况。
建立医保领导小组得1分；明确院领导分管医保得0.5分，并切实履行职责的得0.5分。
组织有创新可最多加2分；
设立独立的医保办公室。
4
设立一级行政科室的得4分；设立二级科室的得2分，有设立科室但未独立的得1分，无设立科室的不得分。
配备医保管理人员并职责明确。
3
三级综合医疗机构专职人员达3人（含）以上的、二级综合医疗机构与二级及二级以上专科医疗机构专职人员达1人（含）以上的、其他医疗机构专（兼）职人员达1人（含）以上的得1分；专职人员超过上述人员配置数加1分；职责明确得1分。
有中级以上医护职称的专职管理人员。
1
查阅文字记录、职称证书。
有配置的得1分。
培训宣传40
上岗医师须取得医保服务资格。
20
查阅文字记录和档案（含照片）。
发现未取得医保服务资格的医师为参保人员开具医保处方或提供医保医疗服务，核实1例扣5分，扣分不封顶。
不定期举办有时间、有地点、有医保服务资格的1名人员范围的医保政策培训会。
2
每年不少于2次，缺1次扣1分。
印发医保宣传资料。
2
查阅宣传资料。
无印发的扣2分。
充分利用医院局域网宣传医保政策。
1
浏览局域网。
上网宣传每年更换不少于2篇次，少1次扣0.5分。
医保宣传栏上墙。
2
现场检查、查阅档案。
每年更换不少于4次，少1次扣0.5分。
医护人员较熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策。
6
随意抽查不同科室工作人员，组织笔试。
人均成绩在95分以上得6分，90分以上得5分，85分以上得4分，80分以上得3分，75分以上得2分，60分以上得1分。
公布医保就医流程。
2
现场检查。
无上墙的扣2分。
悬挂医疗保险定点标识牌。
2
无悬挂上墙扣2分，悬挂位置不显著扣1分，挂假牌扣4分（扣完2分，再扣2分）。
设立医疗保险政策咨询台或窗口，公布本单位医保办电话号码及劳动保障部门举报投诉电话。
3
现场检查、提问。
少1项，扣1分；询问医保相关政策，如有1项不能正确回答均扣1分。
最高扣3分。
制度建设20
医保工作纳入年度综合目标考核。
2
查阅文字记录和档案。
缺文件的扣1分，缺年度总结记录的扣1分。
医保办人员深入病区巡查服务制度。
2
每月巡查不少于4次，少1次扣0.5分。
医保管理内部奖惩制度。
2
无制度的扣1分，无奖惩记录的扣1分。
及时做好医保管理工作总结。
2
提出问题，及时分析，改进措施，缺项扣2分。
医保就医管理制度。
2
缺项扣2分。
按规定办理转诊转院手续。
2
不按规定流程的，查实1例扣1分。
最高扣10分。
建立与劳动保障部门工作联系制度，及时报送医保有关材料。
3
查看文字记录，由劳动保障部门提供其平时工作表现及工作记录。
建立与劳动保障部门工作联系制度得1分，及时报送医保有关材料得2分。
配合检查工作，及时提供需查阅的医疗资料。
3
由劳动保障部门提供。
根据其平时工作表现打分。
按时参加医保会议。
2
查阅劳动保障部门会议签到台帐。
根据其会议签到率打分。
信息管理20
重视医疗机构信息管理系统的开发与建设，软硬件与医保经办机构系统相匹配，实时连接。
4
由医保经办、信息机构提供，查看工作记录。
根据信息中心工作记录打分。
新政策出台或调整政策时，应该及时修改程序。
2
保证信息传输通畅、完整、准确，确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失。
2
做到定时下载数据。
2
配备专业人员主管医保计算机系统。
2
听取介绍，人员访谈。
委托外院管理扣1分。
按规定进行日终对帐及传送、导入医保明细数据，及时按规定处理对帐错误。
4
由医保经办机构提供并实地检查。
根据其平时工作表现打分。
医保诊断信息准确、完整、及时。
4
由医保经办机构提供并实地检查。
诊断信息不上传扣4分，上传不准确或不完整扣2分，上传不及时扣2分。
诚信服务150
规范服务60
提供正规医疗费用发票、明细清单。
5
现场检查。
不能提供的，1项扣1分。
最高扣5分。
存在医院原因引起的应刷卡未刷卡或部分费用刷卡。
5
根据医保经办机构日常窗口报销收件记录。
发现1例，扣1分。
两项最高各扣5分。
住院期间转外院医药费，符合医保范围的应予记帐处理。
5*
按实与参保人员结算，不分解处方、不分解住院人次。
6*
根据劳动保障部门和医保经办机构日常监管情况打分。
发现1例分解处方、分解住院人次，扣1分。
扣分不封顶。
门诊医护人员应认真核对人、证、卡，要求三者相符。
10
以暗访形式随意抽查科室。
发现不核对人、证、卡的，1例扣1分人、证、卡不符的，门诊1例扣2分，住院1例扣10分。
最高扣40分。
发现冒名顶替就医应如实记录或复印相关依据，并及时通知医保办、劳动保障部门。
6
由劳动保障部门根据日常监督管理情况打分。
年度内劳动保障部门或医保经办机构发现1例冒名顶替就医，此项不得分。
劳动保障部门和医保经办机构未发现的，医疗机构也未发现的，此项得6分；劳动保障部门和医保经办机构未发现的，医疗机构发现及时通知劳动保障部门或医保经办机构并查实的，门诊1例加1分，住院1例加2分，本项最高加分值为6分。
医保患者入院人、证、卡审核制度，住院病历中应保留参保人社保卡与身份证图像或复印件。
6*
抽阅20份存挡病历与住院病历。
缺审核文字记录的，1例扣1分；缺图像或复印件的，1例扣1分。
最高扣6分。
无开搭车药、无医嘱用药的现象。
6*
违规1例，扣0.5分，扣分不封顶。
无把门诊费用转嫁到住院费用中现象。
5*
查实1例，扣4分，扣分不封顶。
无将医保基金不予支付的单味、复方中药饮片及药材按医保用药出售给医保患者的现象。
6
抽查门诊医保处方、根据医保经办机构计算机审核情况。
违反1例，扣1分，扣分不封顶。
诚信医疗
90
病历记录规范、清晰。
5
现场抽查门诊病历、劳动保障部门或医保经办机构日常监督管理记录。
不记载病历的，1例扣2分；记载病历不真实的，1例扣5分；病历记载不清楚、不完整、或病历记裁与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的，1例扣1分。
最高扣10分。
医疗服务项目价格单位同特价部门规定；药品计价单位为在一个住院过程单个品种累计金额。
严格执行卫生、物价部门制定的收费标准，营利性医疗机构严格执行同等级非营利医疗机构价格政策。
15
抽阅20份存挡病历与住院病历及其清单。
凭空、分解、重复收费，擅自建立或抬高收费标准，查实1项扣3分。
最高扣15分。
因病情需要必须使用基本医疗保险支付范围以外的金额较大（200元以上）的医疗项目时，医师必须履行告知义务，经患者及其家属签字（签字材料与病历一同保存）后方才执行。
10
抽阅20份存挡病历与住院病历。
每查出1例扣2分。
最高扣10分。
医保药品目录备药率：
①三级综合医疗机构西药备药率≥70%，中成药≥50%；
②二级综合医疗机构西药备药率≥60%，中成药≥40%；
③一级及以下医疗机构西药备药率≥55%，中成药≥30%；
④专科医疗机构专科药备药率≥70%；
⑤中医医疗机构中西药、中成药各达50%以上；
⑥政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。
10
现场检查医疗机构药房，采取抽查或普查方式计算医保药品目录备药率。
以上各类医疗机构备药率低于标准1个百分点的扣0.5分。
最高扣10分。
严格做到药品质量合格、安全、有效。
10
现场检查。
发现假冒伪劣或过期药品1例扣10分。
最高扣10分。
严格执行本地医保药品、服务项目管理数据库。
10
药品、服务项目未申报纳入本地医保数据库却已进入医保支付范围的，发现一个品种药品扣2分，扣分不封顶。
按规定执行门诊处方量，每张处方同类药品原则不得超过2种。
5
抽查处方。
不因病施治、超量开药，1例扣0.5分，重复配药，1例扣0.5分。
最高扣分5分。
严格执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点药店购药时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时办理门诊处方外配手续。
5
现场调查。
拒绝给参保人员开外配处方的，1例扣1分；拒绝加盖外配处方章的，1例扣1分。
最高扣10分。
住院参保人员自费药品占用总费用的比例应控制在10%以内；超过10%的需经患者或家属签字同意。
5*
抽阅20份存挡病历。
违规1例扣1分。
最高扣5分。
出院带药量应按规定执行。
5*
违规1例扣1分。
最高扣5分。
无因工伤或交通事故等赔付责任发生的医疗费用作为基本医疗保险支付范围的现象。
10
抽阅20份存挡病历、现场检查、日常审核。
查实1例扣5分。
最高扣10分。
公众信誉30
满意度调查
21
就诊时，是否碰到过因医保病人遭到推诿、拒绝。
1
现场调查，发放调查表。
参保人员对医疗机构门诊服务满意率应大于80%；每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。
医务人员的态度是否耐心、细致。
1
公布的医疗服务项目是否真实、准确。
1
就诊病历记录是否及时、完整、清渐。
1
医疗服务项目是否符合病情需要。
1
检查报告是否及时。
1
对医保相关政策向医务人员咨询时是否能得到耐心的解答。
1
首诊医师是否熟练掌握门诊特殊病、慢性病相关规定。
2
是否根据病情开据处方。
1
是否向参保人员转嫁拒付金额。
1
就诊手续是否简便、快捷。
1
现场调查，发放调查表。
参保人员对医疗机构住院服务满意率应大于80%；每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。
经治医师查看病情和处理是否及时、准确。
1
每日费用清单是否及时交于患者或家属确认。
1*
患者对治疗过程及疗效是否满意。
1
检查、治疗、用药是否与费用清单一致。
1
是否使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言进行沟通。
1
医务人员是否索要、收受红包、物品等。
1
自费药品是否过多。
1
重复使用大型检查设备是否合理。
1*
是否无故拒诊、推诿参保患者。
1
投
诉
情
况
9
举报投诉。
4
根据劳动保障部门日常工作记录。
年度发生有效举报投诉并经查实，违规1例扣2分。
最高扣10分。
投诉处理。
5
对投诉人反映存在的问题未按规定要求及时整改的，查实1例扣5分。
最高扣10分。
基
金
绩
效
30
数据完整、真实（医疗保险门急诊次均费用、住院次均费用、人均住院日、日均住院费、门住比等情况）。
3
查阅文字记录和档案，听取介绍，核对医保、信息机构提供的数据资料。
1项数据不完整、真实，扣1分。
最高扣3分。
住院次均费用增长率与上年度同比。
3*
与上年度同比无增长的得满分，每增长0.1百分点，扣0.5分，扣完为止；与上年度同比每下降0.1个百分点，加0.2分。
每项最高加2分。
门急诊次均费用增长率与上年度同比。
3
人均住院日增长率与上年度同比。
3*
医保费用剔除率与上年度同比。
4
基金利用水平（基金支付额÷医疗总费用）。
2
同级同类定点医疗机构比较按从大到小排名前3位的得分。
其中排名第1位得5分，排名第2位得2.5分，排名第3位得1分。
同级同类定点医疗机构数不到3家的，不同级医疗机构可合并排名。
同类定点医疗机构数不到3家的，得分分别按后二位的分值计分。
医保门诊服务日平均工作量占统筹地区总量的比率。
2
由医保、信息机构提供相关的数据。
同级同类定点医疗机构比较按从大到小排名前3位的得分。
其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分。
门诊人头人次比。
2
住院人头人次比。
2
同级同类定点医疗机构比较按从小到大排名。
其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分。
住院人次占统筹地区总量的比率。
2*
住院次均费用值在当地排名情况。
2*
药品费用占医疗总费用的比例。
2
同级同类定点医疗机构比较按从小到大排名。
其中排名第1位得2分，排名第2位得1分，排名第3位得0.5分。
总得分
备注：
信用等级划分标准①有住院的医疗机构总分300分，其中A级270分以上；B级230-270分；C级180-230分。
②无住院的医疗机构总分250分，其中A级220分以上；B级180-220分；C级150-180分。
温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准
（二）
考评内容
操作方法
评分标准
1、允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；
2、为非定点单位提供医疗保险费用结算的；
3、将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；
4、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；
5、未按规定参加定点医疗机构、零售药店年度审查或不按规定提交年审相关材料的；
6、未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的
7、医疗机构被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；
8、违反基本医疗保险规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改，或经整改仍不符合要求的，或拒不履行劳动保障部门的行政处理决定；
9、发生其他符合取消定点资格的行为。
根据劳动保障部门日常监管情况和实地检查情况。
实行一票否决制。
有左列情形之一，取消定点医疗机构信用等级评定资格，甚至取消定点医疗机构资格
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